范中有，趙崢，于超

（1.河南省南陽(yáng)市宛城區(qū)疾病預(yù)防控制中心門(mén)診，河南 南陽(yáng) 473000；2.南陽(yáng)市中心醫(yī)院中醫(yī)科，河南 南陽(yáng) 473000；3.河南省南陽(yáng)市宛城區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科，河南 南陽(yáng) 473000）

2009年,全球改善腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)將已往的腎性骨病以及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良統(tǒng)一定義為慢性腎臟病—礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)。CKDMBD 不僅包括傳統(tǒng)的骨形態(tài)學(xué)異常，還涵蓋了更廣范圍的礦物質(zhì)異常及其引起的系統(tǒng)性疾病。CKD-MBD在治療終末期腎衰竭（ESRF）中發(fā)病率很高，是誘發(fā)不良心血管事件、導(dǎo)致ESRF患者死亡的重要直接原因[1,2]。已有研究發(fā)現(xiàn)，ESRF患者在接受維持性血液透析（MHD）治療期間發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比正常人群升高8 倍，大約80%的MHD患者伴有血壓波動(dòng)加劇癥狀[3]。近年研究報(bào)道，血壓變異性與MHD 治療預(yù)后密切相關(guān)[3]，但關(guān)于ESRF患者接受MHD 治療期間血壓變異性與CKD-MBD 發(fā)病是否有關(guān)，目前尚缺乏足夠的循證依據(jù)。隨著MHD 治療技術(shù)的進(jìn)步，ESRF患者的生存期明顯延長(zhǎng)，CKD-MBD 成為影響患者生存質(zhì)量的重要因素之一。為進(jìn)一步明確MHD 治療過(guò)程中導(dǎo)致患者發(fā)生CKD-MBD的相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究分析了ESRF患者血壓變異性與CKDMBD 發(fā)病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2 月-2021年2 月在我院治療的ESRF患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18 歲；⑵規(guī)律透析時(shí)間≥3 個(gè)月，每周透析2～3次；⑶臨床資料完整；⑷患者自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并急性感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；⑵合并精神障礙性疾病；⑶有酗酒史、藥物濫用史。共納入患者84例，男49例，女35例；年齡22～77 歲，平均56.36±5.24 歲；體質(zhì)量指數(shù)17.53～29.90kg/m2，平均20.34±3.93kg/m2；透析齡4～288 個(gè)月，平均79.24±16.26 個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組（1）CKD-MBD 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)KDIGO 標(biāo)準(zhǔn)[4]，出現(xiàn)下列任意1 種或以上臨床表現(xiàn)可診斷CKD-MBD：①鈣（Ca）、磷（P）、全段甲狀旁腺素（iPTH）及維生素D 代謝異常；②骨轉(zhuǎn)換、骨礦化、骨強(qiáng)度、骨體積或線性生長(zhǎng)異常；③血管或其他軟組織鈣化。本研究以骨代謝指標(biāo)異常升高（Ca＞2.65mmol/L、P＞1.70mmol/L、PTH＞300pg/ml）提示存在CKD-MBD。

⑵血壓變異性的定義及分組：本研究以MHD治療前與治療后收縮壓波動(dòng)性（SBPV）作為衡量ESRF患者M(jìn)HD 治療期間血壓變異性的指標(biāo)。SBPV≥10mmHg 提示血壓變異性升高。以10mm Hg 為臨界值,將患者分為SBPV 正常組與SBPV 升高組。

1.2.2 獲取觀察指標(biāo) 查閱患者臨床資料，記錄下列指標(biāo)：⑴透析治療參數(shù)：包括透析前后血壓、尿素清除指數(shù)、超濾量指標(biāo)。⑵實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：Ca、P、iPTH、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。上述各項(xiàng)指標(biāo)均取自研究期間患者檢查結(jié)果的平均值。⑶藥物使用情況：記錄患者是否使用鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素II受體阻滯劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑、維生素D 以及磷結(jié)合劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)；定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)；采用Logistic 回歸分析血壓變異的影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SBPV 升高組與SBPV 正常組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 SBPV 升高組透析齡大于SBPV 正常組，P、iPTH水平高于SBPV 正常組，BMI、尿素清除指數(shù)、超濾量以及ALB水平低于SBPV 正常組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 SBPV 升高組與SBPV 正常組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

2.2 骨代謝指標(biāo)水平不同的ESRF患者SBPV 值比較 比較不同Ca、P、iPTH水平患者SBPV 值，結(jié)果顯示，P、PTH水平升高患者SBPV 高于P、PTH正常患者（P＜0.05），不同Ca水平患者SBPV 無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 骨代謝指標(biāo)水平不同的ESRF患者SBPV 值比較

2.3 骨代謝指標(biāo)與SBPV的相關(guān)性 相關(guān)分析顯示，P、iPTH與SBPV 呈正相關(guān)（r=0.0.523、0.478，均P＜0.001）；Ca與SBPV 不存在相關(guān)（r=0.092,P＞0.05）,見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 ESRF患者M(jìn)HD 治療期間P水平與血壓變異的相關(guān)分析

圖2 ESRF患者M(jìn)HD 治療期間iPTH水平與血壓變異的相關(guān)分析

2.4 ESRF患者M(jìn)HD 治療期間SBPV水平的影響因素多因素分析顯示，透析齡、P、iPTH水平是影響SBPV的主要危險(xiǎn)因素，尿素清除指數(shù)與ALB水平是影響SBPV的正性因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 ESRF患者M(jìn)HD 治療期間SBPV水平的影響因素

3 討論

CKD-MBD 是目前慢性腎臟病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。已有研究指出，MHD患者治療期間血壓變異性與靶器官損傷密切相關(guān),是影響患者治療預(yù)后的重要因素[5,6]。多項(xiàng)研究表明，MHD 治療期間血壓變異性受循環(huán)系統(tǒng)中水分以及活性介質(zhì)的清除效率、電解質(zhì)及酸堿平衡、血管及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能等多種因素的影響[7,8]，但目前還較少研究探討MHD治療期間血壓變異性與CKD-MBD的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，透析齡是血壓變異性的負(fù)性影響因素，與已往研究結(jié)論一致[9]。隨著透析齡的增加，患者血壓波動(dòng)更加嚴(yán)重，分析其原因可能與透析治療導(dǎo)致機(jī)體微炎癥狀態(tài)、β 微球蛋白沉積等，從而誘發(fā)或加重動(dòng)脈硬化及高血壓有關(guān)[10]。本研究結(jié)果還顯示，尿素清除指數(shù)是影響SBPV的正性因素，尿素清除指數(shù)越高，血壓波動(dòng)越低，表明透析充分有助于改善患者機(jī)體代謝功能，減少相關(guān)并發(fā)癥，從而防止血壓波動(dòng)過(guò)高，這與李佳慧等[11]研究結(jié)論一致。ALB 是個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況的主要臨床指標(biāo)之一。已有研究表明，由于大部分ESRF患者處于長(zhǎng)期的微炎癥狀態(tài)，其體內(nèi)瘦素、脂聯(lián)素等濃度異常，是造成營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因[12]。本研究結(jié)果顯示，SBPV 升高組ALB水平低于SBPV 正常組，表明血壓變異性較大的ESRF患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，這與臨床上關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征的概念具有一致性[13]。本研究中多因素分析結(jié)果顯示，ALB水平是血壓變異性的正性影響因素，這表明，對(duì)ESRF患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，可能有助于減輕血壓過(guò)度波動(dòng)，從而提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示，SBPV 升高組P、iPTH水平高于SBPV 正常組，logistic 分析顯示，在排除性別、年齡、治療參數(shù)、應(yīng)用藥物等各項(xiàng)相關(guān)因素后，P、iPTH 仍是血壓變異性的獨(dú)立影響因素，已有研究認(rèn)為，P、iPTH 可能通過(guò)影響血管結(jié)構(gòu)及功能而影響血壓波動(dòng)狀況[14]，但其具體機(jī)制還有待更多研究進(jìn)一步探討。相關(guān)分析顯示，P、iPTH與SBPV 呈正相關(guān)；而Ca與SBPV 不存在相關(guān)。關(guān)于高Ca 是否參與了血管鈣化病理過(guò)程從而引起血壓波動(dòng)增加，目前尚不清楚。KDIGO 指南認(rèn)為，CKD-MBD患者服用維生素D、磷結(jié)合劑能夠改善其P、iPTH異常升高狀態(tài)，從而緩解CKD-MBD 癥狀[15]。臨床中MHD 治療期間患者的iPTH水平建議不超過(guò)正常上限的2～9 倍，而當(dāng)iPTH>600 pg/mL 時(shí)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2 倍。因此，ESRF患者治療期間應(yīng)加強(qiáng)P、PTH 等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，從而將上述指標(biāo)控制在理想范圍內(nèi)。

綜上所述，ESRF患者M(jìn)HD 治療期間血壓變異性與CKD-MBD 密切相關(guān)，同時(shí)受患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、透析齡、透析充分性等多種因素影響。因本研究屬回顧性分析，且觀察樣本較小，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。