于文晴 牛鐵明

流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國CKD 患者例數(shù)龐大,隨之接受腎臟替代治療的患者每年持續(xù)增長［1］。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎臟病(ESRD)患者主要替代治療方法之一,能夠有效保護(hù)腎臟、降低體內(nèi)代謝廢物水平,以達(dá)到改善癥狀、減緩疾病嚴(yán)重程度的目的。然而,營養(yǎng)不良作為腹膜透析的一個并發(fā)癥也日益突出,營養(yǎng)不良能否得到及時有效糾正已成為腹膜透析治療的一個關(guān)鍵因素［2］。因此,如何有效地提高患者生活質(zhì)量,改善營養(yǎng)及免疫狀態(tài),是近年來亟待解決的問題。本研究觀察益腎瀉濁湯加減對CKD持續(xù)性腹膜透析患者營養(yǎng)及免疫狀態(tài)的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年5～8 月收治的70例CKD 持續(xù)性腹膜透析患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組,各35例。對照組中男15例,女20例；年齡50～80歲,平均年齡(64.75±12.15)歲；病程2～5年；腹膜透析持續(xù)時間5～36 個月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病患者23例,慢性腎小球腎炎患者5例,高血壓性腎病患者4例,多囊腎患者3例。研究組中男18例,女17例；年齡50～80歲,平均年齡(65.55±13.34)歲；病程2～5年；腹膜透析持續(xù)時間5～36 個月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病患者21例,慢性腎小球腎炎患者6例,高血壓性腎病患者6例,多囊腎患者2例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過,患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］腎損害時間≥3 個月,有或無腎小球濾過率(GFR)降低。腎損害系指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常,表現(xiàn)為下列之一：①腎臟形態(tài)學(xué)和/或病理異常；②具備腎損害的指標(biāo),包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常。GFR<60 ml/(min·1.73 m2)≥3 個月,有或無腎損害表現(xiàn)。

1.2.2 CKD 分期標(biāo)準(zhǔn) CKD 1 期：腎損傷指標(biāo)(+),GFR 正?；蛏仙?GFR ≥90 ml/(min·1.73 m2),尿白蛋白/尿肌酐>30 mg/g；CKD 2 期：腎損傷指標(biāo)(+),GFR 輕度下降,GFR：60～89 ml/(min·1.73 m2),尿白蛋白/尿肌酐>30 mg/g；CKD 3 期：GFR 中度下降,GFR：30～59 ml/(min·1.73 m2),尿白蛋白/尿肌酐>30 mg/g；CKD 4 期：GFR 嚴(yán)重下降,GFR：15～29 ml/(min·1.73 m2),尿白蛋白/ 尿肌酐>30 mg/g；CKD 5 期：腎衰竭,GFR<15 ml/(min·1.73 m2)或透析,尿白蛋白/尿肌酐>30 mg/g。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合CKD 5 期,并有腹膜透析治療的相關(guān)指征；能夠規(guī)律行腹膜透析者；在治療期間能夠堅持服用治療藥物者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有精神疾?。虎诤喜⑵渌膊?如嚴(yán)重心臟疾患、重癥感染、腫瘤等；③不能耐受本研究所用藥物,并對藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予常規(guī)治療。①規(guī)律、充分的腹膜透析：采用1.5%或2.5%腹膜透析液(廣州百特醫(yī)療用品有限公司,1.5%腹膜透析液國藥準(zhǔn)字H20133276,2.5%腹膜透析液國藥準(zhǔn)字H20133281),護(hù)士輔助患者及家屬手動腹膜透析,采取持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD),常規(guī)CAPD 交換透析液4～5 次/d,透析2～3 L/次,日間透析液留腹時間為4～5 h,晚上為10～12 h；②糾正低蛋白血癥；③控制血壓、血糖；④糾正貧血：口服葉酸片、維生素B12片、多糖鐵復(fù)合物膠囊、皮下注射促紅細(xì)胞生成素等；⑤糾正心力衰竭；⑥糾正感染,合理應(yīng)用抗生素；⑦調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂,維持酸堿平衡。治療3 個月。

1.5.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上加服益腎瀉濁湯。處方：黃芪30 g,黨參、茯苓、丹參、菟絲子各20 g,熟地黃、川芎各15 g,白術(shù)、甘草各10 g,大黃5 g。1 劑/d,水煎取汁200 ml,分2 次溫服。治療3 個月。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)水平。①營養(yǎng)指標(biāo)：采用全自動生化分析儀檢測治療前后血清ALB、Pre-ALB、Hb、TC、TG 水平。ST：受試者自然站立,充分裸露被測部位,測試人員左手拇指、食指、中指將被測部位皮膚和皮下組織捏提起來,測量皮褶捏提點下方1 cm 處的厚度。②免疫指標(biāo)：采用免疫比濁法檢測IgG、IgA、IgM 水平,采用流式細(xì)胞儀檢測T 淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較 兩組治療前ALB、Pre-ALB、Hb、TC、TG、ST 水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組治療后ALB、Pre-ALB、Hb、TC、TG、ST 水平均高于治療前,且均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

2.2 兩組治療前后免疫指標(biāo)水平比較 兩組治療前IgG、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療前后IgA、IgM 水平組間組內(nèi)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,研究組患者的IgG、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于本組治療前和對照組治療后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后免疫指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組治療前后免疫指標(biāo)水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

3 討論

慢性腎衰竭是由多種原因?qū)е碌穆赃M(jìn)展性、不可逆的腎臟功能損害,表現(xiàn)為一系列臨床癥狀、生化指標(biāo)異常、病理性改變、內(nèi)分泌紊亂等的綜合征,不僅消耗巨額的醫(yī)療資源,更是嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量、危害健康及生命的臨床常見病。研究顯示,慢性腎衰竭發(fā)病率高達(dá)568/100 萬,在人類主要死亡原因中占第5～9 位［4］。近年來,腹膜透析在國內(nèi)外已取得長足的發(fā)展,但患者長期生存率并未得到顯著改善,當(dāng)前,找出衡量患者早期營養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo),加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法,增加患者生存率,改善生活質(zhì)量尤為重要。中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于慢性腎衰竭的治療已成為中國治療慢性腎衰竭的突出特點及優(yōu)勢,在延緩或停止腎功能減退上顯示了獨(dú)特的優(yōu)越性,得到了國內(nèi)外廣泛重視和公認(rèn)。臨床中加用中醫(yī)藥辨證論治終末期腎病腹膜透析患者,可以有效調(diào)節(jié)免疫狀態(tài),抑制炎癥因子水平,從而改善臨床終末期結(jié)局［5］。

慢性腎衰竭屬于中醫(yī)虛勞、水腫、癃閉病范疇,病程日久,耗傷正氣,故正氣虛衰,當(dāng)以補(bǔ)氣為主；水液輸布失調(diào),濕濁內(nèi)蘊(yùn),當(dāng)以瀉濁排毒為輔。該病病程長,病理性質(zhì)總屬正虛邪實,虛實夾雜,其中正虛是以脾腎虛損為主,而水濕、濕熱、瘀血為病變之標(biāo),通過中醫(yī)辨證治療角度進(jìn)行分析,認(rèn)為細(xì)胞增生以及纖維化等均是導(dǎo)致瘀血的主要因素,因此多采用補(bǔ)腎健脾、活血散瘀的藥物進(jìn)行治療［6］。本研究所用益腎瀉濁湯中,因黃芪補(bǔ)氣之功最優(yōu),黨參其性溫而不涼,養(yǎng)血益氣之功較著,故為君藥,氣虛嚴(yán)重者可加大黃芪劑量,黃芪亦有利小便之功,兼以消水腫；茯苓、白術(shù)健脾利水,菟絲子、熟地黃滋陰補(bǔ)腎,為臣藥；佐藥丹參活血、祛瘀、生新,川芎行氣活血散瘀,大黃蕩滌腸胃、通腑瀉濁；甘草調(diào)和諸藥,為使藥；諸藥共奏補(bǔ)腎健脾、活血散瘀功效。隨癥加減：氣郁者,加柴胡、白芍、香櫞、佛手；陰虛火旺者加胡黃連、地骨皮、牡丹皮；水腫甚者加西瓜翠衣；陽虛畏寒明顯加附子、干姜、淫羊藿；排便不暢者加當(dāng)歸、肉蓯蓉；寐差者加酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤。

研究表明,丹參能減輕腎損傷、抑制腎間質(zhì)纖維化、抑制微炎癥反應(yīng),從而達(dá)到保護(hù)腎功能的目的［7,8］。黃芪所含黃芪多糖能明顯緩解牛血清ALB誘導(dǎo)的大鼠腎小球腎炎,作用途徑是黃芪多糖抑制NF-κB 介導(dǎo)的炎性因子釋放［9］。川芎嗪可誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞中SnoN 蛋白表達(dá),且可能在阻斷轉(zhuǎn)化生長因子-β1誘導(dǎo)的SnoN 蛋白降解方面,與肝細(xì)胞生長因子具有協(xié)同作用［10］。隨著臨床研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)川芎在心腦血管疾病、瘀血阻滯類疾病治療方面的作用也較為突出［11］。茯苓健脾滲濕、利水消腫、寧心安神。王偉等［12］研究發(fā)現(xiàn)茯苓酸可能通過下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、磷酸化Smad2/3(pSmad2/3)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)表達(dá)水平,以減少腎間質(zhì)膠原纖維蛋白-1、纖維粘連蛋白、平滑肌肌動蛋白的表達(dá),并能夠減輕組織纖維化和病理損傷。

本研究發(fā)現(xiàn),治療后,研究組ALB、Pre-ALB、Hb、TC、TG、ST、IgG、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于本組治療前和對照組治療后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明益腎瀉濁湯在治療方面可改善持續(xù)性腹膜透析患者營養(yǎng)指標(biāo)及免疫狀態(tài),減少并發(fā)癥,如貧血、低蛋白血癥,亦可減少感染風(fēng)險,免疫功能的提高及營養(yǎng)狀態(tài)的改善對患者預(yù)后有積極的影響。

綜上所述,自擬益腎瀉濁湯可改善CKD 持續(xù)性腹膜透析患者營養(yǎng)及免疫狀態(tài),效果顯著,且安全性高,成本低,應(yīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用。