張潔 馬秀麗 劉春艷 滑蓉蓉 邢巖

正常壓力腦積水(normal pressure hydro-cephalus，NPH)是以步態(tài)異常、小便失禁、認(rèn)知障礙為三聯(lián)征的一組疾病，其特征性為腦室擴(kuò)大，但顱壓基本正常，無梗阻性腦積水表現(xiàn)，經(jīng)正確治療后大部分癥狀可逆。一般認(rèn)為，高顱壓性腦積水可引起視神經(jīng)受壓，視覺通路受損，導(dǎo)致視力明顯下降、甚至失明[1]。對(duì)于NPH患者，雖然其顱壓基本正常，視力似乎亦未受明顯影響，但患者依然存在腦脊液循環(huán)障礙，故推測(cè)患者可能存在視覺通路的改變。該研究采用神經(jīng)電生理方法觀察了NPH患者放液前后視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)的變化，并探討視通路損害與顱壓變化的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象收集2019年01月至2020年01月作者醫(yī)院收治的腦室擴(kuò)大的交通性腦積水患者共28例，均為臨床可疑NPH患者，年齡37～85歲，平均(70.78±11.34)歲?；颊叻现袊匕l(fā)性正常壓力腦積水專家診治共識(shí)(2016)[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)成人緩慢起病并逐漸加重，癥狀可波動(dòng)性加重或緩解，臨床上有典型步態(tài)障礙、認(rèn)知功能障礙和尿失禁三聯(lián)征表現(xiàn)中的至少1種癥狀；(2)影像學(xué)檢查顯示腦室增大(Evan’s指數(shù)>0.3)，且無其他引起腦室增大的病因，腦室周圍可有(或)無低密度(CT)或高信號(hào)(MRI T2 加權(quán)像)征象，冠狀位影像檢查結(jié)果可顯示蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴(kuò)大腦積水征(DESH征)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱影像學(xué)檢查可見梗阻性腦積水；(2)不能配合完成腦脊液放液試驗(yàn)及相關(guān)評(píng)定者。根據(jù)放液試驗(yàn)結(jié)果[2]，將患者分為放液試驗(yàn)陽性組〔21例，年齡(72.85±9.21)歲〕和放液試驗(yàn)陰性組〔7例，年齡(64.57±15.36)歲〕。另選取作者醫(yī)院體檢中心、年齡基本匹配的健康體檢者16人為對(duì)照組，年齡45～80歲，平均(66.8±8.51)歲，頭顱MRI檢查均未見明顯異常。入組對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)作者醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1腦脊液放液試驗(yàn)：對(duì)NPH患者行常規(guī)腰椎穿刺，測(cè)量腦脊液壓力后放液30 mL。于放液前及放液體后6、24、48 h進(jìn)行步態(tài)(3 m及10 m行走折返)、認(rèn)知功能〔簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表〕、膀胱功能(排尿次數(shù)、尿急次數(shù)、遺尿次數(shù))評(píng)估以判斷放液試驗(yàn)效果。放液陽性者可診斷為臨床診斷NPH。

1.2.2VEP檢查：采用美國尼高力EDX肌電運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位儀進(jìn)行VEP檢查。NPH患者于放液前及放液后48 h、對(duì)照組于體檢時(shí)進(jìn)行VEP檢查。受檢者雙眼裸視力或矯正視力不低于4.9。選用黑白棋盤格翻轉(zhuǎn)作為刺激，行單眼全視野刺激，30°視角，掃描時(shí)間25 ms，帶通1～100 Hz，頻率1.9 Hz，疊加150次。采用國際腦電圖記錄10～20系統(tǒng)放置方法記錄電極oz點(diǎn)，參考電極fz，左右眼分別檢測(cè)，每側(cè)重復(fù)2次。結(jié)果以雙眼VEP的P100潛伏期均值表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)放液前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；腦脊液壓力與VEP P100潛伏期的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VEP檢測(cè)結(jié)果放液陽性組、放液陰性組放液前及正常對(duì)照組VEP P100潛伏期比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=9.341，P<0.01)，兩兩比較顯示，放液陽性組和放液陰性組放液前P100潛伏期均較正常對(duì)照組延長(zhǎng)(校正P<0.01，校正P<0.05)，而放液陽性組和放液陰性組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(校正P>0.05)，放液后兩組間P100潛伏期比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。放液前后比較，放液陽性組和放液陰性組其P100潛伏期均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 NPH患者及對(duì)照組VEP P100潛伏期比較

2.2 NPH患者腦脊液壓力放液陽性組放液前腦脊液壓力為90～210 mmH2O，平均(144.85±27.76)mmH2O；放液陰性組為110～215 mmH2O，平均(139.28±43.53)mmH2O。兩組間腦脊液壓力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.398，P>0.05)。

2.3 相關(guān)性分析所有NPH患者放液前P100潛伏期與腦脊液初壓無相關(guān)性(r=0.018，P=0.928)，放液陽性組及陰性組放液前P100潛伏期與腦脊液初壓亦均無相關(guān)性(r=0.206，P=0.369；r=-0.429，P=0.337)。

3 討論

交通性(非阻塞性)腦積水常由腦脊液吸收不良引起，偶爾也可由腦脊液分泌過多引起。其中最常見于成人的交通性腦積水稱為NPH，據(jù)報(bào)道，NPH在≥65歲人群中的患病率為0.2%～5.9%[3-5]。盡管NPH在影像上可見腦室擴(kuò)大，但實(shí)際腦脊液壓力并沒有明顯增加。NPH往往導(dǎo)致步態(tài)、認(rèn)知、排尿神經(jīng)功能等障礙，是否存在視覺通路損害仍不清楚。

皮層視覺誘發(fā)電位通常稱為VEP[6]，由于VEP是發(fā)現(xiàn)視覺通路紊亂的一個(gè)非常敏感的指標(biāo)，任何影響視覺通路生理功能紊亂的因素均可導(dǎo)致VEP發(fā)生改變。臨床將穩(wěn)定引出的P100作為VEP唯一可靠波成分。VEP除在眼科中經(jīng)常應(yīng)用外[7]，還用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病及腦炎的視覺通路受損的輔助診斷[8]，近年來在神經(jīng)系統(tǒng)變性病中也有應(yīng)用[9]。VEP在神經(jīng)外科主要用于探討腦血管病、腫瘤、腦積水等原因引起的高顱壓與VEP的關(guān)系[10-16]。一般認(rèn)為腦積水患者的VEP異?？赡苁怯赡X室擴(kuò)大壓迫視神經(jīng)所致[17]。目前關(guān)于NPH患者VEP變化的臨床研究較少。

該研究對(duì)臨床可疑NPH患者于放液前后進(jìn)行VEP檢查發(fā)現(xiàn)：(1)NPH患者P100較正常對(duì)照組延長(zhǎng)，提示NPH患者存在臨床下的視覺通路損害，但該指標(biāo)具有非特異性，因?yàn)镻100延長(zhǎng)可同樣出現(xiàn)在腦室擴(kuò)大的經(jīng)放液試驗(yàn)證實(shí)非NPH的其他交通性腦積水患者中。(2)NPH患者P100延長(zhǎng)與顱壓無明顯相關(guān)性。

NPH存在VEP改變的原因可能與以下4個(gè)方面有關(guān)：(1)壓力的波動(dòng)。雖然目前認(rèn)為NPH患者腦脊液壓力水平基本正常，但Gucer等研究表明，NPH患者一般在白天的某個(gè)時(shí)段腦脊液壓力水平存在病理性升高[18]。(2)腦白質(zhì)損傷和腦脊液動(dòng)力學(xué)的異常。腦積水患者組織學(xué)評(píng)估表明存在如下改變，如無髓白質(zhì)和皮質(zhì)層的組織損傷、皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的重新排列和皮質(zhì)套的變??；腦室周圍白質(zhì)水腫，室管膜破裂，軸突變性，星形細(xì)胞增多。因此，腦積水患者的大腦存在神經(jīng)組織損傷，特別是白質(zhì)損傷；另外，腦積水的一些皮質(zhì)效應(yīng)，即患者經(jīng)成功分流治療后可能持續(xù)存在白質(zhì)損傷和異常腦脊液動(dòng)力學(xué)，即使腦室系統(tǒng)恢復(fù)到正常大小，但這種損傷依舊存在。(3)腦組織缺血和缺氧改變。一般認(rèn)為顱內(nèi)壓變化會(huì)導(dǎo)致腦血流減少和氧化代謝改變。缺血缺氧后軸突改變導(dǎo)致誘發(fā)電位傳導(dǎo)通路異常，與高顱壓腦積水不同，NPH患者顱壓相對(duì)正常，推測(cè)該因素可能不是引起VEP異常的主要原因。(4)腦室增大對(duì)視覺通路的壓迫。結(jié)合NPH的腦脊液壓力相對(duì)處于正常范圍，考慮視覺通路的損害并非由急性顱壓增高的壓迫性原因?qū)е拢赡芘cNPH的其他病理生理改變對(duì)視通路的影響有關(guān)。VEP潛伏期延長(zhǎng)也可能表明NPH慢性視覺通路損傷存在一定的代償機(jī)制，推測(cè)壓力的波動(dòng)、腦白質(zhì)損傷、異常腦脊液動(dòng)力學(xué)改變及慢性缺氧缺血可能是NPH視覺通路受損的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)。

本研究發(fā)現(xiàn)腦脊液放液試驗(yàn)雖然可以使部分患者的認(rèn)知、排尿、步態(tài)障礙改善，但遺憾的是能精確反應(yīng)視覺通路損傷的VEP改善卻微乎其微。作者認(rèn)為NPH患者經(jīng)腦脊液放液試驗(yàn)后VEP未發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)改變的原因可能如下：(1)NPH患者普遍病程較長(zhǎng)，癥狀隱襲，就診時(shí)癥狀已經(jīng)加重，視覺通路的損害已成為慢性損傷，可能造成了大部分患者VEP檢查結(jié)果的不可逆改變。(2)該研究于放液后48 h復(fù)查VEP，放液后48 h并非是觀察視覺改變的最佳窗口，無法觀察到視覺通路的改善。(3)該研究采用的腦脊液放液試驗(yàn)并非為持續(xù)引流手術(shù)，所放出的腦脊液量還不足以改變放液前VEP的結(jié)果。雖然腦脊液放液試驗(yàn)是NPH的輔助診斷方法之一，簡(jiǎn)單易行，在各個(gè)指南中均為首選，但腰大池腦脊液外引流(ELD)是目前預(yù)測(cè) NPH 患者對(duì)分流術(shù)反應(yīng)性最敏感的方法。

綜上所述，該研究結(jié)果提示NPH和其他交通性腦積水一樣存在視覺通路的損害，但該改變似乎為非特異性。盡管目前國內(nèi)外針對(duì)神經(jīng)電生理用于腦積水評(píng)估的研究很少，用于NPH的研究更是罕見，但作者認(rèn)為電生理技術(shù)對(duì)NPH神經(jīng)損害的臨床和臨床下的評(píng)估非常重要。作者團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步研究NPH患者給予持續(xù)引流術(shù)手術(shù)前后VEP的改變，且探討腦室擴(kuò)大程度與視通路受損的相關(guān)性，相信會(huì)有新的收獲。