邵春青 張冬琬 呂虹 卜穎 王毅娟 楊薇 張國軍

副腫瘤特征性抗體(包括抗Hu、Yo、CV2、Ri、Ma2、Amphiphysin抗體)和非特征性抗體是由Graus等[1]于2004年提出，并作為副腫瘤性神經(jīng)系統(tǒng)綜合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)診斷的重要參考指標(biāo)。PNS是由惡性腫瘤造成其遠隔部位神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一組綜合征，其臨床表現(xiàn)形式多樣，診治困難，發(fā)病率很低[2-4]。近十年來，隨著研究的不斷深入，在PNS患者中發(fā)現(xiàn)越來越多的新抗體，因此多數(shù)研究認為其發(fā)病機制由免疫介導(dǎo)[5]。腦脊液(CSF)檢測是PNS診療中常規(guī)且重要檢測手段，CSF白細胞、蛋白以及免疫學(xué)指標(biāo)可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥狀況[6]。目前有關(guān)副腫瘤特征性抗體陽性及PNS患者CSF異常表現(xiàn)及確切變化規(guī)律尚不完全清楚。本研究通過回顧性分析副腫瘤特征性抗體陽性患者的臨床資料及實驗室相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在探討其CSF的特征及其在PNS輔助診斷中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象收集2016年1月至2020年11月在北京天壇醫(yī)院實驗診斷中心檢測神經(jīng)元抗原譜抗體IgG的患者3500例，其中副腫瘤特征性抗體陽性患者118例，男54例，女64例，平均年齡(46.4±15.6)歲。按下列特征對患者進行分組：(1)按抗體在血清和/或CSF中的最高濃度分為抗體弱陽性組(+)79例，其中男38例，女41例；抗體陽性組(++)23例，其中男7例，女16例；抗體強陽性組(+++)16例，其中男9例，女7例。(2)按CSF中副腫瘤特征性抗體情況分為CSF抗體陽性組22例，其中男11例，女11例；CSF抗體陰性組87例，其中男39例，女48例。9例僅檢測血清而未檢測CSF抗體。(3)按抗體檢測時患者的病程分為病程≤3個月組76例，其中男34例，女42例；病程>3個月組42例，其中男20例，女22例。

1.2 方法

1.2.1資料收集：回顧性收集患者的年齡、臨床表現(xiàn)、CSF檢查結(jié)果以及抗體檢查資料。

1.2.2副腫瘤特征性抗體檢測：采用免疫印跡法檢測副腫瘤特征性抗體，包括抗Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2、Amphiphysin抗體。試劑盒由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷股份公司提供，按試劑盒說明書操作。結(jié)果以抗體陰性、+、++、+++報告。血清樣本按1∶101稀釋，CSF樣本按1∶3稀釋。

1.2.3CSF檢測：CSF白細胞計數(shù)采用日本Sysmex XN全自動模塊式血液體液分析儀，≥5/μL為異常。總蛋白測定采用美國Abbott全自動生化免疫分析系統(tǒng)CI16200，正常值范圍為15.0～45.0 mg/dL。CSF特異寡克隆區(qū)帶(OCB)檢測使用法國Sebia HYDRASYS蛋白電泳儀，通過瓊脂糖凝膠等電聚焦電泳檢測CSF中的特異OCB。

1.2.4特種蛋白檢測：使用德靈BNⅡ全自動蛋白分析儀，通過速率散射比濁法對血清和CSF中的Alb和IgG進行定量檢測，按照公式計算QAlb、IgG指數(shù)和24 h IgG合成率。QAlb>7×10-3為異常，提示存在血-腦屏障損傷。IgG指數(shù)>0.7提示存在CSF鞘內(nèi)合成。24 h IgG合成率正常參考值范圍為-10～10，合成率大于10為升高，提示存在CSF鞘內(nèi)合成[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗和Fisher確切概率法(理論頻數(shù)小于5的格子數(shù)大于20%)，兩兩比較采用Bonferroni法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 副腫瘤特征性抗體陽性情況118例患者中，抗Yo抗體和抗Amphiphysin抗體陽性比例較高，分別為41例(34.7%)和34例(28.8%)，其次為抗CV2抗體(20例，17.0%)、抗PNMA2(Ma2/Ta)抗體(9例，7.6%)、抗Hu抗體(8例，6.8%)及抗Ri抗體(2例，1.7%)，余4例(3.4%)為雙抗體陽性，分別為抗Hu+CV2抗體、抗Yo+Amphiphysin抗體、抗Yo+PNMA2(Ma2/Ta)抗體、抗Amphiphysin+PNMA2(Ma2/Ta)抗體各1例。

2.2 臨床表現(xiàn)根據(jù)Graus等[1]的PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)，118例患者中確診為PNS的患者36例(30.5%)，其中具有經(jīng)典臨床綜合征的患者15例，非經(jīng)典臨床綜合征患者21例，余82例患者以腦血管疾病、脫髓鞘疾病、腦炎、周圍神經(jīng)病等為主要表現(xiàn)。具體結(jié)果見表1。

表1 118例副腫瘤特征性抗體陽性者臨床特征匯總

合并腫瘤者8例(6.8%)，其中2例為肺癌，2例為胸腺瘤，直腸癌、卵巢癌、畸胎瘤和膠質(zhì)瘤各1例，合并腫瘤的患者中6例表現(xiàn)為經(jīng)典或非經(jīng)典臨床綜合征，2例為腦血管病，其中1例畸胎瘤術(shù)后，1例膠質(zhì)瘤。12例(10.2%)患者僅表現(xiàn)為腫瘤標(biāo)志物異常升高，未檢測到腫瘤。

2.3 CSF檢查結(jié)果分析118例患者中，白細胞計數(shù)增高51例(43.2%)，蛋白增高42例(35.6%)，IgG指數(shù)升高25例(21.2%)，24 h IgG鞘內(nèi)合成率升高28例(23.7%)，OCB陽性42例(35.6%)。CSF內(nèi)存在鞘內(nèi)合成增加證據(jù)(即IgG指數(shù)、24 h IgG鞘內(nèi)合成率和OCB任一項異常)57例(48.3%)。QAlb異常47例(39.8%)。

2.3.1不同抗體濃度組CSF結(jié)果比較：不同抗體濃度組患者年齡、OCB陽性率、QAlb異常率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，且抗體強陽性組年齡高于弱陽性組(P<0.05)，OCB陽性率和QAlb異常率高于抗體陽性組和弱陽性組(P<0.05)。不同抗體濃度組患者CSF白細胞計數(shù)、總蛋白、IgG指數(shù)升高率和24h IgG合成率異常率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 副腫瘤特征性抗體陽性者不同抗體濃度間年齡及CSF結(jié)果比較

2.3.2CSF抗體是否陽性組間CSF結(jié)果比較：結(jié)果見表3。CSF抗體陽性組患者年齡高于CSF抗體陰性組(P<0.01)，CSF檢查除OCB陽性率外，其余CSF檢查指標(biāo)均高于CSF抗體陰性組(均P<0.05)。

表3 兩組副腫瘤特征性抗體陽性者年齡及CSF結(jié)果比較

2.3.3不同病程組間CSF結(jié)果比較：病程≤3個月組CSF白細胞計數(shù)高于病程>3個月組(P<0.01)，而其他CSF檢查指標(biāo)及年齡在不同病程組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。結(jié)果見表4。

表4 不同病程副腫瘤特征性抗體陽性者年齡及CSF結(jié)果比較

3 討論

本研究118例副腫瘤特征性抗體陽性患者中抗Yo抗體和抗Amphiphysin抗體陽性率較高，分別為41例(34.7%)和34例(28.8%)。劉霞等[8]報道的84例典型副腫瘤抗體陽性者中抗PNMA2(Ma2/Ta)抗體(31.0%)和抗Yo抗體(21.4%)陽性率較高；Psimaras等[9]研究入組的295例PNS患者抗Hu抗體(58%)陽性率最高。副腫瘤特征性抗體陽性患者臨床表現(xiàn)各異，本組118例患者中確診PNS的患者占30.5%，腫瘤檢出率低，這可能與發(fā)病時間和隨訪時間有關(guān)，需要進一步腫瘤篩查和長期隨訪。

本研究中CSF白細胞和蛋白增高者比例為43.2%和35.6%，OCB陽性率35.6%，48.3%存在CSF內(nèi)鞘內(nèi)合成增加，39.8%存在血-腦屏障破壞指征。來自國內(nèi)三項研究[10-12]分別對63、43和33例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎患者進行觀察發(fā)現(xiàn)，CSF白細胞增高的患者占48.5%～58.1%，蛋白增高者達18.6%～30.3%，鞘內(nèi)合成增加者達17.1%～28.6%，血-腦屏障破壞比例為29.3%～34.9%。與上述研究比較，本研究中CSF白細胞計數(shù)略低，而蛋白、OCB陽性率和血-腦屏障破壞發(fā)生率略高。作者認為，盡管抗NMDAR腦炎與PNS同屬于自身免疫性腦炎，但兩者本質(zhì)不同。歐洲一項對295例PNS患者的研究顯示[9]，CSF白細胞、蛋白增高比例分別為39%和67%，OCB陽性率為63%。而一項來自宣武醫(yī)院[13]的研究顯示，副腫瘤性脊髓病患者淋巴細胞增多占55.6%，CSF蛋白升高和OCB陽性率均為66.7%。與上述研究相比，本研究中CSF白細胞計數(shù)水平與其基本一致，而CSF蛋白升高和OCB陽性率偏低，這可能與入組對象不同有關(guān)，本組患者69.5%者為非PNS患者。CSF-OCB是目前明確的多發(fā)性硬化診斷標(biāo)志物，是判斷鞘內(nèi)免疫球蛋白合成的金標(biāo)準(zhǔn)[14]，其他脫髓鞘疾病、炎性疾病也存在CSF-OCB陽性情況。本研究中臨床表現(xiàn)為脫髓鞘疾病的患者(包括視神經(jīng)炎、吉蘭-巴雷綜合征、多發(fā)性硬化及其他脫髓鞘疾病)占20.3%，部分患者表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥感染，出現(xiàn)較高的CSF-OCB陽性率與其臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，表明部分副腫瘤特征性抗體陽性及PNS患者存在鞘內(nèi)免疫球蛋白合成，神經(jīng)系統(tǒng)B細胞免疫應(yīng)答被激活。目前，CSF-OCB已被列為自免腦炎診斷評估的重要方法[15]。因此，CSF-OCB對于副腫瘤特征性抗體陽性及PNS患者免疫狀態(tài)的評估有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，高濃度抗體組，其CSF白細胞計數(shù)、蛋白、IgG指數(shù)和24 h IgG合成率增高率有高于低濃度組的趨勢，但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，而CSF-OCB陽性率和QAlb異常率高于低濃度組，表明CSF鞘內(nèi)合成和血-腦屏障的破壞與抗體濃度相關(guān)，且抗體濃度與年齡密切相關(guān)，年齡越大，抗體濃度也越高。另外，CSF抗體陽性組CSF檢查指標(biāo)除OCB外，其余均高于CSF抗體陰性組，提示在CSF副腫瘤特征性抗體陽性患者中更易存在CSF各項指標(biāo)的變化。這一結(jié)果也支持PNS是一種與體液免疫密切相關(guān)的自身免疫性疾病。錢偉東等[16]用Schuller數(shù)學(xué)公式對16例副瘤性腦脊髓炎(PEM)和14例副瘤性感覺神經(jīng)元病(PSN)患者抗Hu抗體的鞘內(nèi)合成進行比較發(fā)現(xiàn)，PEM患者CSF中有高滴度抗體，88%存在鞘內(nèi)合成，而PSN患者中僅7%存在鞘內(nèi)合成，同樣表明PNS的發(fā)病機制與體液免疫密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，副腫瘤特征性抗體陽性患者病程≤3個月組CSF白細胞計數(shù)高于病程>3個月組，表明在疾病早期，白細胞增高明顯。這與鄧波等[10]分析63例抗NMDAR腦炎得出的早期以白細胞增高為主的結(jié)論一致。提示副腫瘤特征性抗體陽性患者及PNS患者在不同的臨床階段，CSF異常表現(xiàn)不同。

綜上所述，副腫瘤特征性抗體陽性及PNS患者CSF各項指標(biāo)存在差異性變化，在疾病的不同階段CSF異常表現(xiàn)不盡相同；CSF異常變化與副腫瘤特征性抗體濃度相關(guān)，特別是CSF抗體陽性患者較CSF抗體陰性患者更易存在CSF指標(biāo)異常變化。研究CSF常規(guī)、生化及免疫學(xué)指標(biāo)有助于了解副腫瘤特征性抗體陽性及PNS患者的免疫情況。