馬穎露，陳日蘭，彭杰，廖子龍

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由患者體內(nèi)尿酸異常代謝和增高以及飲食偏嗜高嘌呤食物引起，可在全身多處骨關(guān)節(jié)引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎癥，以肘膝關(guān)節(jié)以下多見,關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為特征。血尿酸的升高會加重血管負(fù)擔(dān)，誘發(fā)高血壓、高血脂甚至心腦血管疾病，除此之外還會引起脂肪肝或者腎結(jié)石等肝腎疾病[1-2]。隨著生活質(zhì)量的提高，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病率逐年遞增且呈現(xiàn)低齡化且與肥胖呈現(xiàn)出一定的相關(guān)性[3]。刺血療法可提高抗炎水平，減少尿酸沉積，通過抑制炎細(xì)胞來改善關(guān)節(jié)炎癥狀況，具有良好的消腫退熱作用[4-5]，在臨床上廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)炎癥的治療，療效確切，無不良反應(yīng)，但其臨床取穴處方尚未歸納整理。因此本研究通過挖掘該病的臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)并歸納整理其臨床取穴，分析其相關(guān)取穴規(guī)律，為臨床研究和治療該病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料提取

文獻(xiàn)來源于中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang)、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫，檢索建庫至2020年8月刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”“刺血”“放血”“刺絡(luò)拔罐”“火針”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中對痛風(fēng)的描述[6]，西醫(yī)診斷符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；干預(yù)手段以刺絡(luò)、放血、刺血為主，可結(jié)合拔罐、火針；有具體穴位；納入研究為有隨機(jī)分組的臨床觀察文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

大會論文集、綜述、個(gè)人驗(yàn)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、非隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)、無腧穴處方的臨床研究、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與處理

將符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床文獻(xiàn)逐一閱讀排查，提取文獻(xiàn)中相應(yīng)腧穴的穴位、歸經(jīng)、穴性錄入Excel表格，建立數(shù)據(jù)庫，并根據(jù)教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]規(guī)范腧穴名稱。采用Excel進(jìn)行穴位、穴性、經(jīng)脈的頻數(shù)、頻率分析。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.00、IBM SPSS Modeler 17對使用頻率大于10%的腧穴進(jìn)行聚類分析與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 穴位頻次分析

按照上述步驟共檢索出268篇研究，通過去重以及閱讀篩選，最終納入44篇文獻(xiàn)。選用的腧穴達(dá)75個(gè)，總共出現(xiàn)頻數(shù)達(dá)285次。將使用頻次大于5的腧穴進(jìn)行降序排列，腧穴頻次最高為阿是穴，頻數(shù)為30，頻率為10.53%；穴位出現(xiàn)次數(shù)最低的是大敦穴，頻數(shù)為5，頻率為1.75%。見表1。

表1 刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎穴位頻次分析

2.2 經(jīng)脈頻次分析

將75個(gè)腧穴進(jìn)行歸經(jīng)，共涉及14條經(jīng)脈以及經(jīng)外奇穴，按出現(xiàn)頻率高低進(jìn)行降序排列，經(jīng)脈頻次最高為足太陰脾經(jīng)，頻數(shù)為59，頻率為23.14%；經(jīng)脈頻次最低為手厥陰心包經(jīng)與督脈，頻數(shù)為1，頻率為0.39%，見表2。

表2 刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸經(jīng)頻次分析

2.3 特定穴頻次分析

將腧穴按照特定穴的穴性歸類進(jìn)行頻次頻率分析，按照出現(xiàn)頻率的高低進(jìn)行降序排列，特定穴頻次最高為輸穴，頻數(shù)為61，頻率為23.02%;頻次最低為八會穴和背俞穴，頻數(shù)為1，頻率為0.38%，見表3。

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

將統(tǒng)計(jì)穴位頻數(shù)大于5的15個(gè)穴位導(dǎo)入IBM SPSS Modeler17，采用Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。Apriori算法是找出事物的頻繁項(xiàng)集，進(jìn)一步挖掘強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則的分析技術(shù)[8]。導(dǎo)入數(shù)據(jù)后，關(guān)聯(lián)規(guī)則模型標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置置信度大于等于80%，支持度則小于等于10%。例如，當(dāng)內(nèi)庭穴、太沖穴同時(shí)選用時(shí)，選用行間穴的概率為100%，該處方的關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度為50%。取分析結(jié)果中置信度和支持度最高的關(guān)聯(lián)穴位組合，見表4。網(wǎng)絡(luò)圖顯示這15個(gè)穴位之間的關(guān)聯(lián)程度，連線越粗表示穴位之間關(guān)系越密切，見圖1。

表3 刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特定穴頻次分析

表4 刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖1 刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.5 聚類分析

將統(tǒng)計(jì)穴位頻數(shù)大于5的15個(gè)穴位導(dǎo)入SPSS 19 進(jìn)行聚類分析，作出譜系圖和冰柱圖。譜系圖可分為12個(gè)集群，無效集群為7個(gè)，有效集群為5個(gè)：丘墟-曲池-委中-陽陵泉、血海-陰陵泉-太白、行間-內(nèi)庭-三陰交-陷谷、太沖穴、阿是穴。聚類分析提示，取穴集中于陽經(jīng)居多，且絕大部分為下肢穴位。見圖2、圖3。

圖2 刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎聚類分析譜系圖

圖3 刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎聚類分析冰柱圖

3 結(jié)論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的“痛風(fēng)”“歷節(jié)”或 “熱痹”，病變處腫痛拒按。在病因方面，《癥因脈治·熱痹》曰:“熱痹之因，陰血不足，陽氣偏旺”,道出了熱痹的陰虛陽盛的失調(diào)狀態(tài)?！蹲C治類裁·痛風(fēng)歷節(jié)風(fēng)論治》認(rèn)為:“初因寒濕風(fēng)郁痹陰分，久則化熱攻痛。”提示痛風(fēng)與外感風(fēng)寒濕有密切關(guān)系。在病機(jī)方面，《證治匯補(bǔ)·痛風(fēng)》曰:“大率痰火多痛，風(fēng)濕多腫……亦必外感六淫，而后骨節(jié)鉆痛，久則手足蜷攣”,認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)作的病機(jī)不外乎兩點(diǎn)：內(nèi)有五志化火或陰虛熱盛，而后復(fù)感外邪誘發(fā)骨節(jié)痛；外患風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲，蘊(yùn)熱絡(luò)阻而痛。除了外感、內(nèi)熱、陰陽失調(diào)外，痛風(fēng)還與飲食息息相關(guān)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“高粱之變足生大疔”，飲食肥甘厚膩，容易濕滯內(nèi)熱，影響脾胃氣機(jī)運(yùn)化失調(diào)。脾失健運(yùn)因而土壅木郁，影響肝經(jīng)疏泄氣機(jī)，主要涉及脾、胃、肝、膽等臟腑。因此，治療宜清熱利濕、活血化瘀、健脾化痰、滋陰通絡(luò)[9]。

本次研究中，穴位頻次分析結(jié)果顯示，刺血使用頻率最高的穴位依次為阿是穴、太沖、行間、內(nèi)庭、三陰交、陷谷、太白、血海、陰陵泉、委中等。阿是穴的頻數(shù)最多體現(xiàn)了局部取穴“以痛為腧”的針灸治療法則，研究表明，阿是穴可以通過調(diào)控炎癥信號通路的傳導(dǎo)來改善痛風(fēng)癥狀[10],也進(jìn)一步證明了阿是穴的實(shí)效性。太沖、陷谷、太白分別為足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)五輸穴中的輸穴，“所注為輸”“輸主體重節(jié)痛”，說明輸穴是經(jīng)氣灌注的地方，可有效治療近部關(guān)節(jié)疼痛以及五臟病痛[11],因此可以治療肝、胃、脾三經(jīng)的痛癥。行間、內(nèi)庭分別為足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)的滎穴，功能清熱解毒，可以瀉肝經(jīng)和胃經(jīng)的熱癥[12]。三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，又是足三陰經(jīng)的交會穴，不僅可以滋陰養(yǎng)血、固本培元，還有止痛作用；實(shí)驗(yàn)表明，三陰交具有調(diào)節(jié)血管舒縮的作用，進(jìn)一步調(diào)控疼痛效應(yīng)[13]。血海為足太陰脾經(jīng)腧穴，可行血、活血、養(yǎng)血、調(diào)血，促進(jìn)血液循環(huán)，提高身體機(jī)能,達(dá)到活血化瘀止痛的功效[14]。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，根據(jù)合治內(nèi)腑的治療原則，可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)以及臟腑氣血狀態(tài)，健脾化痰、消腫利濕舒緩局部肌肉，改善局部血液循環(huán)[15]；委中為膀胱經(jīng)合穴及下合穴，周圍靠近絡(luò)脈，可瀉熱清毒。研究發(fā)現(xiàn)委中穴可促進(jìn)尿酸排泄，改善微循環(huán)，因而成為治療痛風(fēng)的要穴[16]。根據(jù)經(jīng)脈的頻次分析結(jié)果，經(jīng)脈選用頻率前5名依次為脾經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)，側(cè)面驗(yàn)證了痛風(fēng)多發(fā)于下肢關(guān)節(jié)。脾的功能為主運(yùn)化、主四肢，肝功能主疏泄、主筋，若肝脾不調(diào)、運(yùn)化失司易生內(nèi)熱，使四肢關(guān)節(jié)筋脈拘急，腫痛變形。經(jīng)脈所過，主治所及，因而這些經(jīng)脈成為刺血常用經(jīng)脈。特定穴頻次分析顯示，使用頻率最高的特定穴依次為輸穴、合穴、滎穴、阿是穴、郄穴。《難經(jīng)》所言:“俞主體重節(jié)痛”，因此輸穴適用于身體關(guān)節(jié)疼痛的治療；《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》中說:“病在胃，及以飲食不節(jié)得病者，取之于合”，因此合穴可以治療脾胃的病變以及跟飲食不節(jié)有關(guān)的病癥;滎主身熱，可治療熱病；阿是穴是經(jīng)脈痹阻的陽性反應(yīng)點(diǎn)，根據(jù)就近原則，以痛為腧，可發(fā)揮近治作用；郄穴為臟腑經(jīng)氣匯聚之地，可治療痛癥和血癥，常用于氣血痹阻、關(guān)節(jié)腫痛等病癥。

關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，太沖與行間組合具有最高置信度和最高支持率，太沖、行間、內(nèi)庭、陷谷、三陰交穴位之間相互組合具有較高的置信度和支持率。太沖穴為肝經(jīng)輸穴、原穴，可舒筋柔肝緩急;陷谷為胃經(jīng)輸穴，兩穴相配可增強(qiáng)通絡(luò)止痛的功效；行間、內(nèi)庭為肝經(jīng)、胃經(jīng)的滎穴，合用可增強(qiáng)瀉熱功效；三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，又是足三陰經(jīng)的交會穴，可滋陰養(yǎng)血、健脾化濕。脾胃納運(yùn)相濟(jì)、燥濕相得可解內(nèi)熱、化濕滯，加以肝經(jīng)疏泄可使升降平和，氣機(jī)條達(dá)。網(wǎng)絡(luò)圖顯示，阿是穴-太沖、阿是穴-大敦、阿是穴-足三里、阿是穴-曲池、阿是穴-丘墟、丘墟-曲池、丘墟-足三里、丘墟-大敦、大敦-足三里、大敦-曲池、曲池-足三里這幾組穴位組合之間具有較高的關(guān)聯(lián)度。這些穴位都位于關(guān)節(jié)附近且大部分在下肢，提示刺血主要以關(guān)節(jié)局部取穴且以近治作用為主。

聚類分析結(jié)果顯示，通過譜系圖可以得出8組關(guān)聯(lián)度高的穴位聚類群組：足三里-大敦、丘墟-曲池-委中-陽陵泉、血海-陰陵泉-太白、行間-內(nèi)庭-三陰交-陷谷、足三里-大敦-丘墟-曲池-委中-陽陵泉、血海-陰陵泉-太白-行間-內(nèi)庭-三陰交-陷谷、太沖、阿是穴。其中可提取出5個(gè)有效聚類群組：丘墟-曲池-委中-陽陵泉、血海-陰陵泉-太白、行間-內(nèi)庭-三陰交-陷谷、太沖、阿是穴。第一組中曲池、委中、陽陵泉均為陽經(jīng)合穴，可治療脾胃疾病，曲池、委中可清熱活血，陽陵泉為筋會，可治療關(guān)節(jié)拘攣，配合膽經(jīng)原穴丘墟，可通痹止痛。第二組中太白為脾經(jīng)輸穴，治療關(guān)節(jié)疼痛，陰陵泉為脾經(jīng)合穴，可健脾化濕，配合血?；钛鲋雇?。第三組行間、內(nèi)庭為肝經(jīng)和胃經(jīng)的滎穴，治療身體熱癥，陷谷為胃經(jīng)輸穴,配合滎穴治療關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀，三陰交為肝脾腎交會穴，可滋陰養(yǎng)血，防止行間、內(nèi)庭過度瀉熱而傷陰。第四組太沖為肝經(jīng)的輸穴、原穴，可舒筋柔肝，緩急止痛,既調(diào)節(jié)肝經(jīng)氣血疏泄又治療關(guān)節(jié)疼痛。最后阿是穴為患處關(guān)節(jié)陽性反應(yīng)點(diǎn)，發(fā)揮以痛為腧的近治作用。

經(jīng)過歸納分析，本研究發(fā)現(xiàn)刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床上以瀉熱止痛、活血通痹為主，取穴多以阿是穴、關(guān)節(jié)局部腧穴以及五腧穴為主，穴位主要分布于肘膝關(guān)節(jié)附近，以下肢居多；特定穴多以治療關(guān)節(jié)痛的輸穴、治療胃病及臟腑病的合穴、治療熱癥的滎穴，以及治療急痛癥的郄穴、阿是穴為主；選經(jīng)多以脾經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)等足的經(jīng)脈為主。本次研究表明刺血療法對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療符合經(jīng)絡(luò)辨證以及經(jīng)脈腧穴作用，其取穴規(guī)律得到證實(shí)，各類特定穴的治療作用真實(shí)有效，具有臨床指導(dǎo)意義，為治療本病提供了數(shù)據(jù)參考和取穴處方配伍依據(jù)。本研究仍有不足之處，當(dāng)主癥聯(lián)合他證出現(xiàn)時(shí)，其取穴規(guī)律是否有所變化；除了單取特定穴，不同的特定穴配穴使用，其效果有無優(yōu)劣；當(dāng)用不同的操作方法進(jìn)行刺血治療，其效果有否改變等等。這些問題在文中均未得到體現(xiàn)，有待于日后進(jìn)一步擴(kuò)展研究。