吳建君，宮濟武，錢寶華，穆士杰，李忠俊，王海燕，余澤波，張 娟，駱 群，夏 榮0，秦 莉，趙樹銘△

1.貴黔國際總醫(yī)院輸血科，貴州貴陽 550018；2.北京醫(yī)院輸血科，北京 100005；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，上海 200433；4.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院輸血科，陜西西安 710000；5.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院輸血科，重慶 400038；6.青島大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科，山東青島 266071；7.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，重慶 400042；8.重慶市中醫(yī)院輸血科，重慶 400011；9.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心輸血科，北京 100039；10.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院輸血科，上海 200040；11.四川大學(xué)華西醫(yī)院輸血科，四川成都 610041

儲存式自體輸血(PABD)，又稱預(yù)存式自體輸血，是指采用采供血機構(gòu)(類似于血站)從健康無償獻血者采集血液的方法來采集和保存患者的血液或其成分，并供給患者治療時使用[1-5]。我國《臨床用血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，PABD由輸血科或血庫負責(zé)采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)采血過程的醫(yī)療和監(jiān)護[6]。但在具體實施過程中，往往存在醫(yī)院人員配置及管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的矛盾與沖突，筆者認為有必要研究和制訂PABD的操作規(guī)范指南，明確其開展工作的基本條件，達到符合《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)要求的目的。

1 PABD基本條件與操作要求[1,6]

1.1人員與場地 應(yīng)有執(zhí)業(yè)護士、技師、醫(yī)師，護士或技師負責(zé)采血，技師負責(zé)檢驗，醫(yī)師負責(zé)體檢和采血過程中的安全監(jiān)護等；應(yīng)有潔凈的醫(yī)療場所。

1.2血液采集與控制 單次全血采集者，一般術(shù)前3 d內(nèi)完成，也可在血液保存有效期內(nèi)進行；多次全血采集者，采用蛙跳式或轉(zhuǎn)換式采血方案。單次采血量應(yīng)控制在自體血液循環(huán)量的10%～15%，兩次采血間隔不少于3 d；對于體質(zhì)量低于50 kg患者，按體質(zhì)量每少1 kg則少采8 mL計算；兒童每次采血量為8 mL/kg。紅細胞單采或血小板單采的患者通常采集1次即可(單采濃縮紅細胞4～8 U、單采血小板1～2個治療量)。

1.3血液標識和儲存 按照《全血及成分血質(zhì)量要求》(GB18469-2012)，自體血液應(yīng)參照異體血液及成分同樣進行計算機信息系統(tǒng)管理，并標識清楚后分開儲存。全血或紅細胞、血小板等按要求存放于相應(yīng)的溫度條件下。一般情況下，有傳染病的患者可行PABD，但應(yīng)注意和無傳染病患者的血液分開保存。

1.4適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證主要見于擇期手術(shù)或預(yù)估術(shù)中出血量大，需要輸血的患者；稀有血型或疑難配血患者；特殊情況如疫情原因，供血困難時；因宗教信仰原因拒絕輸注異體血液患者?；颊叻弦陨线m應(yīng)證且體檢合格，一般情況良好，維持采血后血紅蛋白(Hb)>100 g/L或血細胞比容(Hct)>0.30，年齡、體質(zhì)量不限，患者知情同意，并簽字選擇PABD。禁忌證主要見于患有嚴重心血管疾病不能耐受者；合并菌血癥患者；肝、腎功能不全者；貧血患者；凝血功能異常(凝血功能檢測指標超過正常值≥30%)和血小板計數(shù)<50×109/L或功能異常者；存在活動性癲癇病史患者；合并遺傳性紅細胞膜缺陷所致疾病者等。

1.5采血不良反應(yīng)診治 最常見的采血不良反應(yīng)是血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，表現(xiàn)為低血壓、心動過速和暈厥、出汗、面色蒼白、局部血腫等，根據(jù)相應(yīng)癥狀對癥處理。

1.6自體血液回輸及不良反應(yīng) 原則上后采的自體血液先回輸；先輸自體血液，再輸異體血。不良反應(yīng)常見于細菌污染、微血管栓塞、溶血反應(yīng)、循環(huán)超負荷等。

1.7自體血液報廢原因及處置 手術(shù)過程中出血量少于預(yù)估出血量，患者不需要輸血；采血后患者放棄手術(shù)或不同意回輸?shù)取Ｗ泽w血液待明確不用后，按報廢血處理。

2 PABD實施模式

大型綜合性醫(yī)院設(shè)置有輸血科，人員配置齊全；但大多數(shù)中小型醫(yī)院未設(shè)置獨立的輸血科或者人員配置不齊，要達到符合醫(yī)療安全的采血標準很困難，在此提出以下3種模式。

2.1輸血科獨立實施模式 由臨床醫(yī)師提交患者“臨床用血申請單”后，輸血科醫(yī)師評估患者病情并審核是否符合PABD適應(yīng)證，對符合條件者開具“儲存式自體輸血申請單”，并對患者進行知情告知并簽署“儲存式自體輸血同意書”后，即可由輸血科護士或經(jīng)培訓(xùn)合格的技師采集血液，貼簽、標識(僅用于自體輸血)、入庫保存。血液采集過程中患者的安全監(jiān)護和不良反應(yīng)處理由輸血科醫(yī)師負責(zé)。自體血液保存及管理應(yīng)該納入血庫信息系統(tǒng)。自體血液入庫后即由網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)通知臨床科室患者自體血液相關(guān)信息如采集時間、數(shù)量等，并提醒臨床醫(yī)師及時使用；對于網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)尚不完善的單位，按照血液出入庫流程進行自體血液出入庫，手工錄入具體的采集時間、數(shù)量，做好明確標識，通知臨床醫(yī)師及時使用。血型及傳染病指標根據(jù)醫(yī)院規(guī)定進行檢測，由檢驗技師執(zhí)行。自體血液發(fā)放則由發(fā)血室按標準程序發(fā)行。自體血液采集、保存、檢測、發(fā)放等均經(jīng)過計算機系統(tǒng)進行管理。該模式中輸血科具有較大自主權(quán)，適用于大型醫(yī)院，特別是開設(shè)輸血門診的醫(yī)院[7-10]，需要醫(yī)師、技師和護士共同參與，嚴格按照“血液采集過程應(yīng)同血站血液采集規(guī)程一樣”進行，以保證血液采集到發(fā)放等一系列過程的安全。見圖1。

圖1 輸血科獨立實施PABD流程

2.2輸血科和臨床科室聯(lián)合實施模式 輸血科和臨床科室聯(lián)合實施模式是傳統(tǒng)的PABD模式[6]。臨床醫(yī)師擬申請輸血時，評估患者是否具有PABD條件，對評估合格者，告知其相關(guān)注意事項，簽署“儲存式自體輸血知情同意書”，并開具“儲存式自體輸血申請單”；輸血科接到自體輸血申請后，輸血科人員到患者床旁或患者到輸血科，由輸血科護士或經(jīng)培訓(xùn)合格的技師按血站血液采集規(guī)程采集血液，必要時臨床醫(yī)師在采集過程中進行安全監(jiān)護和處理采血不良反應(yīng)等。血液采集后，按流程進行標識、保存、檢測、入庫及發(fā)放等環(huán)節(jié)[6,9-10]。這種模式需要臨床科室的配合，輸血科被動性執(zhí)行，適用于中小型醫(yī)院，由于輸血科尚未配置執(zhí)業(yè)醫(yī)師，嚴格意義上無權(quán)限對患者進行安全監(jiān)護和處理不良反應(yīng)事件等[11-12]。這種模式下，輸血科檢驗技師應(yīng)經(jīng)過必要的獻血者體檢和獻血不良反應(yīng)診治的培訓(xùn)，能夠掌握常見的異常體征和簡單的不良反應(yīng)處理；對于一些特殊的患者如深度自體血液采集者，最好有經(jīng)治醫(yī)師在場，以便及時處理獻血不良反應(yīng)。見圖2。

圖2 輸血科和臨床科室聯(lián)合實施PABD流程

2.3醫(yī)院和血站聯(lián)合模式 臨床醫(yī)師擬申請輸血并評估后，告知可以采取PABD方式，患者到血站按自體血液采集標準，由血站進行采血和(或)保存，當醫(yī)院需要用血時由血站提供患者的自體血液[13-14]。見圖3。

圖3 醫(yī)院和血站聯(lián)合實施PABD流程

3 PABD操作3種模式的優(yōu)缺點

3.1輸血科獨立模式 現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展到“患者血液管理”的模式，國外部分醫(yī)院輸血科醫(yī)師全程參與患者的血液管理，從而達到安全、有效、合理用血的目的。美國血庫協(xié)會(AABB)《血庫和輸血服務(wù)機構(gòu)標準》規(guī)定，血庫或輸血科的主任應(yīng)參與受血者治療知情同意書相關(guān)政策、過程和程序的制訂[13]。對于PABD，特別是在新冠疫情影響無償獻血的情況下，在醫(yī)院開展PABD對緩解異體血液供應(yīng)緊缺具有重要意義。我國多家大型綜合性醫(yī)院輸血科已開設(shè)有輸血門診[7-8]，并深度參與PABD工作，輸血醫(yī)師在血液采集與管理方面，相較于臨床醫(yī)師更具有專業(yè)性，亦更了解血液法律法規(guī)的要求，因而更能推動PABD的開展；另一方面，臨床醫(yī)師的診療工作往往繁忙、緊張，輸血和獻血專業(yè)知識相對欠缺，因此，PABD由輸血科來開展和對接，臨床醫(yī)師則可集中資源和精力開展臨床工作[9-10]。這一模式是對現(xiàn)有自體輸血方式的改進，需要得到醫(yī)療衛(wèi)生行政部門的認可，并從衛(wèi)生管理層面為輸血科配置醫(yī)療專業(yè)人員[11-12]。建議輸血科往這一方向發(fā)展，齊全的人才配置還有利于開展血液治療與細胞生物治療等輸血醫(yī)學(xué)前沿新技術(shù)、新方法，對于輸血醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展都有促進作用。缺點是這種輸血科獨立模式需要醫(yī)院輸血科類似血站常規(guī)配置醫(yī)師、技師、護士等各種具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，要求較高，可能因病例不多，效益差，短期內(nèi)推廣有難度。

3.2輸血科和臨床科室聯(lián)合模式 輸血科和臨床科室聯(lián)合模式是傳統(tǒng)的PABD模式，但由于臨床醫(yī)師對自體輸血的要求及專業(yè)知識不足，且臨床醫(yī)師常因其他醫(yī)療事務(wù)繁忙而無法參與患者采血時的安全監(jiān)護和不良反應(yīng)處理，導(dǎo)致其開展自體輸血工作積極性不高；而輸血科或血庫往往因沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師無法越權(quán)行醫(yī)，導(dǎo)致開展PABD難度較大[9-10]。在此種狀態(tài)下，即使輸血科開展PABD，檢驗技師亦需要經(jīng)過基本的獻血者體檢和獻血不良反應(yīng)處理的培訓(xùn)。

3.3醫(yī)院和血站聯(lián)合模式 醫(yī)院和血站聯(lián)合模式是目前英、美等國家施行的PABD模式，血站采集并保存患者血液，保障自體輸血安全、有效[5]。英、美國家血站對自體采血的患者進行健康體檢，采血標準比健康志愿者的要求略低，如Hb≥110 g/L即可，以保證采血400 mL后患者體內(nèi)Hb≥100 g/L；如檢出傳染性指標陽性，必須標注清楚，并分開存放；亦有明確的自體獻血禁忌證，如不穩(wěn)定型心絞痛、近期心肌梗死或腦血管意外等，以保障患者的安全。醫(yī)院輸血申請醫(yī)師和血站醫(yī)師都需要仔細權(quán)衡自體獻血的獲益和風(fēng)險。在英國等國家，要求自體血液的采集和保存等過程與異體血液一樣，甚至還要對自體血液進行白細胞過濾處理[14]。此種模式適用于中小型醫(yī)院，并在英、美等國家施行。但由于此種血液采集方式并不符合我國《臨床用血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，血站采血主要針對健康獻血人群，對于患者自體采血是否可行尚未明確；此外，傳染性指標檢出陽性者如何防止及處理交叉感染，亦未作明確規(guī)定，故此種模式尚未在我國實施，相關(guān)政策和措施有待進一步探討、論證和完善。

4 討 論

美國等國家規(guī)定患者憑醫(yī)師的處方或醫(yī)囑即可到就近血站進行自體血液采集和保存[13-16]。在我國，《臨床用血技術(shù)規(guī)范》明確要求PABD在醫(yī)院輸血科開展。雖然我國要求2級以上醫(yī)院設(shè)置獨立的輸血科，但很多醫(yī)院輸血科僅有檢驗醫(yī)學(xué)資質(zhì)的人員，沒有臨床醫(yī)師和護理人員，人員配置很難達到血站標準化采血的要求。在國家層面上，一些法律法規(guī)如《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》[11]、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[12]及《醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為管理辦法》等，對規(guī)范醫(yī)療行業(yè)起到了重要的引領(lǐng)作用，特別對跨專業(yè)執(zhí)業(yè)都做出了一些明確要求，如《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第八十一條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按非衛(wèi)生技術(shù)人員處理，而PABD牽涉到醫(yī)療、技術(shù)和護理行業(yè)人員，因此，無論是從患者還是血液安全的角度考慮，特別是在目前新冠肺炎疫情嚴重、血液供應(yīng)急缺的情況下，醫(yī)院都應(yīng)大力規(guī)范開展自體輸血技術(shù)[17]，行政衛(wèi)生部門應(yīng)支持輸血科進行合理的人員配置，輸血醫(yī)學(xué)從業(yè)者應(yīng)在明確的人員配置和執(zhí)業(yè)規(guī)范的情況下，有序推進PABD，既保障臨床安全合理用血，又符合《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)要求。