張彩坤 張豪英 邢冬杰 陳曉艷 井霖源

（山東中醫(yī)藥高等?？茖W校西醫(yī)教學部，山東 煙臺 264100）

能力本位職業(yè)教育是一些職業(yè)教育較為發(fā)達的國家廣泛采用的一種教學模式或教學系統(tǒng)[1,2]。中國也提出職業(yè)教育應以能力為本位，以實用為原則，即職業(yè)教育應更側重于實踐技能和實際工作能力的培養(yǎng)[3,4]。臨床醫(yī)學本身就是一門實踐科學，與職業(yè)教育的理念相符合。然而，長期以來，臨床教學和臨床實踐始終存在著脫節(jié)[5,6]。主要表現(xiàn)為，臨床實踐是“以患者為中心”，臨床工作始終緊緊圍繞著“診斷為什么病”、“怎么進行治療”這兩個核心問題去進行，常常是診治同時進行，要邊診斷邊治療邊觀察邊思考，以修正可能錯誤的診斷，糾正不適的治療；而傳統(tǒng)的臨床教學則是以“教材為中心”，老師講解理論為主，其更偏重于學生的醫(yī)學理論，難以注重學生職業(yè)能力的培養(yǎng)和臨床思維的建立，比如老師一般都是在講解完“診斷”之后再講解“治療”，這種臨床理論教學思路和臨床實踐思路并不一樣，最終導致學生“高分低能”。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，是診治方案的體現(xiàn)，內(nèi)科醫(yī)師的工作主要是通過下醫(yī)囑來完成，醫(yī)囑是否準確、快速反映臨床醫(yī)師處理疾病的能力和水平。本課題擬在教學過程中，以 “醫(yī)囑”為講授中心， 探討醫(yī)囑教學在心內(nèi)科教學中的效果，為推廣醫(yī)囑教學、提高教學效果提供一定的研究支持。

一、資料與方法

1.研究對象

選擇我校中醫(yī)專業(yè)4個合堂班（8個行政班）的學生為研究對象，將四個合堂班隨機分為實驗組（2個合堂班）和對照組（2個合堂班），兩組的學生在性別、年齡、學歷和課時方面類似，具有可比性。

2.研究方法

2.1授課方法。由同一老師完成西醫(yī)內(nèi)科學心血管疾病的教學。對照組按照傳統(tǒng)的教學方法進行，以教材為中心進行講解，按照教材中病因、發(fā)病機制、病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療的順序講解，其中臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷以及治療為講解的重點內(nèi)容；實驗組進行醫(yī)囑教學方法，講解仍然以臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療為主，但是講解的邏輯順序完全按照臨床實踐進行，以醫(yī)囑的形式為學生演示如何規(guī)范地診治該病例，力求符合臨床醫(yī)生的思維過程。

2.2評價指標。學生評價：主要包含3個問題：A.同其他章節(jié)相比，你是否喜歡心內(nèi)科老師的授課方法？B.你是否認為心內(nèi)科的授課方法有助于你臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)？C.你是否認為心內(nèi)科的授課方法有助于你規(guī)范化和效率化醫(yī)療行為的建立？均以是或否作答。心內(nèi)科成績考核：心內(nèi)科講完2周由不知課題目的的人員自近年助理醫(yī)師相關考題中摘錄試題并進行考試，考題均為單項選擇，共50道，每題2分。試卷批改由計算機自動批閱。

2.3統(tǒng)計方法。使用SPSS16.0做統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗或t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.授課評價調(diào)查問卷結果

與對照組相比，實驗組有更多的學生認為心內(nèi)科教學方法有助于臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)以及規(guī)范化和效率化醫(yī)療行為的建立，而在是否喜歡心內(nèi)科老師授課方法這一問題上無顯著差異，見表1。

表1 2組學生的問卷調(diào)查結果[n（%）]

問題A 同其他章節(jié)相比，你是否喜歡心內(nèi)科老師的授課方法？

問題B 你是否認為心內(nèi)科的授課方法有助于你臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)？

問題C 你是否認為心內(nèi)科的授課方法有助于你規(guī)范化和效率化醫(yī)療行為的建立？

2.組學生的心內(nèi)科考核成績

實驗組的平均成績（81.8±13.7 vs 72.5±20.6，t=5.948， P=0.000）和及格率[202（81.5%） vs 184（71.9%），χ2=6.443， P=0.011]顯著高于對照組。

三、討論

臨床教學是理論知識與臨床實踐聯(lián)系的橋梁，是醫(yī)學生逐步建立科學的臨床思維方法、培養(yǎng)診治疾病能力的重要教學階段。臨床教學和臨床工作之間的思維、實踐差異，是導致學生高分低能的一個重要原因。如何克服傳統(tǒng)教學方法的缺陷，力爭將臨床教學和臨床實踐的思路和過程統(tǒng)一起來，是提高教學效果、增加職業(yè)能力的關鍵。本研究基于對臨床工作和臨床教學的思考和總結，提出了“醫(yī)囑教學”這一理念并進行了實踐，結果表明，實驗組的考試成績及及格率均高于對照組，提示醫(yī)囑教學能夠取得更好的教學效果。前面在藥理學的教學中也有利用醫(yī)囑進行教學的報道。袁穎等在講授藥物治療學的過程中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的藥物治療學理論教學采用課堂教學，與臨床結合不密切，學生容易忘記，因此他們采用一種模擬臨床用藥的訓練教學方法，即通過學習、討論和修改醫(yī)囑來學習藥物用法，并取得良好的教學效果[7]。姜文國等也有基于典型病案醫(yī)囑單的藥物教學方法的研究，同樣可以取得更佳的教學效果[8]。本研究結果與之相似。本研究采用國家助理醫(yī)師的考試題目，國內(nèi)歷年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考試大綱明確要求考核應該注重適用性和實用性，要與醫(yī)師崗位需求相適應，在一定程度上反映了考生的臨床實踐能力，而醫(yī)囑教學側重于臨床思維和臨床實踐能力的培養(yǎng)，這可能是研究組考核成績更好的主要原因。實驗組的分數(shù)更高，反映了其實踐能力水平的提高，更符合職業(yè)教育的理念。從將來考試的角度看，也有助于學生更好地通過國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考試。因此，醫(yī)囑教學的推廣是有必要和有意義的。

本研究同時調(diào)查了學生對醫(yī)囑教學的主觀態(tài)度。同客觀的考核成績相對應，實驗組有更多的學生認為醫(yī)囑教學有助于臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)以及規(guī)范化和效率化醫(yī)療行為的建立，進一步提示醫(yī)囑教學在提高臨床實踐能力的優(yōu)越性。但是關于是否喜歡心內(nèi)科老師授課方法這一問題，2組之間并無顯著差異，提示從學生層面看，學生的學習興趣并不比傳統(tǒng)教學方法高。影響學習興趣的因素眾多，教師水平、學生綜合素質(zhì)、教學方法和手段都可能是影響因素，因此，具體原因并不清楚，我們會在后面的教學工作中進行開放性的問卷調(diào)查以明確原因并做進一步改進，探討更適合高職學生的醫(yī)囑教學方法。

醫(yī)囑教學能使學生在理論學習過程中將教學程序與臨床醫(yī)生診治思維方法和工作程序相結合，培養(yǎng)學生規(guī)范化的臨床診療思維和操作技能，有利于理論與實踐的統(tǒng)一，使學生的職業(yè)能力“一步到位”，從而提高學生職業(yè)能力，達到職業(yè)教育的根本目的。最近鐘正偉等[9]研究者在外科護理教學的過程中采用以臨床工作過程為主線的外科護理教學方法，顯著提高教學效果，其基本理念也是在理論課的講授過程中遵循臨床實踐原則，貼近臨床，貼近崗位，與我們的教學理念不謀而合?；卺t(yī)囑的教學能讓學生體會疾病的多變性和復雜性，真正意義上做到理論聯(lián)系實際，密切結合臨床。但是醫(yī)囑教學也有缺陷：首先，要告知學生，課堂所講內(nèi)容是針對典型疾病的典型治療，僅是治療基礎，而臨床上病情復雜，需具體病例具體分析，忌生搬硬套；其次，醫(yī)囑教學強調(diào)了臨床應用這一點，但是有關基礎醫(yī)學部分如病因、發(fā)病機制、病理生理等的講解時間相對較少，這雖然符合職業(yè)教育的要求，但是是否可能會影響學生進一步深造還不清楚；再次，醫(yī)囑教學的診治內(nèi)容繁多，如藥物的藥理名、商品名、規(guī)格和劑量、用法、注意事項等大大增加了學生負擔，這也可能是本研究中2組學生對心內(nèi)科教學方法的態(tài)度并無顯著差異的原因之一，因此，其是否適合于所有學生尚需進一步探討。

總之，本研究表明，醫(yī)囑教學能夠提高心內(nèi)科教學效果，有助于提高學生職業(yè)能力，值得在臨床教學中進一步推廣應用。