俞澤炎

三明市第二醫(yī)院精確放療室，福建三明366000

腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤起源于神經(jīng)質(zhì)細(xì)胞，是神經(jīng)系統(tǒng)常 見腫瘤，而高級(jí)別腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤具有較高侵襲性，惡性程度高，治療不及時(shí)，可威脅患者生命安全[1]。手術(shù)雖可切除病變組織，但難以完全切除，后期復(fù)發(fā)率較高，故需在術(shù)后配合化療、放療[2]。隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的完善和改進(jìn)，低分割同期推量調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)開始廣泛推廣，其可通過不同分次劑量，給予不同靶區(qū)劑量，有效提高等效生物劑量，縮短治療時(shí)間，減少正常腦組織受量[3-4]。該研究方便選取2018年2月—2020年2月該院收治的160例高級(jí)別腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者為研究對(duì)象，分別采用了常規(guī)化療、低分割同期推量調(diào)強(qiáng)放療，并對(duì)比了兩者療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的160例高級(jí)別腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者為研究對(duì)象，依據(jù)單雙號(hào)隨機(jī)化分為兩組，即觀察組和對(duì)照組。該研究已獲取倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組男性49例，女性31例；年齡34~72歲，平均（52.86±12.25）歲；腫瘤直徑1~5 cm，平均（3.56±1.12）cm；病理分級(jí)：IV級(jí)32例，III級(jí)48例；腫瘤部位：顳葉16例，頂葉38例，額葉26例。對(duì)照組男性48例，女性32例；年齡34~72歲，平均（52.59±12.31）歲；腫瘤直徑1~5 cm，平均（3.61±1.33）cm；病理分級(jí)：IV級(jí)30例，III級(jí)50例；腫瘤部位：顳葉15例，頂葉40例，額葉25例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

該研究已獲取腦膠質(zhì)瘤專委會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同擬定的《中國(guó)老年膠質(zhì)瘤患者術(shù)前評(píng)估專家共識(shí)(2019)》[5]中高級(jí)別腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙、精神改變、肢體無(wú)力等癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)后經(jīng)病理明確診斷為III~IV級(jí)；Kamofskg評(píng)分≥70分；過去3年內(nèi)未合并其他活動(dòng)性惡性腫瘤；已簽署書面知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往手術(shù)后復(fù)發(fā)的膠質(zhì)瘤者；既往腦部手術(shù)、化療、放療史者；合并嚴(yán)重心肺并發(fā)癥；僅行顱內(nèi)病灶活檢術(shù)者。

1.4 方法

對(duì)照組采用常規(guī)放療，固定好頭部熱塑模，CT引導(dǎo)下定位，使用直線加速器，6MV-X線，放療靶區(qū)劑量：在2~3 cm病灶區(qū)域給予50 Gy放療劑量，后縮野至病灶1~2 cm外加量60 Gy，5次/周，2 Gy/次，此為1個(gè)療程。

觀察組采用低分割同期推量調(diào)強(qiáng)放療，CT掃描和體位固定：在CT引導(dǎo)下定位，制作U型熱塑面膜頭架。靶區(qū)定義和勾畫：融合CT定位結(jié)果逐層勾畫靶區(qū)，定義如下，即選定T2 Flair和術(shù)后瘤區(qū)殘腔的高信號(hào)區(qū)域。腫瘤勾畫1即首先根據(jù)勾畫區(qū)域外擴(kuò)1 cm，考慮將原瘤床區(qū)全部包括在內(nèi)；腫瘤勾畫2即外擴(kuò)2.5~3.0 cm，注意避開皮膚、海馬、腦干等重要器官。計(jì)劃設(shè)計(jì)和治療：采用Monaco 5.11調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng)，劑量給定為PCTV 54 Gy，PCTV 60 Gy，PGTV 64 Gy，分27次完成，1次/d，5次/周，此為1個(gè)療程。單次劑量分別為2.00 Gy、2.22 Gy、2.37 Gy。滿足以下計(jì)劃條件者合格，即各靶區(qū)≥110%處方劑量的體積＜10%，≥95%等劑量曲線包繞，靶區(qū)外正常組織最大劑量＜處方劑量110%。兩組均同步替莫唑胺治療，第1~5天靜脈滴注75 mg/m2替莫唑胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203450），停藥23 d，再進(jìn)行下個(gè)療程。兩組均連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組總緩解率；治療期間不良反應(yīng)，包括心臟損傷、肺損傷、皮膚損傷；同時(shí)在獲取患者同意下進(jìn)行隨訪，分別在治療后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行探訪，統(tǒng)計(jì)當(dāng)前病死率，計(jì)算平均生存時(shí)間。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

全部緩解（CR）：維持28 d以上腫瘤完全消失；部分緩解（PR）：維持28 d以上病灶最大徑乘積縮?。?0%；穩(wěn)定（NC）：腫瘤病灶縮小25%~50%；進(jìn)展（PD）：出現(xiàn)新病灶或腫瘤病灶增大?？偩徑饴?（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[6]。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總緩解率比較

觀察組總緩解率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者總緩解率比較[n(%)]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組共出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，對(duì)照組共出現(xiàn)9例不良反應(yīng)，相比之下差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.3 兩組患者生存率和生存時(shí)間比較

觀察組隨訪后3個(gè)月生存率98.75%、隨訪后6個(gè)月生存率88.75%，均高于對(duì)照組的87.50%、76.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.907、4.329，P＜0.05）；且在隨訪期間，統(tǒng)計(jì)平均生存時(shí)間，觀察組（6.84±2.24）個(gè)月長(zhǎng)于對(duì)照組的（5.12±1.85）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.295，P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者生存率比較[n(%)]

3 討論

高級(jí)別腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的31%，是一種惡性程度很高的顱內(nèi)腫瘤，由于高級(jí)別腫瘤與周圍組織無(wú)明顯分界，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，單純的手術(shù)治療無(wú)法全部清除，故需注重術(shù)后放療[7-8]。低分割同期推量調(diào)強(qiáng)放療能事先計(jì)劃好靶區(qū)部位，定位精準(zhǔn)，促使分布區(qū)域劑量與實(shí)際腫瘤區(qū)域相適應(yīng)，可改善治療增益比，提高腫瘤區(qū)域劑量，保護(hù)正常組織[9-10]。

為了進(jìn)一步明確不同放療方案作用性，該次對(duì)比了兩組病灶消除范圍、程度。結(jié)果顯示，觀察組總緩解率為53.75%高于對(duì)照組的37.50%（P＜0.05），不良反應(yīng)低于對(duì)照組（P＜0.05），由此說(shuō)明，低分割同期推量調(diào)強(qiáng)放療安全性更高。主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)放療雖能夠達(dá)到病灶消除目的，但很難在不規(guī)則靶區(qū)達(dá)到滿意的劑量分布，導(dǎo)致整體效果不佳。而通過合理運(yùn)用計(jì)劃系統(tǒng)能夠優(yōu)化出較好的靶區(qū)適形和均勻劑量分布的調(diào)強(qiáng)計(jì)劃，利于靶區(qū)劑量分布更加均勻，運(yùn)用于高級(jí)別腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者中，能保證靶區(qū)內(nèi)劑量均勻分布，提高放療生物效應(yīng)，減少正常腦組織受量，且靶區(qū)適應(yīng)性更好，可減輕對(duì)心臟、肺部、皮膚表面的損傷，安全性較高[11]。此外，該次還分析了兩組遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示，觀察組隨訪后3個(gè)月生存率為98.75%、6個(gè)月的生存率為88.75%高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明低分割同期推量調(diào)強(qiáng)放療遠(yuǎn)期療效更好，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。主要是因低分割同期推量調(diào)強(qiáng)放療能通過合理借助影像技術(shù)，進(jìn)行靶區(qū)定位和勾畫，準(zhǔn)確顯示新輔助放療后參與腫瘤范圍，從而在減輕對(duì)正常組織損傷基礎(chǔ)上，徹底消除病灶，避免了重復(fù)切除和盲目性，降低日后復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，保證遠(yuǎn)期療效[12]。鐘良志等[13]學(xué)者在一文結(jié)果中顯示，接受低分割同期推量調(diào)強(qiáng)放療治療后的患者隨訪1年生存率為81.10%，隨訪2年生存率77.40%，與該次研究結(jié)果相同的是，近期生存率高于遠(yuǎn)期，代表放療對(duì)近期生存率延長(zhǎng)具有顯著作用，但鐘良志等[13]學(xué)者隨訪1年生存率與該次隨訪3個(gè)月、6個(gè)月生存率存在差異，且可能與患者術(shù)后用藥、年齡、病理分級(jí)等因素有關(guān)。

綜上所述，低分割同期推量調(diào)強(qiáng)放療具有更低的高劑量區(qū)和更好的適形度，通過計(jì)劃處方劑量曲線，能較好地完全覆蓋腫瘤靶區(qū)，運(yùn)用于高級(jí)別腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者中，能夠保證近期、遠(yuǎn)期療效。