彭顯耀 李武靚 鄔一楠 袁建樹(shù) 徐曉萍

青光眼是全球第二大致盲性眼病，其中開(kāi)角型青光眼（open-angle glaucoma，OAG）占74.00%[1]。OAG 通過(guò)壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致失明。降眼壓可延緩病情進(jìn)展[2～5]。當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，只能選擇手術(shù)治療[3,6]。穿透性濾過(guò)手術(shù)降眼壓效果顯著，但術(shù)后并發(fā)癥較多[6～9]；非穿透性濾過(guò)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，但降眼壓效果遭到質(zhì)疑[10,11]。二氧化碳激光輔助下深層鞏膜切除術(shù)（CO2laser-assisted sclerectomy sur?gery，CLASS）利用二氧化碳激光消融Schlemm 管外壁減少房水流出阻力。已有研究證實(shí)了CLASS 的安全性及有效性[12～17]，但均局限于歐洲地區(qū)，國(guó)內(nèi)目前報(bào)道較少。本次研究評(píng)估CLASS 應(yīng)用于藥物治療無(wú)效的OAG的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月至2018 年8 月在寧波市眼科醫(yī)院確診為OAG 患者共17 例（22 只眼），其中男性15 例、女性2 例；年齡28～78 歲，平均年齡（49.41±14.55）歲；原發(fā)性O(shè)AG 16 例（21 只眼）、色素性青光眼1 例（1 只眼）；平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度為（55.32±14.50）um，杯盤(pán)比為0.79±0.21。所有受試者均為自愿參加，并按照本院倫理委員會(huì)要求簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18 歲；②接受CLASS 治療；③房角開(kāi)放（房角鏡檢查Shaffer 分級(jí)為2 級(jí)或2 級(jí)以上）；④青光眼性視神經(jīng)損害；⑤研究眼使用最大可耐受劑量的青光眼藥物治療，入組前90 d 內(nèi)非接觸式眼壓計(jì)（non-con?tact tonometer，NCT）測(cè)量眼壓＞21 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①研究眼屈光介質(zhì)渾濁，影響眼底視神經(jīng)評(píng)估；②研究眼有其他眼部手術(shù)史（透明角膜切口的白內(nèi)障手術(shù)及3 個(gè)月以上的激光小梁成形術(shù)除外）；③研究眼為無(wú)晶體眼；④研究眼有眼部畸形（如小眼球）；⑤研究眼患有其他眼部疾?。ㄑ鄣撞?，葡萄膜炎等）；⑥嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）；⑦器官功能障礙（如腎衰竭）；⑧器官移植術(shù)后；⑨孕婦或哺乳期婦女。

1.2 方法 受試者在術(shù)前2 周內(nèi)完成基線檢查。CLASS 手術(shù)步驟：研究患眼采用結(jié)膜下麻醉（2%利多卡因），麻醉成功后首先以穹隆部為基底制作寬約5.50 mm 的結(jié)膜瓣，并分離結(jié)膜下筋膜組織以暴露鞏膜。術(shù)中使用氟尿嘧啶注射液原液（0.25 g/5 ml）在結(jié)膜下抗瘢痕化處理2～4 min，0.9%氯化鈉注射液20 ml 沖洗結(jié)膜囊。以12 點(diǎn)位角膜緣為基底制作一個(gè)5 mm×5 mm 大小的矩形淺層鞏膜瓣（見(jiàn)封二圖1 a），瓣的厚度約為鞏膜厚度的三分之一至二分之一。在儀器OT-134 上設(shè)定好掃描區(qū)域和形狀，完成二氧化碳激光對(duì)焦，并用紅色激光瞄準(zhǔn)待處理區(qū)域（見(jiàn)封二圖1 b），初始能量設(shè)定為20 W，術(shù)者在術(shù)中可根據(jù)手術(shù)情況自行調(diào)整能量。首先使用二氧化碳激光燒灼Schlemm 管（灰白色小梁網(wǎng)區(qū)和白色鞏膜區(qū)交界處）后方的鞏膜，制作大小約4 mm×3 mm 的鞏膜池，直至透見(jiàn)淡棕色（見(jiàn)封二圖1 c、d）；然后燒灼Schlemm 管所在區(qū)域，直到管的外壁被消融，有房水滲出（見(jiàn)封二圖1 e、f）；用0.9%氯化鈉注射液蘸濕的Weck-Cel 海綿擦去殘留的組織并繼續(xù)燒蝕，直到至少3 mm 長(zhǎng)度的區(qū)域可滲出房水；將鞏膜瓣重新覆蓋，用10-0 尼龍縫線間斷縫合鞏膜瓣2 針；對(duì)合球結(jié)膜，用10-0 尼龍縫線充分縫合結(jié)膜，使用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹術(shù)眼，紗布包扎術(shù)眼。

圖1 CLASS手術(shù)步驟圖

所有受試者均由同一位醫(yī)生完成CLASS 手術(shù)。若手術(shù)醫(yī)生術(shù)中判定無(wú)法完成CLASS，允許調(diào)整為小梁切除術(shù)。術(shù)后給予1%醋酸潑尼松龍滴眼液滴術(shù)眼，每天4 次，至少使用4 周；0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，每天4 次，至少使用4 周。

術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)安全性 ①術(shù)中設(shè)備故障發(fā)生率。②術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，包括鞏膜池穿孔、小梁網(wǎng)-后彈力層膜（trabeculo-Descemet’s membrane，TDM）穿孔、虹膜脫出、瞳孔變形、前房出血等。TDM 穿孔分為：巨大穿孔：術(shù)中TDM 穿孔同時(shí)伴有虹膜脫出或淺前房或兩者同時(shí)出現(xiàn)；微小穿孔：TDM 穿孔較小，沒(méi)有淺前房，沒(méi)有虹膜脫出等術(shù)中不良事件發(fā)生。③成功完成CLASS 受試者的術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后7 d 內(nèi)為早期，超過(guò)1 周為晚期并發(fā)癥），包括虹膜前粘連（periphry anterior synechia，PAS）、低眼壓性黃斑水腫、脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離等。

1.3.2 手術(shù)效果 記錄成功完成CLASS 受試者的術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月眼壓。并進(jìn)行術(shù)后眼壓評(píng)價(jià)。完全成功：未使用任何降眼壓藥物，未接受二次抗青光眼手術(shù)的情況下，術(shù)后眼壓≤21 mmHg；限制性成功：在降眼壓藥物的干預(yù)下，術(shù)后眼壓≤21 mmHg；手術(shù)失敗：在降眼壓藥物的干預(yù)下，術(shù)后眼壓最高值＞21 mmHg；或需要二次抗青光眼手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.00 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。評(píng)估CLASS 術(shù)后6 個(gè)月和術(shù)后12 個(gè)月較基線眼壓差值。使用Kaplan-Meier曲線描述CLASS 術(shù)后完全成功率和限制性成功率。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)安全性分析 17 例（22 只眼）受試者中，均未記錄到CLASS 術(shù)中設(shè)備故障。有1 例（1 只眼）患者發(fā)生術(shù)中設(shè)備相關(guān)性鞏膜池穿孔，原因?yàn)槎趸技す鈸舸╈柲こ氐撞繗堄囔柲?，術(shù)中立刻改行小梁切除術(shù)。除1 例（1 只眼）受試者未能成功完成CLASS 手術(shù)外，有2 例（2 只眼）受試者僅隨訪到術(shù)后1 個(gè)月，最終14 例（19 只眼）受試者完成術(shù)后隨訪。對(duì)比基線房角鏡檢查，14 例（19 只眼）受試者中共有8 例（10 只眼）術(shù)后出現(xiàn)了PAS（52.60%，10/19），均位于鞏膜消融區(qū)（11 點(diǎn)半～12 點(diǎn)半位）。未記錄到其他術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)效果分析 14 例（19 只眼）受試者的基線眼壓為（32.82±2.14）mmHg，術(shù)后1 d 眼壓為（9.17±4.68）mmHg，術(shù)后1 周眼壓為（13.81±6.32）mmHg，術(shù)后3 個(gè)月眼壓為（18.61±5.28）mmHg，術(shù)后6 個(gè)月眼壓為（18.32±0.97）mmHg，術(shù)后12 個(gè)月眼壓為（16.37±1.01）mmHg。術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月眼壓分別較基線眼壓明顯下降（14.50±2.47）mmHg（95%CI7.97～21.03，P＜0.05）和（16.45±2.21）mmHg（95%CI10.63～22.27，P＜0.05）。

2.3 以術(shù)后眼壓值＞21 mmHg 為終點(diǎn)事件，繪制14 例（19 只眼）受試者CLASS 術(shù)后的Kaplan-Meier生存曲線，見(jiàn)圖2。

圖2 CLASS術(shù)后生存曲線

由圖2 可見(jiàn)，術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月的完全成功率分別為57.90%和36.80%，而限制性成功率為84.20%和73.70%。

3 討論

CLASS 作為非穿透性濾過(guò)手術(shù)，由于沒(méi)有穿通前房，既維持了前房結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，減少術(shù)后感染概率，也減少了術(shù)后瘢痕化相關(guān)并發(fā)癥[10]。術(shù)中二氧化碳激光既能夠燒灼干燥組織，也能使出血凝固，減少術(shù)中出血。在只有微量房水滲漏的情況下，二氧化碳激光能量幾乎可以被完全吸收，能有效避免TDM的穿孔[12]。因此，CLASS 安全性較傳統(tǒng)的非穿透性深層鞏膜切除術(shù)（non-penetrating deep sclerectomy，NPDS）明顯提高。

本次研究接受CLASS 術(shù)患者的術(shù)后12 個(gè)月的完全成功率和限制性成功率分別為36.80%和73.70%，與國(guó)外相關(guān)研究對(duì)比，明顯偏低。即便對(duì)成功率的定義更加嚴(yán)苛（術(shù)后眼壓≤18 mmHg），Gef?fen 等[14]報(bào)道的30 例受試者術(shù)后1 年完全成功率和限制性成功率也分別達(dá)到了60.00%和86.60%。其隨后報(bào)道的多中心研究，樣本量擴(kuò)大至97 例，完全成功率和限制性成功率為60.20%和79.60%[13]。Skaat 等[15]與本次研究采用相同的成功率標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)后眼壓≤21 mmHg），其報(bào)道的11 例受試者術(shù)后1 年完全成功率和限制性成功率為45.50%和90.90%。本次研究術(shù)后1 年成功率偏低可能和術(shù)后PAS 的發(fā)生有關(guān)。本次研究術(shù)后12 個(gè)月隨訪中有10 只眼發(fā)生了PAS，發(fā)生率為52.60%（10/19），遠(yuǎn)高于Geffen等[13]報(bào)道的5.60%。其他相關(guān)研究則未報(bào)道術(shù)后PAS 的發(fā)生。有學(xué)者總結(jié)了NPDS 術(shù)后發(fā)生PAS 的原因，主要跟術(shù)中發(fā)生TDM 微穿孔以及術(shù)后（眼壓失控）行激光TDM 穿刺有關(guān)[16]?？赡苁且?yàn)門(mén)DM 結(jié)構(gòu)被破壞后，形成類似虹吸效應(yīng)，局部房水引流增強(qiáng)，產(chǎn)生了壓力梯度。周邊的虹膜在壓力梯度的作用下向前貼附，形成了PAS。如果PAS 堵塞了房水引流通道，則會(huì)造成眼壓升高。本次研究報(bào)道的PAS 均位于鞏膜消融區(qū)，外鞏膜被消融后房水外流阻力減小，形成壓力梯度，符合上述推斷。

發(fā)生PAS 的10 只眼中有9 只眼（9/10）發(fā)生了眼壓升高（＞21 mmHg），使用YAG 激光解除PAS 后，對(duì)眼壓升高的受試者予降眼壓藥物治療。經(jīng)過(guò)治療后，共6 只眼（6/10）的眼壓得到控制。這一結(jié)果提示CLASS 術(shù)后PAS 造成房水引流受阻、眼壓升高的概率較大，術(shù)后應(yīng)該積極預(yù)防PAS 的發(fā)生。關(guān)于如何預(yù)防PAS 的發(fā)生，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期縮瞳藥物的使用能降低PAS 的發(fā)生率，也有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前預(yù)防性虹膜切開(kāi)術(shù)能降低PAS 的發(fā)生率，但目前還沒(méi)有形成共識(shí)。

CLASS 手術(shù)在利用CO2激光將Schlemm 管后方深層鞏膜組織消融，制作鞏膜池。鞏膜池內(nèi)房水部分自結(jié)膜下彌散吸收，部分經(jīng)由殘留的鞏膜床引流至脈絡(luò)膜上腔吸收。殘留的鞏膜床厚度與房水的吸收有關(guān)，抗瘢痕化藥物（絲裂霉素，5-氟尿嘧啶）的應(yīng)用可以阻止鞏膜床組織瘢痕化，從而維持有效引流途徑，有助于提高手術(shù)成功率。本次研究受試者術(shù)中鞏膜瓣縫線較緊，術(shù)后均未觀察到明顯的濾過(guò)泡，房水大部分自鞏膜床引流至脈絡(luò)膜上腔。術(shù)中使用了抗瘢痕化作用相對(duì)較弱的5-氟尿嘧啶，而未使用絲裂霉素，這也可能是手術(shù)成功率較低的原因。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中絲裂霉素的應(yīng)用與術(shù)后眼壓的控制程度密切相關(guān)[17]。Geffen 等[13]也發(fā)現(xiàn)CLASS術(shù)中使用絲裂霉素組的成功率明顯高于非絲裂霉素組，但目前尚缺乏相關(guān)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。

有研究認(rèn)為青光眼患者早期手術(shù)有助于提高手術(shù)成功率，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用抗青光眼藥物會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜瘢痕化。本次研究受試者的基線眼壓為（32.62±9.44）mmHg，這也可能是手術(shù)成功率較低的原因之一。對(duì)于基線眼壓較高、病程較長(zhǎng)的患者，CLASS可能不是最佳選擇。

本次研究仍存在一定的局限性。首先是未設(shè)置對(duì)照組，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，其次最終納入的受試者數(shù)量偏少，結(jié)果可能存在一定偏倚。應(yīng)開(kāi)展多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪，以進(jìn)一步評(píng)估CLASS 的安全性和長(zhǎng)期療效。

綜上所述，CLASS 能夠有效降低OAG 患者的眼壓，且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較少，為一種安全有效的OAG術(shù)式。