侯森 趙世棟 劉凡 葉穎江

超過80%的直腸癌患者在低位前切除術(shù)后（low anterior resection，LAR）會(huì)出現(xiàn)不同程度的排糞功能障礙，主要表現(xiàn)為排糞失禁、排糞頻繁、排糞緊急、排空困難、排糞疼痛、排糞不規(guī)律、排糞不連續(xù)、夜間遺糞等癥狀，這些癥狀對患者的日常生活、心理、社交產(chǎn)生負(fù)面影響，被統(tǒng)稱為低位前切除綜合征［1-2］。已有研究表明，術(shù)中腸道重建方式會(huì)影響患者術(shù)后的排糞功能［3］。端側(cè)吻合（side to end anastomosis，SEA）又稱Baker吻合，是指按TME原則將直腸完全游離，在腫瘤下方2 cm或更遠(yuǎn)處橫斷直腸，結(jié)腸遠(yuǎn)端封閉后，將其側(cè)面與遠(yuǎn)端直腸或肛管進(jìn)行吻合。SEA操作簡單，且不受骨盆空間的限制，近年來SEA的臨床應(yīng)用和研究逐漸增多［4-5］。然而，SEA相較于傳統(tǒng)的端端吻合（straight colorectal anastomosis，SCA），對于直腸癌低位前切除患者術(shù)后排糞功能是否具有明顯優(yōu)勢，以及其手術(shù)的安全性如何，目前尚無定論。因此，本研究通過搜集國內(nèi)外比較SEA和SCA進(jìn)行重建的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trail，RCT）或臨床對照研究（controlled clinical trail，CCT），對其臨床應(yīng)用的安全性和有效性進(jìn)行Meta分析，為臨床提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

一、檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索1997年10月至2021年1月中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、EMbase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫的國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，文獻(xiàn)語言僅限中英文。并追溯納入文獻(xiàn)以及相關(guān)綜述或Meta分析的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞包括“rect*”“cancer/tumor/carcinoma/neoplasm”“side to end/end to side/Baker”“end to end/straight colorectal anastomosis”；中文檢索詞包括“直腸癌”“直腸腫瘤”“端側(cè)吻合”“端端/直接吻合”，以萬方數(shù)據(jù)庫為例，檢索式為：（題名或關(guān)鍵詞=“直腸癌”or題名或關(guān)鍵詞=“直腸腫瘤”）and（題名或關(guān)鍵詞=“端側(cè)吻合”or題名或關(guān)鍵詞=“直接吻合”or題名或關(guān)鍵詞=“端端吻合”）。

二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）人群：明確診斷為直腸癌并接受低位前切除手術(shù)；（2）干預(yù)措施：使用SEA進(jìn)行腸道重建；（3）對照措施：使用SCA進(jìn)行腸道重建；（4）結(jié)局指標(biāo)：包含手術(shù)并發(fā)癥和/或術(shù)后排糞功能；（5）RCT或CCT，無論是否進(jìn)行分配隱藏或采用盲法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單個(gè)研究樣本量＜30例；（2）數(shù)據(jù)不完整或無法提取的研究；（3）會(huì)議摘要、綜述、病例報(bào)告和其他非對照研究的文獻(xiàn)資料；（4）文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表。對符合要求的文獻(xiàn)提取相關(guān)數(shù)據(jù)后采用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

兩名研究者對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，并進(jìn)行交叉核實(shí)。若有分歧，通過討論或由第三名研究者參與評價(jià)。首先通過閱讀標(biāo)題及摘要?jiǎng)h除個(gè)案及無關(guān)文獻(xiàn)；再通過全文閱讀，參照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)決定是否納入?；仡櫺匝芯坎捎媒M卡斯?fàn)?渥太華（Newcastle?Ottawa scale，NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)量表［6］評估，前瞻性隨機(jī)對照研究采用Jadad改良量表［7］評估。

四、數(shù)據(jù)提取

兩名研究者對納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后，按照預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)資料提取表提取相關(guān)數(shù)據(jù)。（1）一般資料：第一作者姓名、發(fā)表年限、文獻(xiàn)類型、樣本量、性別、年齡、腫瘤位置、分期、是否進(jìn)行新輔助治療、吻合口位置等；（2）結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、是否進(jìn)行保護(hù)性造口、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后排糞功能。

五、數(shù)據(jù)分析

采用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）作為合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料：對于同一指標(biāo)，如采用相同測量工具得到的結(jié)果，則采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）作為合并統(tǒng)計(jì)量；如采用不同測量工具得到的結(jié)果，則采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（standarded mean difference，SMD）作為合并統(tǒng)計(jì)量。所有統(tǒng)計(jì)量均計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，同質(zhì)性研究（P＞0.05，I2＜50%）采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性研究（P＜0.05，I2＞50%）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。通過倒漏斗圖評估發(fā)表偏倚。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)及質(zhì)量評價(jià)

按照檢索策略共獲得文獻(xiàn)225篇，經(jīng)嚴(yán)格篩選最終納入 7 篇［8-14］，見圖 1。其中 5 篇［8-10，13-14］為RCT研究，2篇［11-12］為CCT研究。共計(jì)552例患者，其中SEA組268例，SCA組284例。NOS量表文獻(xiàn)質(zhì)量評估顯示，2篇CCT評分均為7分，Jadad改良量表評估顯示，5篇前瞻性RCT為4分以上，均為中高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)一般資料見表1。

表1 納入的7篇文獻(xiàn)基本資料及質(zhì)量評估

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、手術(shù)安全性分析

1.手術(shù)時(shí)間：共有3篇文獻(xiàn)［8，12-13］報(bào)道了手術(shù)時(shí)間的情況，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.54，I2=0%），合并統(tǒng)計(jì)量，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SEA組和SCA組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.28，95%CI：-3.75～6.30；P=0.62），見圖2。

圖2 端側(cè)吻合（SEA）和端端吻合（SCA）手術(shù)時(shí)間的比較

2.保護(hù)性造口：共有 5篇文獻(xiàn)［8-10，13-14］報(bào)道了吻合口漏的情況，各研究間具有異質(zhì)性（P=0.008，I2=80%），合并統(tǒng)計(jì)量，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SEA組保護(hù)性造口發(fā)生率較SCA組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.52，95%CI：0.55～22.66；P=0.19），見圖3。逐一分析單個(gè)研究對合并效應(yīng)量的影響，異質(zhì)性主要來自Tsunoda等［14］的研究，去除該研究后，合并統(tǒng)計(jì)量后研究具有同質(zhì)性（P=0.56，I2=0%），兩組間保護(hù)性造口率差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.34，95%CI：0.63～2.84；P=0.44）。

圖3 端側(cè)吻合（SEA）和端端吻合（SCA）保護(hù)性造口發(fā)生率的比較

3.術(shù)后吻合口漏：共有6篇文獻(xiàn)［8-13］報(bào)道了吻合口漏的情況，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.18，I2=35%），合并統(tǒng)計(jì)量，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SEA組吻合口漏發(fā)生率較SCA組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（OR=0.50，95%CI：0.23～1.08；P=0.08），見圖4。

圖4 端側(cè)吻合（SEA）和端端吻合（SCA）吻合口漏發(fā)生率的比較

4.術(shù)后吻合口出血：共有4篇文獻(xiàn)［8，10-12］報(bào)道了吻合口出血的情況，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.63，I2=0%），合并統(tǒng)計(jì)量，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SCA組和SEA組吻合口出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（OR=1.08，95%CI：0.26～4.44；P=0.92），見圖5。

圖5 端側(cè)吻合（SEA）和端端吻合（SCA）吻合口出血發(fā)生率的比較

5.術(shù)后盆腔膿腫：共有2篇文獻(xiàn)［11，13］報(bào)道了術(shù)后盆腔膿腫的情況，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.36，I2=0%），合并統(tǒng)計(jì)量，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SEA組盆腔膿腫的發(fā)生率較SCA組明顯降低（OR=0.18，95%CI：0.05～0.66；P=0.01），見圖6。

圖6 端側(cè)吻合（SEA）和端端吻合（SCA）術(shù)后盆腔膿腫發(fā)生率的比較

6.其他并發(fā)癥：陳濤［11］和Brisinda等［13］的研究報(bào)道了切口感染、切口哆開和肺部感染的發(fā)生率；Brisinda等［13］和Rybakov等［10］的研究報(bào)道了尿潴留的發(fā)生率。合并統(tǒng)計(jì)量，均采用固定效應(yīng)模型，上述并發(fā)癥的發(fā)生率與腸道重建方式無關(guān)，結(jié)果見表2。

表2 端側(cè)吻合（SEA）組與端端吻合（SCA）組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較

三、改善術(shù)后排糞功能的有效性分析

各研究對于術(shù)后排糞功能隨訪的時(shí)間節(jié)點(diǎn)并不完全一致，術(shù)后6個(gè)月為多數(shù)研究共同的隨訪節(jié)點(diǎn)，提取術(shù)后6個(gè)月的排糞功能指標(biāo)，并進(jìn)行Meta分析。

1.使用止瀉藥：共有4項(xiàng)［10-12，14］研究報(bào)道了術(shù)后6個(gè)月患者使用止瀉藥的情況，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.16，I2=45%），合并統(tǒng)計(jì)量，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SCA組和SEA組使用止瀉藥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.79，95%CI：0.34～1.82；P=0.58），見圖7。

圖7 端側(cè)吻合（SEA）和端端吻合（SCA）術(shù)后6個(gè)月使用止瀉藥的比較

2.夜間遺糞：共有2項(xiàng)［10-11］研究報(bào)道了術(shù)后6個(gè)月患者夜間遺糞的情況，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），合并統(tǒng)計(jì)量，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SEA組夜間遺糞的發(fā)生率低于SCA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.35，95%CI：0.14～0.85；P=0.02），見圖8。

圖8 端側(cè)吻合（SEA）和端端吻合（SCA）術(shù)后6個(gè)月夜間遺糞的比較

3.排糞急迫：共有 2 項(xiàng)研究［10，14］報(bào)道了術(shù)后6個(gè)月患者排糞急迫的情況，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.44，I2=0%），合并統(tǒng)計(jì)量，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示SCA組和SEA組排糞急迫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.41，95%CI：0.12～1.34；P=0.14），見表3。

4.使用會(huì)陰墊：共有 2 項(xiàng)［10，12］研究報(bào)道了術(shù)后6個(gè)月患者使用會(huì)陰墊的情況，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.51，I2=0%），合并統(tǒng)計(jì)量，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組患者使用會(huì)陰墊的差異無統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義 （OR=0.59， 95%CI： 0.24～1.48；P=0.26），見表3。

5.區(qū)分排氣排糞：共有 2 項(xiàng)研究［12，15］報(bào)道了術(shù)后6個(gè)月患者區(qū)分排氣排糞的情況，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.68，I2=0%），合并統(tǒng)計(jì)量，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組患者區(qū)分排氣排糞的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.75，95%CI：0.27～2.12；P=0.59），見表3。

表3 端側(cè)吻合（SEA）組與端端吻合（SCA）組術(shù)后6個(gè)月排糞功能的比較

四、發(fā)表偏倚

以術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，漏斗圖內(nèi)6個(gè)點(diǎn)大致分布在倒置的漏斗內(nèi)，提示發(fā)表偏倚對結(jié)果的影響較小，見圖9。

圖9 端側(cè)吻合（SEA）和端端吻合（SCA）術(shù)后吻合口漏發(fā)生率漏斗圖

討 論

直腸癌術(shù)中常用的重建方式包括SCA、J型貯袋吻合（colonic J-pouch anastomosis，CJP）和SEA等。既往研究認(rèn)為CJP是貯袋重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它可以有效改善患者術(shù)后的排糞功能。但是后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)30%接受CJP重建的患者會(huì)出現(xiàn)糞便排空問題［15］，同時(shí)CJP對操作空間的要求較高，難以應(yīng)用于骨盆狹窄的患者［16］，因此腸道重建技術(shù)亟需改進(jìn)。SEA最早由Baker［17］在1950年提出，用來克服結(jié)腸和直腸的管徑差異，它保留了CJP的貯袋結(jié)構(gòu)，并且保證了吻合口部位充分的血運(yùn)，理論上可以作為改善術(shù)后排糞功能的一個(gè)安全有效替代方法［18］。然而，Sailer等［19］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，SEA與SCA相比，并未體現(xiàn)出改善排糞功能的優(yōu)勢。因此，SEA的臨床應(yīng)用需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本文納入的7項(xiàng)臨床研究均來自于最近13年以內(nèi)發(fā)表的中高質(zhì)量文獻(xiàn)，結(jié)果顯示SEA術(shù)后盆腔膿腫的發(fā)生率以及術(shù)后6個(gè)月夜間遺糞的發(fā)生率均明顯低于SCA。SEA組吻合口漏的發(fā)生率低于SCA組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種重建方式的手術(shù)時(shí)間、保護(hù)性造口率、吻合口出血、切口感染、切口哆開、肺部感染的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)后6個(gè)月排糞急迫、使用會(huì)陰墊、使用止瀉藥的發(fā)生率以及區(qū)分排氣排糞的能力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然SEA增加了構(gòu)建貯袋的步驟，但是手術(shù)總耗時(shí)相較于SCA并沒有增加。一方面是因?yàn)镾EA的貯袋構(gòu)建過程相對簡單，操作易于掌握［5］；另一方面是因?yàn)橛绊懯中g(shù)時(shí)間的因素較多，比如腸道粘連、是否游離脾曲、術(shù)中出血等，腸道重建方式可能并非手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立影響因素。

吻合口漏是直腸癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為11%［20-21］，國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為4.2%～7.1%［22］。本Meta分析顯示SEA組吻合口漏的發(fā)生率為5.7%，SCA組吻合口漏的發(fā)生率為11.1%，然而二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SEA重建方式和CJP類似，其吻合口的血運(yùn)優(yōu)于SCA，這是其降低吻合口漏發(fā)生率的理論基礎(chǔ)［19］。有研究指出，出血量（＞70 mL）以及未進(jìn)行保護(hù)性造口是直腸癌低位前切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而在未進(jìn)行保護(hù)性造口的患者中，吻合口漏的發(fā)生率與出血量（＞70 mL）和吻合口高度（＜5 cm）有關(guān)［22］。遺憾的是，由于納入的6項(xiàng)研究缺少出血量和吻合口高度的原始數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行亞組分析來排除混雜因素對于吻合口漏發(fā)生率的影響。此外，納入Meta分析的6項(xiàng)研究中，吻合口漏的發(fā)生率自2.5%～14.9%不等，可能是由于不同研究中心對于吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。目前普遍使用的吻合口漏分級標(biāo)準(zhǔn)是Clavien-Dindo（CD）并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)［23］和國際直腸癌研究組（international study group of rectal cancer，SREC）嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)［24］。如果對影像學(xué)懷疑吻合口漏但沒有癥狀的亞臨床吻合口漏不加以診斷，則會(huì)導(dǎo)致吻合口漏的報(bào)道發(fā)病率比實(shí)際發(fā)病率更低［25］。

盆腔膿腫是直腸癌術(shù)后另一常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為12%［21］。直腸癌術(shù)后吻合口漏導(dǎo)致的盆腔炎或腹膜炎通常是一過性的，經(jīng)引流等措施后大多可以很好控制。而盆腔膿腫不同于一般的吻合口漏，其不但表現(xiàn)頑固，遷延不愈，而且還可繼續(xù)發(fā)展形成盆腔至肛周皮膚的竇道等［26］。研究表明術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫的患者總體生存率明顯低于其他患者［27］。因此降低盆腔膿腫的發(fā)生率不僅減輕了患者的痛苦，也有助于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。在本研究中，SEA組盆腔膿腫發(fā)生率為4.3%，SCA組為19.4%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率與既往文獻(xiàn)報(bào)道差別較大，這可能是由于部分研究將盆腔膿腫歸入吻合口漏并發(fā)癥中，導(dǎo)致盆腔膿腫的報(bào)道較少。

直腸癌術(shù)后傷口感染的發(fā)生率為7%［21］。本Meta分析顯示SEA組和SCA組傷口感染的發(fā)生率分別是17.1%和23.9%。一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后傷口感染與腫瘤分期以及腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)［28］。Brisinda等［13］的研究納入的患者均為T1～T2期，傷口感染率為26.0%，陳濤等［11］的研究納入T1～T3期的患者，傷口感染率為13.3%，二者均未報(bào)道中轉(zhuǎn)開腹率。樣本量小以及不同研究對于切口感染的定義尚不統(tǒng)一也可能是不同研究之間傷口感染率差異的原因。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后6個(gè)月，SEA可降低患者夜間遺糞的發(fā)生率。排糞感知和排糞運(yùn)動(dòng)的機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚未完全闡明。一項(xiàng)日本的前瞻性對照研究比較了分別行短貯袋（3 cm）和長貯袋（6 cm）SEA的患者的術(shù)后肛管直腸測壓結(jié)果，發(fā)現(xiàn)長貯袋組患者重建后的“新直腸”最大耐受容積明顯大于短貯袋組，但是兩組患者的排糞功能、失禁評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明SEA對腸道蠕動(dòng)的改變作用可能比增加“新直腸”容量對排糞功能的影響更大［23］。SEA或許可以改變患者腸蠕動(dòng)的節(jié)律，因而減低了患者夜間遺糞的發(fā)生率。

本研究存在一定的局限性：（1）納入研究數(shù)量和患者總數(shù)較少；（2）納入文獻(xiàn)并非均為隨機(jī)對照研究；（3）回顧性研究本身的設(shè)計(jì)缺陷；（4）只納入了中英文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚；（5）僅有兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)納入5項(xiàng)以上的研究，其余結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)少、樣本量??；（6）僅進(jìn)行術(shù)后6個(gè)月排糞功能的比較，缺少術(shù)后早期以及遠(yuǎn)期排糞功能評價(jià)；（7）結(jié)局指標(biāo)較少：安全性指標(biāo)缺少出血量、術(shù)中游離脾曲發(fā)生率、二次手術(shù)、遠(yuǎn)期生存相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的比較；有效性指標(biāo)缺少排氣失禁、排糞失禁、排糞次數(shù)、排糞聚集、排糞疼痛、排空障礙等常見排糞功能障礙的比較。

綜上所述，SEA是一種可以有效改善術(shù)后排糞功能的腸道重建方式，其手術(shù)安全性不劣于傳統(tǒng)的SCA。但是由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少、文獻(xiàn)質(zhì)量不等、研究方法及評價(jià)方法等方面的差異，導(dǎo)致本研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。因此，還需要更多前瞻性、大樣本、多種心及隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。