潘 慧, 李慧珠, 陳筱青, 任義梅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新生兒科, 江蘇 南京, 210000)

近年來，初乳口腔免疫受到廣泛關(guān)注，尤其是針對出生體質(zhì)量低于1 500 g的極低出生體質(zhì)量兒(VLBW)開展的相關(guān)治療措施[1]。早產(chǎn)兒早期直接在口腔粘膜上放置少量初乳，可提供刺激免疫系統(tǒng)和促進(jìn)腸道生長免疫的生長因子，可減少感染和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的發(fā)生風(fēng)險，提高VLBW的生存率，改善其長期預(yù)后[2]。目前，針對VLBW的相關(guān)護(hù)理實(shí)踐研究較少[3]。因此，針對VLBW群體，基于護(hù)理實(shí)踐的初乳口腔免疫干預(yù)值得進(jìn)一步研究。本研究探討初乳口腔免疫護(hù)理對 VLBW生長發(fā)育的影響，以及初乳口腔免疫護(hù)理的積極影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)倫理審查委員會同意，按照知情同意原則，于2019年7月—2020年6月從江蘇省人民醫(yī)院新生兒科收治的出生體質(zhì)量低于1 500 g的早產(chǎn)兒中，招募69例VLBW納入本研究，隨機(jī)分為治療組34例和對照組35例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 出生體質(zhì)量<1 500 g者。② 出生后24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)入新生兒科病房者。③ 適于胎齡兒。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患嚴(yán)重紫紺型先天性心臟病、遺傳代謝性疾病等者。② 出生時存在嚴(yán)重先天性畸形，住院期間存在需要進(jìn)行外科干預(yù)的疾病(如先天性腸道畸形、膈疝等)者。③母親存在母乳喂養(yǎng)禁忌者。

治療組早產(chǎn)兒在接受常規(guī)護(hù)理治療的同時增加初乳口腔免疫護(hù)理。對照組早產(chǎn)兒給予常規(guī)治療和護(hù)理，并給予初乳同等量生理鹽水進(jìn)行口腔按摩。

1.2 方法

早產(chǎn)兒出生后7 d內(nèi)，乳母每日采用消毒的吸奶器或潔凈的雙手采集母乳，儲存于一次性母乳專用儲奶袋內(nèi)，標(biāo)明患兒姓名、床號、住院號、采集日期、時間、奶量，冷藏送至新生兒科。

初乳口腔免疫護(hù)理主要實(shí)施步驟: 從冰箱冷藏內(nèi)取出奶袋，溫奶器內(nèi)放置5 min復(fù)溫。洗手后帶上無菌手套，使用1 mL注射器抽取0.2 mL母乳，去除注射器針頭。使用負(fù)壓吸引球清理患兒口腔內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。將注射器沿患兒一側(cè)嘴角送入口中，放于頰黏膜與牙齦之間，緩慢推注0.1mL初乳，持續(xù)時間大于20 s, 完成后移到患兒另側(cè)頰黏膜與牙齦之間，向口腔內(nèi)推注余下的0.1mL初乳，使用戴無菌手套的手按摩口腔內(nèi)。初乳口腔免疫治療每2 h進(jìn)行1次，持續(xù)7 d。

口腔內(nèi)按摩實(shí)施步驟: 治療組和對照組都實(shí)施口腔內(nèi)按摩。用兩手指在寶寶臉頰兩旁順時針或逆時針按摩5 s。口周“米”字狀按摩，嘴角兩邊、上嘴唇中間向下，下嘴唇中間向上、兩上嘴角向下、兩下嘴角向上，做“米”字狀按摩。

1.3 觀察指標(biāo)

母親的年齡、妊娠期并發(fā)癥(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、絨毛膜羊膜炎)及產(chǎn)前激素水平、抗生素使用情況等資料通過電子病例系統(tǒng)查閱產(chǎn)科病例獲得。早產(chǎn)兒的胎齡、出生體質(zhì)量、性別、分娩方式、Apgar評分在轉(zhuǎn)入新生兒科時記錄。住院期間體格測量結(jié)果由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生或護(hù)士統(tǒng)一測量記錄，臨床并發(fā)癥以及住院天數(shù)、出院體質(zhì)量、臨床轉(zhuǎn)歸等資料在出院時由專人統(tǒng)一收集。

初乳口腔免疫護(hù)理相關(guān)實(shí)施方法經(jīng)科內(nèi)專家多次討論，確定后對相關(guān)工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。早產(chǎn)兒相關(guān)臨床資料由專人收集，及時審核以確保其完整性和準(zhǔn)確性。體格測量的結(jié)果由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員使用統(tǒng)一提供的測量工具進(jìn)行測量。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般情況

本次研究共納入VLBW 69例，其中對照組35例，治療組34例。治療組男性早產(chǎn)兒20例(58.82%), 對照組男性早產(chǎn)兒19例(54.29%), 2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組小于28周早產(chǎn)兒6例(17.65%), 對照組8例(22.86%), 2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1 min Apgar評分10分早產(chǎn)兒對照組3例(8.57%), 治療組4例(11.76%), 2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 5 min Apgar評分10分早產(chǎn)兒對照組7例(20.00%), 治療組6例(17.64%), 2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組和對照組在胎齡、剖宮產(chǎn)情況、超低出生體質(zhì)量兒占比、出生身長、頭圍、體質(zhì)量方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患兒治療情況比較

2組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間、開奶時間、使用有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機(jī)治療天數(shù)及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。但治療組達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療組和對照組喂養(yǎng)情況[P50 (P25～P75)] d

2.3 2組患兒生長發(fā)育和臨床結(jié)局比較

治療組NEC、敗血癥及支氣管發(fā)育不良的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組視網(wǎng)膜病變、真菌感染、膽汁淤積、新生兒肺動脈高壓、氣胸、肝炎綜合征、肺出血及抗生素使用時間的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組院內(nèi)感染、真菌感染未見明顯差異，但治療組的院內(nèi)感染情況好于對照組。見表3。

表3 2組臨床結(jié)局情況比較[n(%)][P50(P25～P75)]

治療組平均每周體質(zhì)量增加量高于對照組，且治療組恢復(fù)出生體質(zhì)量日齡早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045,P=0.001)。治療組的出院體質(zhì)量為2 110(1 898～2 333) g, 對照組出院體質(zhì)量為2 065(1 910～2 173) g, 參照早產(chǎn)兒 Fenton 生長曲線圖[4], 以體質(zhì)量作為評價標(biāo)準(zhǔn)，治療組宮外生長發(fā)育遲滯發(fā)生率為44.11%(15/34), 低于對照組的68.57%(24/35), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)。見表4。

表4 2組生長發(fā)育情況比較

3 討 論

由于先天和后天適應(yīng)性缺陷，早產(chǎn)兒尤其是VLBW的免疫系統(tǒng)發(fā)育極不成熟[5]。由于免疫系統(tǒng)缺陷發(fā)生感染是導(dǎo)致其死亡的重要原因[6]。相關(guān)研究[7]顯示，遲發(fā)性敗血癥和NEC是導(dǎo)致VLBW死亡的重要原因。VLBW患兒因為出生時胃腸道在形態(tài)和功能上都不成熟，具有高度的通透性，其通常缺乏完善的微生物群或含有異常的微生物群[8]。長期的腸外營養(yǎng)會增加新生兒，尤其是VLBW晚發(fā)敗血癥等感染的風(fēng)險。因此提高VLBW免疫功能可提高患兒生存率，降低遲發(fā)性敗血癥和NEC發(fā)生風(fēng)險，減少死亡。研究[9]表明，初乳含有多種保護(hù)劑，其口咽給藥安全，并可能與一些臨床益處有關(guān)。得益于初乳中高濃度的免疫球蛋白A(IgA)、乳鐵蛋白和其與腸道相關(guān)淋巴組織的相互作用，初乳口腔免疫治療可以增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能[10]。然而，之前對于VLBW初乳口腔免疫治療可以增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能的護(hù)理相關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)較少，部分臨床研究樣本量小，其中部分使用動物模型[11-12]替代人群研究，存在局限性。本研究針對于VLBW人群，以更全面地研究初乳口腔免疫護(hù)理對VLBW免疫系統(tǒng)及生長發(fā)育情況的全面影響。

本研究顯示，在達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)時間方面，治療組顯著短于對照組(P<0.05), 這與RODRIGUEZ N A 等[13]開展的研究結(jié)果相似。SEIGEL J K等[14]研究與本研究結(jié)果相一致，同時與孫勤[15]在江蘇開展的早產(chǎn)兒初乳口腔免疫護(hù)理結(jié)果相近。ABD-ELGAWAD M等[16]研究也表明對VLBW開展初乳口腔免疫治療能有效縮短相應(yīng)治療時間。初乳口腔免疫護(hù)理可縮短VLBW達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)的時間，可能是由于在進(jìn)行口腔涂抹的過程中，初乳附著于口咽部，初乳中的酶類和生長因子通過黏膜吸收，促進(jìn)了早產(chǎn)兒的腸道運(yùn)動和吸收功能的成熟[12]。

母乳是嬰兒的第一免疫刺激物，具有完美的物種特異性營養(yǎng)[17]。本研究中，治療組VLBW院內(nèi)感染情況優(yōu)于對照組，治療組NEC、敗血癥及支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率均低于對照組(P<0.005)。開展初乳口腔免疫治療的VLBW血清學(xué)研究[18]結(jié)果顯示，治療組VLBW 15和30 d的IgA、IgM明顯升高。研究[19]表明，初乳口腔免疫組被多方證實(shí)能縮短VLBW達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)時間，生命早期及時獲得腸內(nèi)營養(yǎng)能預(yù)防絨毛萎縮和營養(yǎng)吸收延遲，降低炎癥、NEC和減少醫(yī)院相關(guān)感染的護(hù)理風(fēng)險發(fā)生。研究[20]表明，初乳口腔免疫還能提高VLBW唾液分泌IgA水平。初乳口腔免疫組VLBW達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)時間若較短，可改善細(xì)菌的定植和早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的發(fā)育，減少細(xì)胞因子的釋放[21]。初乳口腔免疫對消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的共同促進(jìn)，可能是因為加快VLBW的體質(zhì)量增長速率，更快恢復(fù)VLBW出生體質(zhì)量，降低宮外生長發(fā)育遲滯發(fā)生率。本研究由于納入樣本量有限以及未檢測患兒免疫球蛋白水平、沒有進(jìn)行口腔細(xì)菌菌落分析等相關(guān)檢驗研究，存在一定局限性。在今后，將擴(kuò)大研究樣本量，開展更加全面具體的研究，以進(jìn)一步探討初乳口腔免疫護(hù)理對VLBW生長發(fā)育的全面影響。

綜上所述，對VLBW開展每2 h一次的初乳口腔免疫護(hù)理，可縮短VLBW達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)時間，同時有效減少早產(chǎn)兒NEC、敗血癥及BPD的發(fā)生風(fēng)險，加快VLBW的體質(zhì)量增長速率，更快恢復(fù)VLBW出生體質(zhì)量，降低宮外生長發(fā)育遲滯發(fā)生率，從多方面改善患兒預(yù)后。