符 平, 吳文萃

(1. 海南省瓊海市婦幼保健院 超聲科, 海南 瓊海, 571400;2. 海南省?？谑袐D幼保健院 超聲科, 海南 ?？? 571100)

胚胎發(fā)育異常是造成早期流產(chǎn)、宮內(nèi)死胎和新生兒殘疾、死亡的常見原因，給孕婦及其家庭成員帶來了諸多精神壓力和痛苦，且增加了醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。胚胎發(fā)育異常的產(chǎn)前診斷主要依據(jù)有創(chuàng)檢查結(jié)果，臨床多根據(jù)孕婦孕周和意愿進行絨毛活檢術(shù)和羊水穿刺，這對于明確染色體異常具有顯著價值。對于高齡孕婦而言，臨床主張其首選產(chǎn)前診斷，但有創(chuàng)檢查可能會增加流產(chǎn)風(fēng)險[1], 出于對產(chǎn)前診斷安全風(fēng)險的擔(dān)憂，較多高齡孕婦接受產(chǎn)前診斷的意向度偏低。此外，產(chǎn)前診斷還存在著醫(yī)療資源消耗多、經(jīng)濟成本高等問題，故尋找一種更經(jīng)濟、安全且有效的產(chǎn)前篩查手段尤為重要。胎兒頸項透明層厚度(NT)是胎兒頸椎水平矢狀切面皮膚至皮下軟組織之間的厚度。近年來，隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進步，臨床發(fā)現(xiàn)NT不僅是染色體篩查的重要指標，而且與胎兒多種不良妊娠結(jié)局緊密相關(guān)[2-3], 提示臨床應(yīng)高度重視孕早期NT的超聲測量。本研究探討了孕早期NT的超聲測量價值及其與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性橫斷面研究方法對2018年6月—2020年11月在瓊海市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科接受孕早期NT測量的300例單胎妊娠孕婦的相關(guān)資料進行分析。納入標準: ① 孕早期(孕11～13+6周)接受NT超聲測量者; ② 產(chǎn)前有創(chuàng)檢查和相關(guān)醫(yī)療處理在遵從孕婦及家屬意愿的前提下進行，保留完整妊娠隨訪資料者; ③ 單胎妊娠者。孕早期NT的正常范圍為<2.50 mm, 本研究將254例孕早期NT<2.50 mm的孕婦納入對照組，將46例NT≥2.50 mm的孕婦納入研究組。2組孕早期基線資料(平均年齡、NT測量時孕周以及分娩史)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院科教科和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 2組孕婦孕早期基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 NT值超聲測量: 由同組超聲醫(yī)學(xué)科資深醫(yī)師進行孕早期NT測量，測量儀器為美國GE公司Voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～6.0 MHz。先進行常規(guī)檢查，測量胎兒雙頂徑和頭臂長，頭臂長45～84 mm條件下測量NT值。NT值測量嚴格按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(FMF)NT值測量規(guī)范標準[4], 獲取胎兒自然屈曲狀態(tài)下的正中矢狀切面圖像，探頭聲束和胎兒頸背部呈90 °。將圖像放大，屏幕圖像只顯示胎兒頭部和上胸部，辨別胎兒頸后部羊膜和皮膚。在頸項透明層最寬處進行NT測量，連續(xù)測量3次取最大NT值并記錄。胎兒臍帶繞頸時，取繞頸部位上方和下方的平均值進行記錄。

1.2.2 產(chǎn)前診斷: 研究組孕婦均接受侵入性產(chǎn)前診斷，選擇孕早期行絨毛穿刺活檢術(shù)或孕中期(孕18～24周)行超聲引導(dǎo)下羊水穿刺術(shù)。絨毛穿刺活檢術(shù)取0.2 mL絨毛組織送檢，羊水穿刺術(shù)取20 mL羊水送檢。細胞培養(yǎng)后，進行染色體核型分析。選擇羊水穿刺術(shù)的孕婦若在孕18周前出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡，給予引產(chǎn)處理，對引產(chǎn)出的胎兒進行染色體鑒定。對照組中，對于年齡≥35歲、有不良生育史、反復(fù)流產(chǎn)史或家族遺傳病史等情形的孕婦，在溝通解釋后也進行產(chǎn)前診斷。

1.2.3 妊娠隨訪: 所有孕婦孕早期均在瓊海市婦幼保健院建檔和接受妊娠隨訪，無論是NT異常者還是NT正常者，均應(yīng)做好相關(guān)溝通工作，遵醫(yī)囑接受孕中期超聲復(fù)查隨訪，必要時進行超聲心動圖檢查，排查胎兒有無結(jié)構(gòu)畸形和心臟異常。醫(yī)護人員重點為研究組孕婦提供個性化引導(dǎo)咨詢服務(wù)，對于繼續(xù)妊娠者需根據(jù)超聲復(fù)查、心電圖檢查以及染色體核型檢查結(jié)果提出合理的妊娠建議，相關(guān)醫(yī)療處理均必須尊重孕婦及家屬意愿。本研究所有孕婦均隨訪追蹤妊娠結(jié)局，孕早期引產(chǎn)、胎兒停止發(fā)育、染色體異常、嚴重結(jié)構(gòu)畸形和水囊狀淋巴管瘤等記錄保留完整。將研究組孕婦依據(jù)NT中位數(shù)水平分成2個亞組，分析不同NT增厚程度與不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組妊娠隨訪情況比較

對照組有2例孕婦建檔后隨訪期間出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，出現(xiàn)死胎，給予引產(chǎn)處理，且證實染色體異常1例。另有1例孕婦孕中期超聲復(fù)查提示水囊狀淋巴管瘤，經(jīng)溝通后同意接受羊水穿刺術(shù)，顯示45, X染色體異常，經(jīng)溝通，孕婦選擇引產(chǎn)終止妊娠。其余251例孕婦隨訪至分娩1周，新生兒各項指標均無異常。

研究組孕婦孕早期平均NT為(3.94±0.47) mm, 其中3例孕婦由于相關(guān)原因而選擇孕早期引產(chǎn)終止妊娠，其NT分別為5.5、5.7、6.0 mm, 引產(chǎn)后證實結(jié)構(gòu)畸形(含染色體異常1例)2例和水囊狀淋巴管瘤1例。另43例選擇繼續(xù)妊娠的孕婦中, 4例于孕15～17+6周胚胎停止發(fā)育，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡[引產(chǎn)證實胎兒結(jié)構(gòu)畸形(含2例染色體異常)3例，另1例病因為臍帶因素]，其余39例繼續(xù)妊娠的孕婦均完成產(chǎn)前診斷(12例選擇孕早期絨毛穿刺活檢術(shù), 27例孕18～24周接受超聲引導(dǎo)下羊水穿刺術(shù)，共發(fā)現(xiàn)染色體異常8例，其中21三體6例、18三體2例)。研究組染色體異常率為23.91%(11/46)。根據(jù)產(chǎn)前診斷、超聲系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)查結(jié)果以及產(chǎn)前咨詢建議, 17例孕婦選擇孕中期引產(chǎn)終止妊娠，引產(chǎn)原因為嚴重結(jié)構(gòu)畸形12例(合并染色體異常6例)、水囊狀淋巴瘤5例(合并染色體異常2例)。其余22例孕婦隨訪至新生兒娩出1周，出生后發(fā)現(xiàn)輕度水囊狀淋巴瘤1例，正常新生兒21例。研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為54.35%(25/46), 高于對照組的1.18%(3/254), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組妊娠隨訪情況比較[n(%)]

2.2 NT值與不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的關(guān)系

將研究組孕婦依據(jù)孕早期NT值中位數(shù)(4.02 mm)分成2.50～4.02 mm組和>4.02 mm組，發(fā)現(xiàn)>4.02 mm組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于2.50～4.02 mm組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 NT值與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系[n(%)]

3 討 論

目前，孕中晚期胎兒發(fā)育異常的診斷并不困難，相較而言，孕早期加強胎兒發(fā)育異常的產(chǎn)前篩查和診斷更具有臨床意義，能及時減輕孕婦受到的傷害和痛苦。隨著超聲技術(shù)和儀器設(shè)備的不斷完善，孕早期無創(chuàng)檢查的篩查性能得以提升，這對于評估胚胎發(fā)育異常風(fēng)險、指導(dǎo)產(chǎn)前診斷和妊娠決策具有重要意義，是降低出生缺陷率和貫徹優(yōu)生優(yōu)育國策的必要手段。NT最早于1992年由英國科學(xué)家Nicolaides提出，用于描述早孕期尤其是早孕晚期胎兒頸部皮下無回聲帶這一超聲征象。正常情況下，胚胎頸部淋巴管與頸靜脈竇在孕11～14周相通，相通之前胎兒頸部有少量的淋巴液積聚，形成暫時性的頸部透明帶，于孕14周后消退。若頸部淋巴管與頸靜脈竇相通延遲，頸部淋巴回流障礙，會造成過多淋巴液積聚在頸部，超聲檢查表現(xiàn)為NT增厚[5]。正常胎兒NT值不超過3.0 mm, 臨床上習(xí)慣將2.5 mm作為產(chǎn)前篩查評估的臨界值[6]。

目前, NT已成為染色體畸形的產(chǎn)前篩查主要指標之一, NT聯(lián)合游離β-人絨毛膜促性腺激素(Freeβ-HCG)、妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)對常見的唐氏綜合征檢出率可達到85%～90%[7]。隨著對NT相關(guān)研究的深入，醫(yī)學(xué)研究人員除發(fā)現(xiàn)NT可用于染色體畸形的產(chǎn)前篩查外，還發(fā)現(xiàn)NT值增厚與胎兒結(jié)構(gòu)畸形、宮內(nèi)生長受限或死胎、水囊狀淋巴瘤、骨骼系統(tǒng)異常以及遺傳綜合征等不良妊娠結(jié)局緊密相關(guān)[8-9]。此外，部分孕早期NT增厚的孕婦在隨訪期內(nèi)NT會自然消失，妊娠中期胎兒超聲系統(tǒng)檢查也未發(fā)現(xiàn)異常，新生兒娩出正常。因此，臨床對于NT增厚者需高度重視，但進行相關(guān)醫(yī)療處理需謹慎，避免盲目引產(chǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組染色體異常率高達23.91%, 與既往報道[10-11]結(jié)論相符, NT增厚與染色體異常緊密相關(guān), NT增厚者應(yīng)及時進行染色體檢查，盡早明確或排除染色體異常。研究組有3例孕婦選擇孕早期引產(chǎn)終止妊娠，其中2例孕早期超聲標準化切面檢查提示胎兒結(jié)構(gòu)畸形，結(jié)合NT增厚明顯和孕婦主觀意愿，經(jīng)客觀指導(dǎo)與溝通后, 3例孕婦均強烈要求引產(chǎn)，引產(chǎn)后證實嚴重結(jié)構(gòu)畸形和水囊狀淋巴管瘤，其中含染色體異常1例。NT增厚可能提示胎兒活產(chǎn)率下降，隨著NT增厚程度增加，胎兒活產(chǎn)率往往隨之下降，二者之間的關(guān)系值得后續(xù)進一步深入研究。相關(guān)報道[12]指出，孕早期NT>6.5 mm, 胎兒活產(chǎn)率可能不足17%。本研究有4例孕15～17+6周胎兒停止發(fā)育，出現(xiàn)死胎。由此可見, NT增厚會給孕婦帶來較大的精神心理壓力，使孕婦對胎兒的接受程度下降，選擇孕早期引產(chǎn)的意愿增強。選擇繼續(xù)妊娠的孕婦應(yīng)積極接受相應(yīng)檢查，同時臨床醫(yī)護人員應(yīng)更重視向其提供妊娠咨詢服務(wù)，做好溝通解釋工作，以減輕孕婦的精神心理壓力，使其保持良好的精神心理狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率(54.35%)高于對照組(1.18%), 且NT>4.02 mm組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率(69.57%)高于2.5～4.02 mm組(39.13%), 表明NT增厚與不良妊娠結(jié)局緊密相關(guān)，而且NT增厚程度越明顯，不良妊娠結(jié)局風(fēng)險越大。

需指出的是, NT增厚并不是不良妊娠結(jié)局的絕對指征，部分NT增厚孕婦妊娠隨訪后發(fā)現(xiàn)娩出健康新生兒，因此NT應(yīng)僅作為產(chǎn)前篩查指標，臨床人員需正確看待NT的參考價值，向NT增厚孕婦做好解釋和心理輔導(dǎo)工作，可選擇孕早期絨毛穿刺活檢術(shù)或孕中期羊水穿刺術(shù)，孕中期進行胎兒超聲結(jié)構(gòu)篩查，及時準確的產(chǎn)前診斷是指導(dǎo)妊娠的重要依據(jù)[13-14]。研究組孕中期胎兒超聲系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)胎兒嚴重結(jié)構(gòu)畸形17例和水囊狀淋巴瘤7例，經(jīng)產(chǎn)前咨詢，孕婦均自愿選擇引產(chǎn)終止妊娠，除1例娩出后發(fā)現(xiàn)輕度水囊狀淋巴瘤外，其余21例均娩出健康新生兒，妊娠結(jié)局良好。相關(guān)臨床報道[15]發(fā)現(xiàn), 80%～90%NT增厚胎兒在排除染色體異常并且超聲結(jié)構(gòu)篩查正常后，也能順利分娩，且新生兒健康。

綜上所述，孕早期NT超聲測量值是評估妊娠結(jié)局的重要產(chǎn)前篩查指標, NT增厚會增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。但NT值不作為胎兒異常的產(chǎn)前診斷依據(jù)，臨床應(yīng)根據(jù)孕婦NT增厚程度提供個性化產(chǎn)前咨詢，緩解孕婦的精神心理壓力，對選擇繼續(xù)妊娠者加強產(chǎn)前診斷檢查和超聲隨訪，做好排畸檢查工作，提供客觀、科學(xué)的妊娠建議，做到降低出生缺陷率和避免盲目流產(chǎn)兩者兼顧。