王曉偉，劉兵兵，陳云昭，梅紅彬，賴(lài)卓琪

1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理系，新疆 石河子 832000；2.巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院體檢科，新疆 庫(kù)爾勒 841000；3.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院病理科，江蘇 蘇州 215004

食管癌（Esophageal Carcinoma，EC）是全人類(lèi)日常生活中最為常見(jiàn)的消化道高侵襲性惡性腫瘤之一，其死亡率在所有腫瘤中位居第六［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示食管癌在全球惡性腫瘤中的發(fā)病率和病死率分別居第8位和第6位［2］。我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，發(fā)病率排全球前五，遠(yuǎn)高于亞洲和世界平均水平［3-4］。食管癌患者早期缺乏相應(yīng)臨床表現(xiàn)，大部分患者就診時(shí)已屬晚期，且預(yù)后差，主要是因?yàn)槌踉\時(shí)臨床癥狀并不顯著，從而當(dāng)出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)時(shí)，患者都已無(wú)法治愈，而且食管癌5年總生存率低于20%［5］。因而，考慮如何降低食管癌死亡率成了一直以來(lái)最大的難題，通過(guò)研究，確定可干預(yù)的危險(xiǎn)因素并減少接觸這些因素（一級(jí)預(yù)防），或通過(guò)早期診斷和治療癌前病變和早期癌癥（二級(jí)預(yù)防）來(lái)實(shí)現(xiàn)［6］。常見(jiàn)的食管癌在早期表現(xiàn)為食管上皮基底細(xì)胞的異常增生，而基底細(xì)胞過(guò)度增生、不典型增生和原位癌為其形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)，它們則是食管鱗癌最常見(jiàn)的癌前病變。由于很大部分食管癌患者早期癥狀不明顯，又缺乏敏感的早期診斷指標(biāo)，一旦出現(xiàn)癥狀而前來(lái)就診，往往已是中晚期，這也是導(dǎo)致其死亡率顯著提高的主要因素之一。本研究將在本科室前期所開(kāi)展進(jìn)行的早診早治工作基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)已知病例的流行病學(xué)等相關(guān)因素的搜集和整理，利用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，回顧性的對(duì)食管癌及癌前病變的病因?qū)W進(jìn)行調(diào)查分析，以期能為食管癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療提供最直接有效的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究病例搜集石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科2010年-2018年完成的早診早治篩查項(xiàng)目，其中經(jīng)過(guò)胃鏡篩查共30 000例，從中挑選40～80歲有明確做過(guò)內(nèi)鏡下檢查＋碘染色且有明確病理診斷和完整調(diào)查信息表的篩查者作為研究對(duì)象，其中包含224例食管癌及癌前病變的陽(yáng)性病例患者，108例食管正?；蚴丘つぢ匝椎年幮圆±颊咦鳛槠鋵?duì)照組，共332例。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷

在經(jīng)過(guò)研究對(duì)象同意的情況下，對(duì)其相關(guān)信息進(jìn)行調(diào)查，并簽署知情同意書(shū)，從而保證患者信息的隱私性。調(diào)查內(nèi)容包括研究對(duì)象的一般基本情況，如年齡、性別，婚姻，文化程度等，生活習(xí)慣方面如飲水飲茶、飲酒吸煙、飲食習(xí)慣、消化道病史及腫瘤家族史，其他的如病理診斷、身高、體重、血壓等。

1.3 內(nèi)鏡檢查

食管內(nèi)鏡用碘溶液活檢。當(dāng)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病變時(shí)，就進(jìn)行活檢。最后，由組織病理學(xué)的結(jié)果來(lái)判斷病變的性質(zhì)。受試者三次口服5～6 ml 1%利多卡因。一旦內(nèi)窺鏡通過(guò)口腔插入，就會(huì)緩慢進(jìn)行。注意食管黏膜的微小變化，重點(diǎn)關(guān)注食管和心臟兩個(gè)部分。應(yīng)對(duì)食管和賁門(mén)兩個(gè)部位進(jìn)行重點(diǎn)觀(guān)察。用20 ml針管抽取1.2%碘10 ml對(duì)全部食管進(jìn)行染色，對(duì)所見(jiàn)陽(yáng)性區(qū)域進(jìn)行記錄、描述、照相或錄像，并取活檢。

1.4 標(biāo)本處理

取活檢標(biāo)本后，應(yīng)立即將活檢組織平展，使基底黏膜層粘于濾紙上，置于10%～13%福爾馬林或80%固定酒精下放置6～48 h。取下濾紙，將組織切片垂直放置，連續(xù)切片6～8個(gè)組織面，并使用常規(guī)HE染色，封片。并由具有受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的病理科醫(yī)生進(jìn)行雙盲診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Microsoft Excel 2020建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并認(rèn)真核對(duì)和查閱原始調(diào)查表對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行校對(duì)及修改，在質(zhì)量控制人員的共同監(jiān)督下，整理成最終的數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組率的比較，并對(duì)資料進(jìn)行多因素logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可知，本研究共對(duì)332人基本情況進(jìn)行調(diào)查，其中病例組人數(shù)224例，對(duì)照組人數(shù)108例，見(jiàn)表1。不同性別（χ2=10.717，P=0.001）、民族（χ2=14.973，P=0.002）、教育程度（χ2=21.410，P＜0.001）、家庭人口（χ2=16.171，P=0.013）、人均年收入（χ2=20.955，P＜0.001）、吸 煙 是 否（χ2=11.169，P＜0.001）、飲 茶 是 否（χ2=12.143，P＜0.001）、新鮮蔬菜（χ2=21.153，P＜0.001）、新 鮮 水 果（χ2=24.251，P＜0.001）、肉 蛋 奶 類(lèi)（χ2=11.939，P=0.008）、豆類(lèi)食品（χ2=24.293，P＜0.001）、腌曬食品（χ2=7.996，P=0.018）、油炸食品（χ2=12.832，P=0.002）、燙熱食品（χ2=17.816，P＜0.001）、霉變食品（χ2=12.250，P=0.002）和消化系統(tǒng)疾?。é?=17.121，P=0.009）等生活方式的病例組和對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 （續(xù)）

表1 食管癌病例組和對(duì)照組患者基本情況的比較 例（%）

由表2可知，本研究對(duì)食管癌發(fā)病危險(xiǎn)多因素分析發(fā)現(xiàn)，民族、吸煙、食油炸食品、腌曬食品、燙熱食品、霉變食品是食管癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素，高教育程度、性別、新鮮蔬菜水果、食豆類(lèi)食品則是保護(hù)因素。

表2 食管癌發(fā)病危險(xiǎn)多因素分析

3 討論

3.1 食管癌早期預(yù)防的開(kāi)展背景

我們國(guó)家癌癥的早期診斷和治療可以追溯到20世紀(jì)50年代末，河南醫(yī)科大學(xué)病理科教授沈瓊運(yùn)用“雙管腔氣囊”研究食管剝脫的病因［7］。自此，人們開(kāi)啟了對(duì)食管癌的早期的認(rèn)知。2005年，衛(wèi)生部將早期食管癌診斷和治療項(xiàng)目列入中央對(duì)地方特定公共衛(wèi)生基金的公共補(bǔ)貼申請(qǐng)。同年，經(jīng)財(cái)政部批準(zhǔn)，并于2006年實(shí)施［8］。2019年2月11日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持預(yù)防，推進(jìn)癌癥防治和早期診斷治療，努力降低死亡率”。由于食管癌的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，高危地區(qū)仍缺乏有效的一級(jí)預(yù)防方法。在上消化道的早期診斷和治療中，采用“內(nèi)鏡觀(guān)察+指示性碘活檢染色”技術(shù)。并制定出固定的篩查和隨訪(fǎng)制度，對(duì)項(xiàng)目地區(qū)40～80歲人群進(jìn)行的癌癥篩查中，建立資料庫(kù)，并定期觀(guān)察和隨訪(fǎng)，至今，已取得了一定得成績(jī)［9］。再此種種歷史背景及中央大力支持的大方向潮流趨勢(shì)下，各地的相關(guān)學(xué)者和工作人員也提升了對(duì)早期食管癌診斷和治療的認(rèn)知，并逐步有序建立完善的早診早治工作項(xiàng)目，且取得了一定的成績(jī)。

3.2 本研究結(jié)果有關(guān)流行病學(xué)因素的討論

本研究借助“國(guó)家早診早治示范平臺(tái)（石河子市）”構(gòu)建了回顧性的觀(guān)察隊(duì)列，搜集來(lái)自于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2010年—2018年間開(kāi)展的早診早治項(xiàng)目中332例有完整調(diào)查資料且有持續(xù)隨訪(fǎng)患者進(jìn)行了流行病學(xué)等相關(guān)因素的分析，并簡(jiǎn)單的對(duì)疾病的進(jìn)展率以及死亡率做了統(tǒng)計(jì)分析。本研究結(jié)果表明喜食油炸食品、霉變食品、腌制食品、燙熱食品以及有吸煙史是食管癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，由結(jié)果可得，不良的飲食習(xí)慣將會(huì)成為食管癌的患病危險(xiǎn)因素之一［10］。而吸煙的消費(fèi)量與上消化系統(tǒng)癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈一定的劑量反應(yīng)關(guān)系［11］，有文獻(xiàn)報(bào)道，吸煙者食管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者增加了約3.14倍［12］，這可能與男性和女性性別個(gè)體的差異有關(guān)，如男性患者較女性患者來(lái)說(shuō)更喜歡抽煙，因此相對(duì)來(lái)說(shuō)，危險(xiǎn)因素也不盡相同。另一方面，已有研究表明，熱燙飲食、快食、進(jìn)食不規(guī)律等不良飲食習(xí)慣也是促進(jìn)食管癌發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一［13］。有實(shí)驗(yàn)表明，70攝氏度以上的食物會(huì)對(duì)食管黏膜上皮細(xì)胞的增殖周期產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而長(zhǎng)期反復(fù)的熱刺激以及物理刺激也會(huì)促使食管產(chǎn)生癌變。而對(duì)于喜食腌制食品來(lái)說(shuō)，食腌制食品可使人體內(nèi)的亞硝酸鹽含量增高，從而增加了人體內(nèi)消化道腫瘤包括食管癌的發(fā)病幾率。而從飲食方面來(lái)講，蔬菜、水果中含有大量可以對(duì)食管癌起到一定預(yù)防作用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如維生素、胡蘿卜素、葉酸、纖維素等，它們都可以起到降低食管癌發(fā)生的作用［14-15］。而在本研究中，對(duì)于新鮮蔬菜、水果的食用統(tǒng)計(jì)均是保護(hù)因素，另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)受過(guò)高等教育則是食管癌的保護(hù)因素，這可能與其所接受教育的多少以及對(duì)疾病的認(rèn)知、預(yù)防有關(guān)，具體則需要進(jìn)一步研究。綜上所述，長(zhǎng)期吸煙以及飲食油炸、腌制、燙熱、霉變食品等不健康的飲食習(xí)慣都會(huì)增加罹患食管癌的風(fēng)險(xiǎn)，而高等學(xué)歷、食用新鮮蔬菜、水果、豆類(lèi)等因素則對(duì)降低食管癌的發(fā)生發(fā)展起到積極的意義，具體還需要進(jìn)一步的研究。因此，應(yīng)該提倡戒煙，并改變不好的生活習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜、水果、豆類(lèi)，且保持良好的心態(tài)，可一定程度上預(yù)防和防控食管癌的發(fā)生發(fā)展。

3.3 食管癌前病變?cè)缭\早治的意義

目前食管癌發(fā)病率、死亡率在世界范圍內(nèi)都居高不下，而在其患病的背后，則是高昂的醫(yī)療費(fèi)用，以及因患病不治而帶來(lái)的支離破碎的家庭，其無(wú)論是小至對(duì)家庭，大至對(duì)社會(huì)都造成了極大地經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和負(fù)面影響［16］。由于大部分患者，發(fā)現(xiàn)疾病時(shí)候已是中晚期，并且治療費(fèi)用昂貴且不理想，給家庭乃至身心都造成了極大地痛苦。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，如果能早期診斷，早期規(guī)范化治療食管癌，5年的生存率可達(dá)83%～90%，而當(dāng)其進(jìn)展至進(jìn)展期食管癌，則預(yù)后急劇下降，5年生存率僅為10%～15%［17］。因此，從各方面的反應(yīng)來(lái)看，都需要全面有效開(kāi)展相關(guān)預(yù)防診治工作，這將成為目前早期食管癌工作的重中之重，而更好的做好食管癌的二級(jí)預(yù)防［18］，將更有助于提高食管疾病的發(fā)現(xiàn)，從而真正的實(shí)現(xiàn)其意義價(jià)值，更好的保障人民群眾的生命健康。