黃 娟

香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000

胎母輸血綜合征是較為少見的產(chǎn)科疾病，可能會造成胎兒繼發(fā)性嚴(yán)重貧血，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)致死胎或新生兒死亡［1］。胎母輸血綜合征多為急性發(fā)生而且隱匿性較強(qiáng)，無明顯的促發(fā)因素，缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，故多數(shù)情況下不易做出早期診斷，新生兒病死率較高，預(yù)后結(jié)局不佳［2］。有研究指出，典型的胎母輸血綜合征會出現(xiàn)胎動減少或消失，胎心監(jiān)護(hù)異常及水腫胎等異常表現(xiàn)［3］?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鲈诒驹哼M(jìn)行產(chǎn)檢及分娩的8例胎母輸血綜合征孕產(chǎn)婦及45例未出現(xiàn)胎母輸血綜合征孕產(chǎn)婦的臨床資料，旨在為制定胎母輸血綜合征的篩查條件、特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)及改善新生兒結(jié)局提供理論指導(dǎo)，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2020年7月在香港大學(xué)深圳醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢及分娩的8例胎母輸血綜合征孕產(chǎn)婦的臨床資料，將其納入A組，并在同期行胎兒血紅蛋白酸洗脫實驗（HBF）的161份中隨機(jī)抽取45例未出現(xiàn)胎母輸血綜合征孕產(chǎn)婦的臨床資料，將其納入B組。A組年齡24～39歲，平均年齡（32.62±2.56）歲，孕周24～40周，平均孕周（36.57±1.50）周；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦1例。B組年齡24～40歲，平均年齡（31.44±21.52）歲；孕周28～41周，平均孕周（38.40±2.55）周；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。兩組一般資料相比（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩，因以下主訴之一入院后檢查HBF酸洗脫試驗：胎動異常，胎心監(jiān)護(hù)異常，死胎，胎兒生長發(fā)育受限，胎兒水腫（包括心包積液，腹腔積液，皮膚水腫等癥狀）。本院住院病房共檢查HBF酸洗脫試驗169例（醫(yī)院自2019年1月開始檢測HBF酸洗脫試驗），部分胎動異?；蛱ケO(jiān)異常者經(jīng)住院觀察后恢復(fù)正常，其中8例HBF酸洗脫試驗陽性，161例HBF酸洗脫試驗陰性。A組經(jīng)臨床診斷為胎母輸血綜合征：母血胎兒血紅蛋白（HbF）＞0.5%、B組161例陰性病歷中隨機(jī)抽取45份資料完整的病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎輸血綜合征，除胎母輸血外的24周～34周的早產(chǎn)，確診地中海貧血水腫胎兒需引產(chǎn)者，合并高血壓或子癇前期者。

1.3 方法

兩組孕婦均在入院后抽取靜脈血4～5 ml，通過紅細(xì)胞酸洗脫實驗法測母血HBF水平。兩組孕婦均在入院后實施無刺激胎心監(jiān)護(hù)，觀察并記錄其胎動減少、胎心監(jiān)護(hù)異常（基線變異缺失、基線變異平直、持續(xù)正弦曲線、正弦波形延長減速）以及胎兒水腫等情況。孕婦入院后實施胎兒胎盤病理檢查，明確胎盤病理情況。本院針對孕晚期胎母輸血綜合征，當(dāng)日終止妊娠。在新生兒娩出后稱量活產(chǎn)新生兒體重，并取新生兒臍靜脈血4～5ml，使用生化分析儀測定新生兒血紅蛋白水平、使用電解質(zhì)分析儀中測定的血氣pH值。

1.4 評價指標(biāo)

（1）統(tǒng)計并比較兩組孕產(chǎn)婦HBF水平以及胎兒胎動減少、胎心監(jiān)護(hù)異常、水腫發(fā)生率。（2）統(tǒng)計并比較兩組胎兒胎盤絨毛間出血、局灶胎盤梗死發(fā)生率。（3）統(tǒng)計并比較兩組胎兒病死率，并比較活產(chǎn)新生兒出生1 min時Apgar評分、血紅蛋白水平、臍血pH值以及住院時間。其中1 min Apgar評分［4］為在分娩后1 min評估新生兒窒息程度，包括皮膚顏色、心率、對刺激的反應(yīng)、肌張力、呼吸五項，每項2分，共10分，得分越低窒息程度越重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料均行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦HBF水平比較

A組孕產(chǎn)婦HBF水平為（4.56±0.65）%高于B組（0.11±0.10）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=81.343，P=0.000）。

2.2 兩組胎兒情況比較

A組胎兒胎動減少、胎心監(jiān)護(hù)異常、胎兒水腫發(fā)生率均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胎兒情況比較 例（%）

2.3 兩組胎兒胎盤情況比較

A組絨毛間出血或局灶胎盤梗死發(fā)生率為62.50%（5/8）高于B組的11.11%（5/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.492，P=0.000）。

2.4 兩組新生兒病死率比較

A組新生兒病死率37.50%（3/8）高于B組的6.67%（3/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.000，P=0.008）。

2.5 兩組活產(chǎn)新生兒相關(guān)指標(biāo)比較

A組新生兒住院時間長于B組，1 min Apgar評分及血紅蛋白水平低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組血氣pH值及體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組活產(chǎn)新生兒相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組活產(chǎn)新生兒相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別A組（n=8）B組（n=42）tP 1 min Apgar評分（分）4.89±0.56 8.24±0.64 11.181 0.000住院時間（d）9.87±2.42 4.12±1.03 9.967 0.000出生時體重（kg）3.35±0.22 3.33±0.25 0.171 0.865血紅蛋白（g/L）72.62±10.07 180.33±10.11 22.528 0.000臍血pH值7.37±0.12 7.35±0.11 0.381 0.705

3 討論

胎母輸血綜合征的臨床表現(xiàn)主要取決于胎兒的失血速度及失血量，短時間內(nèi)快速大量出血可導(dǎo)致胎兒的嚴(yán)重貧血、宮內(nèi)缺氧甚至死胎，新生兒結(jié)局較差［5］。關(guān)于需多少胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)就會形成胎母輸血，目前沒有公認(rèn)的閾值，已提出的有10～150 ml不等［6］。在通常的臨床情況下，母血容量和胎兒血細(xì)胞比容是未知的，而且大多數(shù)實驗室的計算不要求母血細(xì)胞比容，通常假設(shè)母血容量為5 000 ml，從而得出以下計算母體血循環(huán)中胎兒全血量（ml）的公式：（胎兒紅細(xì)胞%）×5 000 ml［7-8］。因此，如果酸洗脫檢測結(jié)果是0.5%，胎母輸血計算結(jié)果為：0.005×5 000=25 ml（胎兒全血）。

明確胎母輸血綜合征的臨床癥狀對早期發(fā)現(xiàn)疾病、及早治療對改善新生兒結(jié)局有積極的意義。本研究中，A組孕產(chǎn)婦HBF高于B組；A組胎兒胎動減少、胎心監(jiān)護(hù)異常及胎兒水腫、絨毛間出血或局灶梗死發(fā)生率均高于B組。表明胎母輸血綜合征的臨床特征主要為孕產(chǎn)婦HBF水平升高，胎兒胎動減少、胎心監(jiān)護(hù)異常及胎兒水腫、絨毛間出血或局灶梗死高發(fā)。HBF是胎兒型血紅蛋白，HBF是高結(jié)合氧的血紅蛋白，且其能反映氧結(jié)合的能力。正常女性HBF定量應(yīng)小于1%，在妊娠期母血HBF有生理性增加，提示胎母失血風(fēng)險明顯增加［9］。醫(yī)院目前并未將HBP酸洗脫試驗作為科室常規(guī)篩查項目，只處于試驗階段，病房僅做169例，考慮陽性樣本少，將HBP酸洗脫試驗大于0.5%歸納于陽性樣本。胎動是孕婦監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)是否缺氧的主要主觀性指標(biāo)，正常情況下胎動有一定規(guī)律，如果出現(xiàn)胎動減少甚至消失提示胎兒宮內(nèi)缺氧，會明顯增加胎兒臍動脈與絨毛間隙之間形成壓力差，增加胎兒血直接進(jìn)入絨毛膜間隙并逆流滲入母體血循環(huán)的風(fēng)險，是胎母輸血綜合征的早期信號［10］。胎心監(jiān)護(hù)異常包括II類胎心監(jiān)護(hù)，III類胎心監(jiān)護(hù)，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理，能有效改善妊娠結(jié)局［11］。有研究指出，胎母輸血綜合征產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)異常包括可表現(xiàn)為胎心基線低、變異減少、胎動時胎心無加速，典型病例可出現(xiàn)正弦曲線或晚期減速波形［12］；而本研究也證實胎母輸血綜合征胎心監(jiān)護(hù)異常發(fā)生率也顯著增高，提示胎心監(jiān)護(hù)檢查應(yīng)作為篩查胎母輸血綜合征的重要手段。Haruna Y等［13］也在研究中指出針對胎心監(jiān)護(hù)異常的孕婦，進(jìn)行胎母輸血綜合征的相關(guān)超聲檢查及實驗室檢查，且要在產(chǎn)后進(jìn)一步確診和尋找原因。胎兒水腫表現(xiàn)為全身軟組織高度的水腫，胎母輸血綜合征是引起胎兒水腫的重要原因。母血循環(huán)障礙是導(dǎo)致的絨毛間出血或局灶梗死發(fā)生的主要原因，胎母綜合征孕婦往往會呈現(xiàn)出母血循環(huán)障礙的癥狀表現(xiàn)。胎盤的功能是為胎兒供血供氧，排出代謝的廢物。胎盤血管梗死導(dǎo)致部分絨毛間組織壞死，引起胎兒臍動脈與絨毛間隙壓力差改變，導(dǎo)致胎兒的供血供氧減少的同時增加胎母綜合征的發(fā)生風(fēng)險。因此，綜合母血HBF升高，胎兒胎動減少、胎心監(jiān)護(hù)異常及胎兒水腫、絨毛間出血或局灶梗死可確診為胎母輸血綜合征。本研究中，A組胎兒病死率高于B組，說明胎母綜合征有著較高的病死率。因此在確診為胎母輸血綜合征后要需要密切監(jiān)護(hù)胎兒情況，實施宮內(nèi)輸血進(jìn)行治療。本研究中兩組血氣pH值及體重比較，無明顯差異。一方面可能是因為本研究樣本量較少，另一方面也可能是因為胎母輸血綜合征基本都是短時間發(fā)生的，未影響到胎兒前期的發(fā)育，因此未對胎兒體重及臍血的血氣pH值產(chǎn)生明顯影響。本研究中A組活產(chǎn)新生兒住院時間長于B組，1 min Apgar評分及血紅蛋白水平低于B組。因為胎母輸血綜合征新生兒往往伴隨著嚴(yán)重的貧血，血紅蛋白含量會明顯降低。血紅蛋白含量低，新生兒供氧不足，新生兒會出現(xiàn)窒息，1 min Apgar評分隨之降低，新生兒呼吸窘迫發(fā)生率高。并且胎母綜合征孕產(chǎn)婦娩出的新生兒要采取有效措施糾正貧血，并改善窒息癥狀，因此住院治療時間較長。且在Stefanovic V［14］的研究中也表明對臨床上出現(xiàn)的不明原因胎死宮內(nèi)、胎兒窘迫、胎兒貧血等要考慮到胎母輸血綜合征的可能；且新生兒出現(xiàn)不明原因的貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、窒息、呼吸窘迫綜合征等，也應(yīng)警惕胎母輸血綜合征。

綜上所述，胎母輸血綜合征的主要臨床特征為孕產(chǎn)婦HBF水平升高，胎兒胎動減少、胎心監(jiān)護(hù)異常、胎兒水腫、絨毛間出血或局灶梗死高發(fā)，且需要在明確診斷后根據(jù)病情的嚴(yán)重程度實施針對性措施來提升新生兒血紅蛋白含量、提升其1 min Apgar評分，縮短住院時長，對改善新生兒預(yù)后有積極的意義。