陳云榮 肖博文 丁寧 楊勇 楊紅忠 曾禹莉 劉達(dá)

作者單位：1 湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；6 放射科，湖南 長沙 410016

2 南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院外周血管介入科；3 急診科；4 重癥醫(yī)學(xué)科；5 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙 410018

通過實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測疑似患者咽拭子新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸是確診新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的主要手段，連續(xù)兩次核酸檢測是否陰性是決定患者能否出院的重要依據(jù)。然而部分患者在核酸連續(xù)兩次陰性后，仍能復(fù)陽[1，2]，給疫情防控帶來了極大風(fēng)險(xiǎn)。研究表明SARS-CoV-2 清除中位時(shí)間為起病后12～20d，最長可達(dá)67d[3]。病毒清除時(shí)間的長短可能與年齡及疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)[4]，但是否存在其他相關(guān)因素尚不清楚。本研究通過回顧分析長沙市公共衛(wèi)生救治中心103 例COVID-19 患者的臨床資料，評(píng)估年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Lymph）、乳酸脫氫酶（LDH）、尿素氮（BUN）、肌酸激酶（CK）、血清白蛋白（ALB）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、胸部CT 嚴(yán)重程度評(píng)分、糖皮質(zhì)激素治療與SARS-CoV-2 病毒清除時(shí)間的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取長沙市公共衛(wèi)生救治中心2020年1月27日～3月14日住院治療的COVID-19 患者103 例，其中普通患者89 例，重癥患者14 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第8 版）。本研究經(jīng)南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。通過標(biāo)準(zhǔn)病例報(bào)告表從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、PACS 系統(tǒng)中獲得患者一般資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像資料、治療和臨床結(jié)局等數(shù)據(jù)。發(fā)病日期定義為患者出現(xiàn)臨床癥狀的日期。

1.2 核酸檢測與CT 影像分析患者咽拭子樣本采用SARS-CoV-2 核酸測定試劑盒（湖南圣湘生物科技股份有限公司）參照說明書進(jìn)行RT-PCR 檢測，每24h 重復(fù)進(jìn)行病毒核酸檢測，結(jié)果判斷參照中國疾病預(yù)防控制中心病毒預(yù)防控制所的診斷標(biāo)準(zhǔn)（http://ivdc.chinacdc.cn/kyjz/202001/t20200121_21 1337.html）。從發(fā)病到連續(xù)2 次（采樣間隔至少24h）咽拭子核酸檢測陰性的時(shí)間定義為病毒清除時(shí)間。胸部CT 影像診斷由兩位有10年以上經(jīng)驗(yàn)的胸部放射科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)及前后對(duì)比。CT 影像嚴(yán)重程度評(píng)分參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]，每個(gè)肺葉評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分，未受累；1 分，小于5%的肺受累；2 分，5%～25%的肺受累；3 分，26%～49%的肺受累；4 分，50%～75%的肺受累；5 分，>75%的肺受累；總分為全部5 個(gè)肺葉分?jǐn)?shù)之和（兩肺的最大CT 分值為25 分）。CT 好轉(zhuǎn)定義為CT 總分值下降≥1 分，自患者發(fā)病日至首次出現(xiàn)CT 影像好轉(zhuǎn)的時(shí)間定義為CT 好轉(zhuǎn)時(shí)間。

1.3 重癥與普通患者的診斷和出院標(biāo)準(zhǔn)重癥COVID-19 患者的診斷及出院標(biāo)準(zhǔn)需符合國家衛(wèi)健委發(fā)布的關(guān)于新型冠狀病毒性肺炎診治規(guī)程（第8版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥患者確診符合以下條件之一：①出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤300mmHg；④臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%。不符合以上任一標(biāo)準(zhǔn)的為普通患者。

參照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第8 版），滿足以下條件者方可出院：①體溫恢復(fù)正常3d 以上；②呼吸癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③肺部影像學(xué)示急性滲出性病變明顯好轉(zhuǎn)；④連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣間隔至少24h）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，多組之間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier 曲線分析病毒清除時(shí)間，并采用logrank 進(jìn)行檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)；P<0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共103 例患者納入本研究，其中男47 例（45.6%），女56 例（54.4%）。患者中位年齡為45（36，59）歲，重癥患者中位年齡為64（57，66）歲，顯著大于普通患者的44（35，54）歲（P=0.001）。40 例（38.8%）患者合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?6 例、糖尿病8 例、肝臟疾病5 例、慢性阻塞性肺疾病 3 例、甲狀腺疾病3 例、腦血管病2 例、肺結(jié)核2 例、再生障礙性貧血2 例、胃/十二指腸潰瘍2 例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1 例、塵肺1 例、前列腺炎1 例），其中重癥患者（10/14，71.4%）合并基礎(chǔ)疾病比例顯著高于普通患者（30/89，33.7%）（P=0.007）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查67 例患者（65.0%）入院時(shí)感染指標(biāo)（如WBC、Lymph、CRP、PCT 正常），僅36 例（35.0%）患者Lymph 減少。重癥患者Lymph、ALB、CK、SaO2低于普通患者，WBC、CRP、AST、LDH、BUN 水平顯著高于普通患者（P<0.05），見表1。

2.3 影像學(xué)檢查患者胸部CT 影像嚴(yán)重程度評(píng)分顯示，首次CT 中位分值為5（2，7）分，且重癥患者高于普通患者（P<0.001）。81 例（78.6%）患者出院前CT 影像好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 重癥與普通新冠肺炎患者的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果比較

2.4 病毒清除時(shí)間101 例患者出院前均連續(xù)兩次咽拭子SARS-CoV-2 核酸檢測呈陰性（2 例死亡患者除外），病毒清除中位時(shí)間為20（16，23）d，最長40d，見表2。兩次核酸轉(zhuǎn)陰后57 例（56.4%）患者仍有咳嗽等呼吸道癥狀，44 例（43.6%）患者癥狀已完全緩解；95 例（92.2%）患者在CT 好轉(zhuǎn)后核酸檢測仍呈陽性，從CT 好轉(zhuǎn)到核酸轉(zhuǎn)陰的中位時(shí)間為6（4，9）d。6 例患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間早于CT 好轉(zhuǎn)時(shí)間，其中4 例繼發(fā)肺部其他病原菌感染，2 例出現(xiàn)心源性肺水腫。重癥、有基礎(chǔ)疾病、使用糖皮質(zhì)激素的患者核酸檢測陽性的時(shí)間延長，見圖1。

圖1 發(fā)病到病毒清除的Kaplan-Meier 曲線

表2 不同新冠肺炎患者病毒清除時(shí)間比較

2.5 病毒清除時(shí)間與臨床特征的相關(guān)性分析Spearman 秩相關(guān)分析表明，Lymph、ALB、SaO2與病毒清除時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.321、-0.367、-0.404，P<0.05），年齡、CRP、胸部CT 嚴(yán)重程度評(píng)分、CT 好轉(zhuǎn)時(shí)間與病毒清除時(shí)間呈正相關(guān)（r分別為0.250、0.263、0.527、0.597，P<0.05）。見表3。

表3 病毒清除時(shí)間與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

探討COVID-19 病毒清除時(shí)間對(duì)于臨床診治決策以及全球疫情防控具有重要意義。據(jù)對(duì)于COVID-19 的相關(guān)研究，SARS-CoV-2 清除中位時(shí)間為12～20d[2，6～8]。本研究中SARS-CoV-2 清除中位時(shí)間為20d，重癥患者達(dá)27d，長于Young 等[9]及Chang 等[10]研究中SARS-CoV-2 清除中位時(shí)間（分別為12d、10.5d）。分析其原因可能與這兩項(xiàng)研究病例數(shù)較少，納入患者病情較輕，未納入死亡病例有關(guān)。2003年爆發(fā)非典型肺炎，病毒清除中位時(shí)間10～12d[11]；2012年爆發(fā)中東呼吸綜合征，上呼吸道病毒清除中位時(shí)間15.3d[12]；住院流感患者病毒清除中位時(shí)間7～10d，重癥患者病毒清除中位時(shí)間13～18d[13]；SARS-CoV-2 清除時(shí)間顯著長于上述病毒清除時(shí)間。這提示SARS-CoV-2 感染形勢較嚴(yán)峻，合理診治以及有效防控COVID-19 時(shí)間更長，難度更大。

研究發(fā)現(xiàn)，病毒清除時(shí)間與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[4]，本研究也發(fā)現(xiàn)重癥患者的病毒清除時(shí)間顯著長于普通患者。合并基礎(chǔ)疾病患者病毒清除時(shí)間長于無基礎(chǔ)疾病患者，患有基礎(chǔ)疾病可能是病毒清除時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道流感病毒清除時(shí)間與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，糖皮質(zhì)激素治療延長流感病毒清除時(shí)間[13，14]。本研究比較了糖皮質(zhì)激素治療對(duì)于SARS-CoV-2 病毒清除時(shí)間的影響，發(fā)現(xiàn)使用全身糖皮質(zhì)激素治療（甲潑尼龍，40～80mg，qd）患者的病毒清除時(shí)間顯著長于未使用者，激素的使用可能延長SARS-CoV-2 清除時(shí)間。然而這并不能否認(rèn)糖皮質(zhì)激素在治療COVID-19 中的療效，有研究表明，糖皮質(zhì)激素能夠降低中重度COVID-19 患者的死亡率[15]，本研究中只有合并呼吸衰竭的重癥患者使用了糖皮質(zhì)激素治療，病毒清除時(shí)間延長也可能與疾病本身嚴(yán)重程度更高有關(guān)。

本研究還表明，病毒清除時(shí)間與年齡呈正相關(guān)，與Hartman 等[4]研究結(jié)果一致。重癥患者BUN、LDH、AST 明顯高于普通患者，提示這些指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。尤其發(fā)現(xiàn)在重癥患者中LDH、AST 普遍升高，而大部分普通患者這兩項(xiàng)指標(biāo)正常，這可能是疾病預(yù)后不良的預(yù)測因子；但相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)LDH、AST 與病毒清除時(shí)間無相關(guān)性，不能作為病毒清除時(shí)間延長的提示性指標(biāo)。而Lymph 降低不僅是重癥患者的重要預(yù)測因子，也與病毒清除時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，可能是病毒清除時(shí)間延長的危險(xiǎn)因子。本研究還發(fā)現(xiàn)，病毒清除時(shí)間與SaO2、ALB 水平呈負(fù)相關(guān)，與胸部CT 嚴(yán)重程度評(píng)分呈正相關(guān)。SaO2降低提示肺部病變更嚴(yán)重，病毒載量更高，因而清除時(shí)間更長。ALB 水平反映了全身炎癥程度，程度越嚴(yán)重，病毒清除時(shí)間越長。通過輸注白蛋白提高ALB 水平能否縮短病毒清除時(shí)間有待于進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)CT 好轉(zhuǎn)中位時(shí)間為12d，明顯短于病毒清除時(shí)間。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者（92.2%）CT 好轉(zhuǎn)后咽拭子核酸尚未轉(zhuǎn)陰，從CT 好轉(zhuǎn)到病毒清除的中位時(shí)間為6d，其中6 例患者病毒清除時(shí)間早于CT 好轉(zhuǎn)時(shí)間，病毒清除后CT 仍未好轉(zhuǎn)與出現(xiàn)二重感染、肺水腫等并發(fā)癥有關(guān)，絕大部分COVID-19 患者在CT 好轉(zhuǎn)數(shù)日后病毒才能轉(zhuǎn)陰。因此，COVID-19 患者在CT 好轉(zhuǎn)前若檢測病毒核酸陰性，在排除肺部并發(fā)癥引起影像學(xué)改善延遲外，病毒核酸檢測很有可能為假陰性，應(yīng)增加檢測次數(shù)。

本研究也存在一些局限性。首先，患者資料均來自電子病歷，有關(guān)癥狀、體征的描述來自不同臨床醫(yī)師，可能存在偏差。其次，回顧性分析顯示，部分患者未進(jìn)行CT 復(fù)查，CT 隨訪時(shí)間不固定，可能影響CT 結(jié)果判斷。

綜上所述，重癥患者、使用糖皮質(zhì)激素治療、合并基礎(chǔ)疾病、淋巴細(xì)胞降低、低白蛋白血癥、動(dòng)脈血氧飽和度低、胸部CT 嚴(yán)重程度評(píng)分高與COVID-19患者病毒清除時(shí)間延長有關(guān)。