劉銘 張露 黎東偉 余偉儇 李洪 王力斌

作者單位：1 東莞東華醫(yī)院松山湖院區(qū)普外科；2 腫瘤內(nèi)科，廣東 東莞 523808

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全、可行的手術(shù)方式[1，2]，但關(guān)于胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)研究較少?，F(xiàn)回顧性分析我院1 194 例接受胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，記錄并分析術(shù)后并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2017年7月～2020年7月我院共收治1 202 例接受胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者，排除合并甲狀旁腺病變及術(shù)前聲音嘶啞患者共8例，共1 194 例患者納入研究，其中男267 例，女927例，中位年齡為42.64 歲（15～77 歲）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、CT 或細(xì)針穿刺確診甲狀腺疾??；②初次接受胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀旁腺病變；②合并聲帶病變或者術(shù)前聲音嘶啞；③需行頸部側(cè)方淋巴結(jié)清掃的患者；④合并心、肝、腦、腎等嚴(yán)重疾病者。

1.3 方法氣管插管全麻，患者取仰臥分腿位，頭部后仰，術(shù)者站于患者兩腿之間，顯視器置于患者頭側(cè)，助手分別站于患者兩側(cè)。于乳房?jī)?nèi)側(cè)緣做長(zhǎng)約10mm 皮膚切口，將特制加長(zhǎng)10mm Trocar 自此切口沿皮下組織層穿至胸骨上窩，注入 CO2氣體，壓力維持在6mmHg，插入分離棒分離皮下間隙，置入30°10mm 腔鏡。分別于左、右乳暈上緣做5mm 切口，經(jīng)皮下組織層將特制加長(zhǎng)5mm Trocar 插至所分離的間隙。用超聲刀分離頸前皮下間隙，上至甲狀軟骨喉結(jié)水平，下至胸骨上窩，左右至胸鎖乳突肌前緣，建立手術(shù)操作空間。切開頸白線，分離并縫吊頸前肌，顯露甲狀腺。用超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作為解剖標(biāo)記，緊貼甲狀腺，在甲狀腺真假包膜之間操作，顯露、凝固切斷甲狀腺周圍動(dòng)、靜脈，由下向上、由外側(cè)向內(nèi)側(cè)游離甲狀腺，切除甲狀腺腺體。若術(shù)中冰凍病理回報(bào)為良性，用可吸收縫線縫合頸白線，甲狀腺切面放置一根槽式引流管，自患側(cè)對(duì)側(cè)乳暈切口引出。縫合切口，結(jié)束手術(shù)。若術(shù)中冰凍病理回報(bào)為惡性，則需行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究中1 194 例患者均順利完成手術(shù)，1 例因氣體栓塞中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本研究中患者均未預(yù)防性使用抗生素，無圍手術(shù)期死亡。

1.4 觀察指標(biāo)觀察有無氣體栓塞、聲音嘶啞、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足麻木、頸部積液、術(shù)后出血、淋巴瘺、呼吸困難、術(shù)后24h 引流量、術(shù)后血清甲狀旁腺激素（PTH）及血鈣水平等。血清PTH<15ng/L，考慮為低PTH；血鈣<2.03mmol/L,考慮為低血鈣。將術(shù)后有低 PTH 和(或) 低血鈣且 6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常定義為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退；術(shù)后超過 6 個(gè)月仍有低 PTH 和(或)低血鈣且需要持續(xù)補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇則定義為永久性甲狀旁腺功能減退。癥狀性低血鈣定義為低鈣血癥合并口周麻木、四肢感覺異?；蚣∪獐d攣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料用率表示。分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率有135例患者發(fā)生并發(fā)癥，占11.31%（135/ 1 194），暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為6.20%（74/1 194），其中癥狀性低血鈣的發(fā)生率為4.27%（51/1 194）。術(shù)后隨訪無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生。喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2.68%（32/1 194），喉上神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.59%（7/1 194），術(shù)后頸部積液的發(fā)生率為2.35%（28/1 194）。出現(xiàn)2 例（0.17%）術(shù)后出血、1 例（0.08%）淋巴瘺、1 例（0.08%）氣體栓塞、1 例（0.08%）喉返神經(jīng)損傷伴呼吸困難。

2.2 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的影響因素甲狀腺惡性腫瘤、有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、腫瘤直徑>3cm 及術(shù)后24h 引流量>100ml 者并發(fā)癥發(fā)生率高于甲狀腺良性病變、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未清掃、腫瘤直徑≤3cm 及術(shù)后24h 引流量≤100ml 者（P<0.05）。見表1。

表1 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥影響因素分析

3 討論

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，然而腔鏡甲狀腺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[3]，加強(qiáng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的早期識(shí)別和處理，具有重要的臨床意義。

暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退是胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥，本研究中發(fā)生率為6.20%。甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的最重要原因是甲狀旁腺血供受損。結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干被認(rèn)為是術(shù)后低鈣血癥的主要原因。也有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺次全切除術(shù)中甲狀腺下動(dòng)脈的雙側(cè)主干結(jié)扎雖然會(huì)導(dǎo)致PTH 的明顯下降，但不會(huì)導(dǎo)致癥狀性的甲狀旁腺功能減退，而在殘留甲狀腺體積<2ml 時(shí)術(shù)后甲狀旁腺減退的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。胸乳入路腔鏡治療分化型甲狀腺癌并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術(shù)相比并未增加[5]。結(jié)扎甲狀腺包膜附近的甲狀腺下動(dòng)脈分支可以降低術(shù)后甲狀旁腺功能減低的發(fā)生率。術(shù)中正確識(shí)別甲狀旁腺并原位保存至少3 個(gè)腺體是預(yù)防術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退的最重要策略，應(yīng)避免意外的甲狀旁腺切除術(shù)[6，7]。術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別甲狀旁腺和精細(xì)的手術(shù)操作是保留正常甲狀旁腺功能的關(guān)鍵。但結(jié)節(jié)直徑>3cm 可能導(dǎo)致甲狀旁腺顯露困難或移位，增加甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)低鈣血癥，補(bǔ)充鈣劑和維生素D 是最常見的治療方法，然而常規(guī)低劑量補(bǔ)鈣（<1 500mg/d）并不能降低術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

喉返神經(jīng)損傷也是胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為聲音嘶啞，本研究中其發(fā)生率約2.68%，Jonathan[9]指出甲狀腺切除術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)最危險(xiǎn)的部位是甲狀腺下動(dòng)脈主干上方約2cm 處，喉返神經(jīng)往往因?yàn)閺埩π纬蓨A角。一旦淺表血管筋膜層和Berry 韌帶層被釋放，神經(jīng)就會(huì)回落到氣管食管溝中。使用包膜剝離技術(shù)，即沿甲狀腺真包膜表面剝離病變腺體與周圍假包膜（氣管前筋膜）的技術(shù)，可避免重要結(jié)構(gòu)損傷和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。另外有報(bào)道指出采取超聲刀可以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生幾率，但對(duì)術(shù)后低鈣血癥無影響，淋巴結(jié)清掃會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥的發(fā)生率[10]。喉上神經(jīng)外支損傷經(jīng)常被低估，表現(xiàn)為環(huán)甲肌麻痹、嗓音低沉、聲音疲勞等，本研究中其發(fā)生率約0.59%。喉上神經(jīng)外支（EBSLN）與甲狀腺上蒂有著密切的解剖關(guān)系,當(dāng)甲狀腺腫瘤位于上極時(shí)或神經(jīng)走行過低時(shí)損傷EBSLN 風(fēng)險(xiǎn)增加。

腔鏡甲狀腺手術(shù)后頸部積液可危及生命，有報(bào)道其發(fā)生率為0.3%～4.2%[11]。有報(bào)道指出甲狀腺炎、慢性腎臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、圍手術(shù)期使用抗凝藥物等患者術(shù)后積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。本研究中其發(fā)生率約2.35%，其中19 例患者出現(xiàn)頸部積液伴感染表現(xiàn)并接受抗生素治療，6 例患者接受頸部積液穿刺引流。術(shù)后24h 引流量>100ml 提示患者接受較大范圍的甲狀腺切除，積液引流不暢且合并糖尿病、慢性腎臟病時(shí)往往容易導(dǎo)致頸部積液感染。另外術(shù)后穿刺隧道發(fā)生出血2 例。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)乳房入路全腔鏡甲狀腺術(shù)后出血多發(fā)生在24h 內(nèi)，最易出血的部位是胸壁的Trocar 穿刺隧道[13]，我們的經(jīng)驗(yàn)是10mm Trocar 進(jìn)行胸壁穿刺時(shí)需緊貼胸壁進(jìn)入疏松間隙，而5mm Trocar 穿刺時(shí)不宜過深，否則可導(dǎo)致乳腺腺體及肌肉出血。

氣體栓塞是腔鏡甲狀腺手術(shù)的特有并發(fā)癥，即使在安全壓力下，CO2仍可能導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸心跳驟停。本研究中1 例患者術(shù)中出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、血氧飽和度下降，高度懷疑CO2導(dǎo)致的肺栓塞，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)后完成手術(shù)。1 例患者接受雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)后第4 天出現(xiàn)呼吸困難，考慮雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致喉麻痹，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)。1 例患者接受腔鏡左側(cè)甲狀腺全切+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者第2 天引流出乳糜液約100ml，經(jīng)過禁食高脂食物、使用生長(zhǎng)抑素、腸外營(yíng)養(yǎng)后頸部引流液明顯減少，推遲拔管后治愈。

綜上所述，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)安全有效，但也存在術(shù)后出血、氣體栓塞、呼吸困難、淋巴瘺等需緊急處理的并發(fā)癥，甲狀腺全切除、進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是造成患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的重要因素。在胸乳入路腔鏡下使用包膜剝離技術(shù)準(zhǔn)確識(shí)別甲狀旁腺、精細(xì)化手術(shù)操作、原位保護(hù)甲狀旁腺及血供是減少并發(fā)癥的方法。甲狀腺惡性腫瘤、有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、腫瘤直徑>3cm、術(shù)后24h 引流量>100ml 的患者并發(fā)癥發(fā)生率高，需注意早期識(shí)別處理。本研究為回顧性研究和單中心研究，還需要更大樣本進(jìn)行前瞻性研究以進(jìn)一步證實(shí)。