黃富 趙振林 唐瑜晨 劉康峰 王國興 肖華

作者單位：廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510800

高血壓腦出血在神經(jīng)外科疾病中發(fā)病率較高，是神經(jīng)外科最常見的急危重癥之一。目前手術(shù)是主要的治療手段之一，對于患者術(shù)后的治療，尤其是血壓的控制，是影響患者再次出血、神經(jīng)功能損害及預(yù)后的重要因素[1]。術(shù)后為了更好地控制血壓、預(yù)防再出血及神經(jīng)功能損害，往往進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。臨床上主要結(jié)合臨床癥狀、臨床評分等對鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行綜合評估。應(yīng)用較多的是鎮(zhèn)靜評分法，如Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，但是不同臨床醫(yī)生的評估往往存在差異。本研究對108 例高血壓腦出血患者手術(shù)治療后在鎮(zhèn)靜治療過程中監(jiān)測其鎮(zhèn)靜狀態(tài)的方法進(jìn)行研究，比較分析腦功能狀態(tài)監(jiān)測儀監(jiān)測腦功能狀態(tài)指數(shù)（CSI）與Ramsay 鎮(zhèn)靜評分兩種方法的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示使用腦功能狀態(tài)監(jiān)測儀監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)效果較好，可以減少鎮(zhèn)靜、降壓藥物的使用量，而且監(jiān)測指標(biāo)直觀，應(yīng)用方便，并可以縮小不同評估者之間的評估差異。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇108 例于2018年3月～2020年12月在我科住院治療的高血壓腦出血術(shù)后鎮(zhèn)靜治療的患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①住院資料完整；②有明確的高血壓病史，無顱腦外傷病史；③在我院行顱腦CT 檢查明確診斷為高血壓腦出血，入院后進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行了鎮(zhèn)靜治療；④患者堅(jiān)持治療并有隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器基礎(chǔ)疾??；②入院時(shí)患者處于瀕死狀態(tài)；③放棄治療者。根據(jù)使用的術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)監(jiān)測方法分為兩組：研究組（54 例），使用腦功能狀態(tài)監(jiān)測儀監(jiān)測；對照組（54 例），使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分。兩組患者的性別、年齡、體重、術(shù)前腦血腫量，術(shù)前、術(shù)后收縮壓（SBP）、舒張壓(DBP)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較（±s）

表1 兩組患者的基本資料比較（±s）

項(xiàng)目觀察組（n=54）對照組（n=54） t/χ2P性別[n（%）]0.038 0.846男30（55.56）31（57.41）女24（44.44）23（42.59）年齡(歲)52.70±8.50054.74±8.949 -1.213 0.228體重（kg）59.57±8.74158.87±8.2330.431 0.668腦血腫量(ml)50.87±12.238 48.78±12.125 0.893 0.374術(shù)前SBP（mmHg） 180.07±17.245 182.67±14.055 -8.560 0.394術(shù)后SBP（mmHg） 129.26±14.124 127.78±12.414 0.579 0.564術(shù)前DBP（mmHg） 104.74±12.066 102.80±10.342 0.899 0.371術(shù)后DBP（mmHg） 82.22±10.466 78.63±10.815 1.754 0.082術(shù)前心率（次/min） 93.80±12.034 94.89±10.777 -0.497 0.620術(shù)后心率（次/min） 89.07±10.504 90.83±11.584 -0.827 0.410

1.2 治療方法患者入院后均在氣管插管全麻下行開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)，手術(shù)者為我科副主任以上職稱的醫(yī)師，術(shù)中根據(jù)患者腦水腫及顱內(nèi)壓情況決定是否去骨瓣減壓，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）治療，使用咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20067040)鎮(zhèn)靜，根據(jù)患者體重給予咪達(dá)唑侖注射液負(fù)荷劑量0.05mg/kg，靜脈推注，使此藥物在患者體內(nèi)短時(shí)間達(dá)到有效治療濃度，后以 0.05～0.20mg·kg-1·h-1作為維持劑量，靜脈泵入[2],同時(shí)給予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、預(yù)防腦血管痙攣及感染等相關(guān)并發(fā)癥的對癥治療。

1.3 檢測指標(biāo)及方法①CSI：使用腦功能狀態(tài)監(jiān)測儀 (主機(jī)由深圳市科瑞康實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn),子機(jī)由丹麥丹密特公司生產(chǎn))行持續(xù)無創(chuàng)腦功能狀態(tài)監(jiān)測,各參數(shù)穩(wěn)定后從主機(jī)讀取CSI 值。②Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1 分,煩躁不安；2 分 ,清醒，安靜合作；3分 ,嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4 分,淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5 分,入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分，深睡，對呼喚無反應(yīng)[3]。③血壓及心率：使用同一品牌同一型號的心電監(jiān)護(hù)儀對患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并讀取相應(yīng)數(shù)值，每隔3h 從心電監(jiān)護(hù)儀讀取患者的收縮壓、舒張壓及心率數(shù)值并記錄。④記錄患者術(shù)后24h 使用的鎮(zhèn)靜藥及降壓藥總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)靜治療前CSI 與Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的相關(guān)性術(shù)后鎮(zhèn)靜治療前對兩組患者均進(jìn)行了腦功能狀態(tài)監(jiān)測儀測定患者的CSI 并進(jìn)行Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，經(jīng)過相關(guān)性分析，二者呈負(fù)相關(guān)（r=-0.970，P=0.000），即CSI 越大，則Ramsay 鎮(zhèn)靜評分越低。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)及鎮(zhèn)靜治療中相關(guān)指標(biāo)及藥物使用的比較兩組患者在術(shù)后24h 內(nèi)根據(jù)臨床表現(xiàn)及血壓情況，給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜及硝普鈉降壓治療。治療過程中，適時(shí)調(diào)節(jié)咪達(dá)唑侖的使用量，使觀察組患者的CSI 維持在50～70，而對照組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分維持在3～4 分。觀察組不同時(shí)間點(diǎn)的CSI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對照組不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。在術(shù)后鎮(zhèn)靜治療的過程中，兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的鎮(zhèn)靜藥及降壓藥使用量要比對照組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估指標(biāo)比較（±s）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估指標(biāo)比較（±s）

組別3h6h9h12h15h18h21h24hFP觀察組CSI60.09±6.316 62.04±5.789 62.70±5.315 61.20±4.549 61.19±5.446 61.37±5.451 62.13±5.436 61.54±5.456 1.288 0.276對照組Ramsay鎮(zhèn)靜評分2.70±0.743 3.20±0.737 3.28±0.738 3.22±0.744 3.20±0.754 3.19±0.754 2.80±0.786 2.81±0.826 3.771 0.020

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜治療過程中血壓、心率、鎮(zhèn)靜藥及降壓藥用量比較（±s）

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜治療過程中血壓、心率、鎮(zhèn)靜藥及降壓藥用量比較（±s）

觀察指標(biāo)觀察組對照組tP 3h SBP（mmHg） 128.85±11.580 128.87±9.451 -0.009 0.993 DBP（mmHg） 82.33±9.212 80.04±8.098 1.376 0.172心率（次/min） 88.72±11.549 91.56±12.724 -1.212 0.228 6h SBP（mmHg） 127.57±9.799 128.00±8.607 -0.240 0.811 DBP（mmHg） 81.81±7.569 79.44±7.625 1.621 0.108心率（次/min） 87.78±10.595 90.24±11.707 -1.146 0.254 9h SBP（mmHg） 127.43±8.370 129.80±8.106 -1.495 0.138 DBP（mmHg） 81.54±6.946 80.74±6.542 0.613 0.541心率（次/min） 87.39±10.764 90.24±11.707 -0.749 0.455 12h SBP（mmHg） 128.43±8.656 130.57±6.773 -1.436 0.154 DBP（mmHg） 81.81±7.566 81.57±5.389 0.190 0.849心率（次/min） 86.26±10.720 88.28±8.334 -1.092 0.277 15h SBP（mmHg） 127.89±8.469 130.04±7.028 -1.434 0.154 DBP（mmHg） 81.24±7.658 80.78±5.805 0.033 0.729心率（次/min） 85.76±11.426 89.80±12.777 -1.731 0.086 18h SBP（mmHg） 126.72±7.757 128.76±7.333 -1.402 0.164 DBP（mmHg） 81.15±6.770 79.63±6.679 1.173 0.243心率（次/min） 85.94±11.209 89.19±12.715 -1.405 0.163

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后3d 內(nèi)觀察組發(fā)生顱內(nèi)再出血2例（3.7%），顯著低于對照組的8例（14.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.967，P=0.046）。

續(xù)表3

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見的急危重癥。外科手術(shù)清除血腫能降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)功能損害，是治療高血壓腦出血的主要手段。影響患者預(yù)后的因素很多，如術(shù)后留置氣管插管、有創(chuàng)損傷等，這些因素能引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快、躁動不安等癥狀，進(jìn)而發(fā)生再次腦出血，因此對患者術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療可以有效減少術(shù)后再次腦出血的發(fā)生機(jī)率[4]。國外也有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在圍手術(shù)期的各類應(yīng)激事件，會導(dǎo)致血壓的大幅波動，繼而增加患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)靜治療對于減少患者躁動發(fā)生率，維持血壓平穩(wěn)有重要意義，也有利于減少再出血的發(fā)生機(jī)率。

咪達(dá)唑侖是目前臨床上較為常用的術(shù)后鎮(zhèn)靜治療藥物。有研究表明，其可以有效減少高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的發(fā)生機(jī)率[6]。對于鎮(zhèn)靜效果的評估，臨床上常用的是Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，一般評分在2～4 分為較理想的鎮(zhèn)靜水平，根據(jù)評分結(jié)果以及患者的臨床表現(xiàn)來調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及降壓藥物的使用量及次數(shù)，但這種方法存在明顯不足，如不同評估人員的評估結(jié)果存在較大差異，可操作性不強(qiáng)，對于臨床治療指導(dǎo)的時(shí)效性較差。譚素云等[7]應(yīng)用CSI 評估咪達(dá)唑侖、丙泊芬及右美托咪定在頸叢麻醉中的鎮(zhèn)靜效果，提示CSI 可以客觀地評價(jià)鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。在本研究中，對108 例高血壓腦出血患者術(shù)后鎮(zhèn)靜治療前進(jìn)行了腦功能狀態(tài)監(jiān)測，獲取其CSI，與其Ramsay 鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果提示二者呈負(fù)相關(guān)（r=-0.970，P=0.000）。因?yàn)榛颊咝g(shù)后麻醉效應(yīng)未完全消失，生命體征也較為穩(wěn)定，CSI 能較好地反映麻醉鎮(zhèn)靜效果。在臨床應(yīng)用時(shí)，腦功能狀態(tài)可以持續(xù)地進(jìn)行監(jiān)測，并且通過監(jiān)護(hù)儀器能直觀地顯示患者的腦功能狀態(tài)及鎮(zhèn)靜效果，減少了人為的干擾因素，能更好地指導(dǎo)治療，尤其是可以及時(shí)地調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物、降壓藥物的泵入速度。在本研究中，兩組患者的術(shù)后24h 血壓、心率都能控制在較好的水平，不同時(shí)間點(diǎn)的對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是鎮(zhèn)靜藥物及降壓藥物的使用量，觀察組明顯少于對照組（P<0.05）。這與研究組根據(jù)CSI 來對藥物的泵入速率調(diào)節(jié)更為及時(shí)有關(guān)。

咪達(dá)唑侖是苯二氮?類藥物，有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮、肌肉松弛等作用，半衰期較短，它的不良反應(yīng)有低血壓、心悸、過度通氣等，甚至出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸暫?；蛐奶E停，因此用藥劑量須嚴(yán)格把握。本研究對比分析了兩組患者的術(shù)后再出血發(fā)生率，觀察組低于對照組（P<0.05），我們認(rèn)為，腦功能狀態(tài)監(jiān)測對患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)有更為準(zhǔn)確的評估，而且是持續(xù)監(jiān)測，對于鎮(zhèn)靜、降壓藥物能做到更為個(gè)性化的使用，更有利于保持血壓的平穩(wěn)狀態(tài)，所以患者術(shù)后發(fā)生再出血的機(jī)率也小，但這也僅限于使用咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療的情況。有研究表明[8]，丙泊酚能有效鎮(zhèn)靜、降低血壓及顱內(nèi)壓、減少降壓藥物使用量，具體機(jī)制還需要更進(jìn)一步的研究才能得出更為確切的結(jié)論。

綜上所述，高血壓腦出血患者術(shù)后使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療過程中，可使用腦功能狀態(tài)監(jiān)測儀對患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評估并持續(xù)監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果合理調(diào)節(jié)藥物的使用量，有利于平穩(wěn)控制血壓，減少鎮(zhèn)靜藥及降壓藥的使用量，有助于減少術(shù)后再出血的發(fā)生率。同時(shí)也因?yàn)槠浔O(jiān)測的實(shí)時(shí)性強(qiáng)，在臨床上應(yīng)用可有效減少臨床醫(yī)務(wù)人員的工作量，并為臨床治療方案調(diào)整提供客觀的依據(jù)，建議在臨床推廣。