翟曉輝 李玲 于眉 裴明明 張京華 王穎超

作者單位：北京航天總醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100076

中風(fēng)（Stroke）是臨床最常見的可致殘、致死的突發(fā)性腦部血液循環(huán)障礙性疾病[1]，又稱腦卒中，是以突然昏仆、不省人事、口眼歪斜、失語或語言蹇澀為主要臨床表現(xiàn)的病癥。中風(fēng)后抑郁（Post-stroke depression,PSD）是腦卒中最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)50%[2]，是一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜性情感障礙性疾病[3]，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)肢體功能恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量并給其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。在治療上,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)選用抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)為主要治療手段。而SSRIs 類藥物一般需2～3 周以上才能起效，明顯降低了患者的依從性[4，5]。張笑等[6]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)采用中藥、針灸、情志護(hù)理等方法，在治療PSD 過程中體現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。本研究采用艾灸足三里穴聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理治療PSD 患者，旨在發(fā)掘具有中醫(yī)護(hù)理特色與優(yōu)勢的臨床方法，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料48 例患者均來自于2018年3月～2019年3月在我院針灸門診就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PSD 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各24例。治療組中，男15 例，女9 例，平均年齡（56.27±7.59）歲；對照組中，男16 例，女8 例，平均年齡（57.01±6.72）歲；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中診斷參考《各類腦血管疾病診斷要點》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI 影像學(xué)證實，抑郁診斷參考《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]CCMD-第3 版中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的PSD 患者，年齡30～70 歲；②意識清醒,無智力障礙,理解量表內(nèi)容并配合治療；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）總分7～62 分，且病程>2 周；④同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重言語障礙、智力障礙者；②腦卒中前有抑郁病史者；③有陽性精神障礙個人史和家族史者；④合并有嚴(yán)重的器官功能障礙、惡性腫瘤者；⑤已接受其他抗抑郁相關(guān)治療者。

1.5 基礎(chǔ)治療①兩組均給予腦卒中的常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括改善腦微循環(huán)、抗血小板聚集等。②兩組均采用腦卒中常規(guī)針刺治療。③兩組均由康復(fù)師進(jìn)行相應(yīng)的個體化康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動、作業(yè)療法以及日常生活活動能力(ADL)訓(xùn)練等。

1.6 分組治療

1.6.1 對照組 在腦卒中常規(guī)護(hù)理（病情觀察、一般護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理）基礎(chǔ)上給予一般心理護(hù)理[9]：①基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)皮膚、口腔和腸道護(hù)理等；②建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士說話時要面帶微笑、語聲輕柔、措辭謹(jǐn)慎，建立護(hù)患的相互信任，為患者創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境；③對患者進(jìn)行正確的健康教育：以通俗易懂的語言解釋腦卒中的病因、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，使患者充分認(rèn)識疾??；④爭取家屬與親友的配合：動員家屬多來探視，給患者以精神安慰。

1.6.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上采用艾灸足三里穴結(jié)合情志護(hù)理進(jìn)行干預(yù)：采用艾條回旋灸進(jìn)行平補(bǔ)平瀉，每側(cè)穴位艾灸15min，至皮膚潮紅。根據(jù)周群等[10]研究方法進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理：①情志相勝法：《內(nèi)經(jīng)》言“喜勝憂”，護(hù)理人員通過講風(fēng)趣幽默的故事使患者喜悅，克服抑郁、憂傷等情緒。②移情易性法：發(fā)現(xiàn)患者的興趣愛好，并鼓勵患者參加其所喜愛的活動，如下棋、聽廣播、看電視、讀報等，1 次/d。③五音療法：根據(jù)中醫(yī)理論，五音（角、徵、宮、商、羽）分別對應(yīng)五行（木、火、土、金、水）和五志（怒、喜、思、憂、恐），PSD 為中醫(yī)情志“憂”范疇，五行屬“金”，五音應(yīng)“商”，因此給患者聽商調(diào)式音樂《第三交響曲》改善情志，每日早晚各1 次。

1.7 觀察指標(biāo)及方法根據(jù)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[11]：采用24 項版本，包括緊張、害怕、抑郁情緒、有罪感、自殺、睡眠障礙、軀體感覺、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、自主神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重程度等24 個條目，量表評分越高說明患者的抑郁程度越重，分別于治療前及治療6 周后進(jìn)行評定。

Barthel 指數(shù)評定量表（BI）[12]：包括穿衣、洗澡、進(jìn)食、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、平地移動、上樓梯、大小便控制等10 項內(nèi)容，滿分為100 分，得分越高表明日常生活障礙程度越低，獨立性越強(qiáng)；分別于治療前及治療6 周后進(jìn)行評定。

腦卒中影響量表（SIS）[13]：共8個維度59 個條目，主要涉及患者肌力、情緒、交流、記憶與思維等，得分為59～295 分，得分越高說明腦卒中后患者的生存質(zhì)量越高，分別于治療前及治療6周后進(jìn)行評定。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，自身前后比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD 評分比較治療前兩組PSD 患者HAMD 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與治療前相比，兩組治療后HAMD 評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，與對照組相比，治療組HAMD 評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后HAMD 評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后HAMD 評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，▼P<0.05

組別n治療前治療后對照組2420.62±5.3216.71±5.45*治療組2420.73±5.4813.28±5.06*▼

2.2 兩組治療前后Barthel 指數(shù)評分比較兩組治療前Barthel 指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與治療前相比，治療后兩組Barthel 指數(shù)評分明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，與對照組相比，治療組Barthel 指數(shù)評分升高，但與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組治療前后Barthel 指數(shù)評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后Barthel 指數(shù)評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P<0.05

組別n治療前治療后對照組2442.58±7.3458.12±5.77*治療組2443.01±7.1659.69±6.03*

2.3 兩組治療前后SIS 評分比較兩組治療前SIS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與治療前相比，治療后兩組SIS 評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，與對照組相比，治療組SIS 評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療前后SIS 評分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后SIS 評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，▼P<0.05

組別n治療前治療后對照組24163.07±30.59187.08±31.51*治療組24162.84±31.67225.63±31.86*▼

3 討論

PSD 患者由于腦卒中后機(jī)體功能喪失，擔(dān)憂未來的生活，表現(xiàn)出情緒低落，喪失生活積極性并伴隨多系統(tǒng)的軀體化不適癥狀，嚴(yán)重時甚至?xí)a(chǎn)生輕生的念頭而自殺[14，15]。PSD 在中醫(yī)中屬“郁證”范疇，中風(fēng)后患者情緒抑郁，肝疏泄失司，氣機(jī)郁結(jié)。憂思太過,脾失健運(yùn),氣血生化無源,心失所養(yǎng)。中風(fēng)日久,腎精匱乏,髓海失養(yǎng),亦會發(fā)為抑郁。加之“病久則瘀”可進(jìn)一步加重PSD 癥狀。由此本病為氣、血、痰、火瘀阻腦絡(luò)，使患者憂愁、思慮，其病位在腦,與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。因此PSD 治療過程中不僅要干預(yù)患者的情緒還要調(diào)理氣機(jī)，改善臟腑功能，從而達(dá)到行氣解郁、寧心安神的功效。

《素問·示從容論》言“肝虛、腎虛、脾虛皆令人體重?zé)┰！敝酗L(fēng)后患者因久病臟腑氣血俱虛，臨床可探索一種補(bǔ)虛強(qiáng)壯，并能活血通絡(luò)的治療方法。艾灸療法施術(shù)簡便，療效顯著，古今臨床廣泛應(yīng)用。艾灸過程中的溫?zé)岽碳ぜ捌洚a(chǎn)生的溫通效應(yīng)最受臨床關(guān)注，并形成了“以溫促通”的艾灸溫通理論[16]。王明等[17]研究表明,艾灸足三里穴可使脊髓背角TRPV1 陽性神經(jīng)元激活達(dá)到調(diào)節(jié)脊髓中樞的作用。足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位，為胃下合穴，是古今最常用的養(yǎng)生保健要穴之一。脾胃為后天之本，氣血生化之源，是生命的根本。所以，調(diào)補(bǔ)脾胃的重要穴位——足三里可以達(dá)到補(bǔ)益氣血的目的，而臨床上PSD 患者具有明顯的胃腸系統(tǒng)及肌肉骨骼系統(tǒng)的不適癥狀?！鹅`樞》言：“邪在脾胃……皆調(diào)于足三里?！彼员狙芯窟x擇艾灸足三里穴，達(dá)到促進(jìn)氣血運(yùn)行，起到溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)的目的。情志又可治病。情志疾病采用中醫(yī)的情志相克（即“心藥”）治療，則往往療效顯著[18]。也有研究表明辨證施樂五音療法可以明顯減輕患者的抑郁狀態(tài)，改善其生活質(zhì)量[19]。

本研究在常規(guī)心理護(hù)理和內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，觀察艾灸足三里穴結(jié)合中醫(yī)情志護(hù)理治療PSD 的療效，結(jié)果表明，治療6 周后PSD 患者HAMD 評分明顯降低，且與對照組相比，艾灸足三里穴聯(lián)合中醫(yī)情志護(hù)理治療效果更顯著。Barthel 指數(shù)評定顯示治療6 周后PSD 患者日常生活障礙程度減輕，獨立性增強(qiáng)，對他人依賴性降低；治療6 周后PSD 患者SIS 評分明顯升高，且高于對照組治療后的評分，表明治療組PSD 患者生存質(zhì)量得到明顯提高。

綜上，艾灸足三里穴聯(lián)合中醫(yī)特色情志護(hù)理能有效降低PSD 患者的抑郁程度，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。