周小莉 崔 翱 成 洋

四川大學華西醫(yī)院，四川 成都610041

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是指動脈瘤引起患者腦血管破裂，血液進入椎管內或顱內蛛網膜下腔而形成的一系列臨床綜合征［1］。本病以頸內及顱內動脈瘤最為常見，臨床常伴隨出血、局部疼痛、呼吸困難及頸強直等，嚴重時則出現(xiàn)耳鼻出血、動脈瘤體破裂及窒息死亡等，病死率較高［2］。相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示［3］，aSAH可發(fā)生于任何年齡，其中以40～60歲人群為高發(fā)人群，因aSAH導致的自發(fā)性蛛網膜下腔出血約占85%，入院前aSAH全球范圍內病死率約12%，入院1個月內病死率約40%，其中存在重度殘疾約占30%［1］。國內aSAH患者發(fā)病后3個月內病死率可達21.2%，對患者的生命造成極大的威脅。

當前臨床對于aSAH的外科治療包括介入栓塞和夾閉兩種方式，以往臨床治療中多認為完全夾閉動脈瘤為最佳治療方式，該術式便于明確動脈瘤及其周圍血管結構，且有利于進行血管重建，治愈率高，但手術需開顱，創(chuàng)傷性較大，可能損傷腦血管及腦組織，加大了手術風險。近年來隨著血管內介入技術的進一步發(fā)展和栓塞材料的改進，血管介入栓塞微創(chuàng)治療在臨床中得到廣泛應用，該術式是經患者動脈將栓塞物注入至病變器官的供應血管，達到控制病變及出血的效果，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快及安全性高等特點，但行栓塞術治療期間易出現(xiàn)顱內感染、腦積水及出血等并發(fā)癥，一定程度上損害機體功能，而嚴重影響治療效果［4-5］。大部分患者對自身疾病及手術治療方式缺乏了解，加之手術屬于一種介入性操作，給患者造成較大的應激反應，增加了手術風險。因此，圍術期給予高質量護理干預對aSAH患者治療效果及預后十分重要［2］。快速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種基于循證醫(yī)學對傳統(tǒng)醫(yī)學及護理方法進行改進的圍術期護理優(yōu)化理念，旨在減少術后并發(fā)癥、縮短治療時間、促進患者機體盡早康復及改善患者預后，近年來已在各科手術圍術期得到廣泛應用［6］。本研究納入2018-01—2020-01在四川大學華西醫(yī)院行血管內介入栓塞術治療的90例aSAH患者，旨在探討ERAS理念在aSAH圍術期的臨床效果，以期為改善患者預后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-01—2020-01在四川大學華西醫(yī)院行血管內介入栓塞術治療的90例aSAH患者為研究對象，干預組與對照組各45例，干預組男21例，女24例；年 齡31～74（56.89±7.74）歲；Hunt-Hess分級［7］：Ⅰ級8例，Ⅱ級12例，Ⅲ級23例，Ⅳ級2例；動脈瘤直徑3～19（10.65±2.37）mm。對照組男22例，女23例；年齡33～75（57.15±7.98）歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級12例，Ⅲ級21例，Ⅳ級3例；動脈瘤直徑3～20（10.81±2.53）mm。經統(tǒng)計分析，2組上述一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經院醫(yī)學倫理委員會許可。

1.2 納入標準（1）符合《中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規(guī)范》［8］中相關診斷標準；（2）經病因、臨床表現(xiàn)、CT血管造影術（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查確診為aSAH；（3）Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級；（4）符合血管內介入栓塞術手術指征；⑤研究內容取得患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準（1）合并其他嚴重疾病者；（2）有手術禁忌證者；（3）拒絕手術或手術不耐受者；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）精神疾病或認知功能障礙患者。

1.4 方法對照組在血管內介入栓塞術圍術期給予常規(guī)護理，術前常規(guī)健康宣教，告知術前6 h禁食水，并臥床休息；術中無嚴格要求，麻醉醫(yī)生決定麻醉方式；術后第1天給予2 500～3 000 mL補液量，后續(xù)遵醫(yī)囑減少補液量，并叮囑患者流質飲食，后期根據(jù)機體恢復情況逐漸恢復至正常飲食，術后絕對臥床24 h；下床活動時間根據(jù)機體恢復情況而定，術后2～3 d可將留置尿管拔除。干預組在血管內介入栓塞術圍術期給予ERAS護理模式，具體如下。

1.4.1 術前護理：①成立ERAS護理小組：由神經外科主治醫(yī)師1名、護士長1名及護士4名成立ERAS護理小組，小組以患者為中心，圍術期為范圍，要求明確圍術期護理內容、標準及流程，并嚴格執(zhí)行；②心理干預：小組人員評估患者心理狀態(tài)，掌握患者心理狀況，并對患者加強相關知識宣教，向患者耐心介紹本病相關知識及手術方式，提高患者及家屬對疾病的認識，以消除患者焦慮、抑郁等不良心理；術前1 d訪視患者，掌握患者基本情況，關注患者的心理狀態(tài)，針對存在不良情緒者給予有針對性的心理疏導；③術前準備：指導患者床上排便、呼吸功能鍛煉，告知患者術前晚飯可正常進食，飲食以清淡為主，禁食油膩、辛辣刺激性食物；術前2 h予以營養(yǎng)粉兌溫水200 mL口服。

1.4.2 術中護理：配合麻醉師行全身麻醉，控制補液量≤20 mL/kg，術中做好保暖工作，給予保溫措施，以避免出現(xiàn)低體溫。

1.4.3 術后護理：①病情監(jiān)測：術后嚴密監(jiān)測患者血壓、脈搏、瞳孔、神志等生命體征變化，監(jiān)測其顱內壓水平，當顱內壓＞25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時或其他情況應及時報告醫(yī)師對癥處理；②早期進食水：術后6 h可給予患者少量流質食物，未產生胃腸道反應后可逐漸過渡為非流質飲食；②補液量控制：術后根據(jù)患者情況給予保護血管痙攣、降顱壓、消炎及抗感染等藥物，控制液體在1 500 mL左右；③臥床護理：保持病房清潔、干凈，定期清洗患者皮膚，根據(jù)患者生理狀態(tài)幫助其更換體位，術后24 h可抬高床頭，協(xié)助患者進行適當?shù)闹w活動，以防壓瘡；術后48 h根據(jù)機體恢復情況鼓勵患者在床邊適量活動；④留置尿管：術后12 h指導患者間歇夾管訓練，術后24 h內拔除尿管；⑤疼痛管理：根據(jù)患者術后疼痛程度給予止痛藥物、情感支持、音樂療法、按摩療法等緩解疼痛；⑥并發(fā)癥防治：遵醫(yī)囑給予降血壓及顱內壓藥物，有利于控制血壓、顱內壓水平，減少腦水腫；保持呼吸道暢通，有利于減少低氧血癥，避免肺部感染；術后第1天開始指導協(xié)助患者行肢體功能、下床及行走訓練，同時做好保暖防寒、疼痛管理工作，均有利于減少或避免動脈瘤再次破裂出血、深靜脈血栓形成。

1.5 觀察指標（1）心理狀態(tài)：干預前后采用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）［9］評估2組焦慮、抑郁狀態(tài)，其中SAS評分以50分臨界值，＞50分且分值越高焦慮越嚴重；SDS評分以53分為臨界值，＞53分且分值越高抑郁越嚴重；（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）［10］評估2組患者干預前后疼痛程度，VAS評分以0～10分表示，0分無痛，10分劇烈疼痛，分值越高疼痛程度越重；（3）并發(fā)癥：記錄2組術后出現(xiàn)腦水腫、再出血、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況；（4）術后恢復情況及住院費用：比較2組術后下床活動時間、住院時間及住院費用；⑤護理滿意度：以本院自擬護理質量滿意度量表評估2組對護理工作滿意度情況，評估內容包括護理及時性、護理規(guī)范性、服務態(tài)度及護士綜合素質四方面內容，滿分100分，非常滿意：≥90分；基本滿意：60～89分；不滿意：＜60分。

1.6 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行處理，計量資料與計數(shù)資料分別以均數(shù)±標準差（±s）、率（%）表示，分別行t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組心理狀態(tài)比較2組護理后SAS、SDS評分低于護理前（P＜0.05），干預組護理后SAS、SDS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組心理狀態(tài)比較（分，±s）Table 1 Comparison of mental status of two groups（scores，±s）

表1 2組心理狀態(tài)比較（分，±s）Table 1 Comparison of mental status of two groups（scores，±s）

組別干預組對照組t值P值n 45 45 SAS評分護理前70.32±8.67 69.18±7.49 0.667 0.473護理后52.77±3.45 58.91±4.65 7.114＜0.001 t值32.255 16.287 P值＜0.001＜0.001 SDS評分護理前73.48±6.72 74.63±5.84 0.867 0.321護理后54.16±4.37 62.79±5.76 8.007＜0.001 t值35.508 18.777 P值＜0.001＜0.001 VAS評分護理前7.06±1.98 6.79±1.95 0.652 0.485護理后1.83±0.41 3.25±0.67 12.127＜0.001 t值9.612 5.614 P值＜0.001＜0.001

2.2 2組并發(fā)癥比較干預組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較［n（%）］Table 2 Comparison of complications in the two groups［n（%）］

2.3 2組下床活動時間、住院時間、住院費用比較干預組下床活動時間早于對照組，住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組下床時間、住院時間、住院費用比較（±s）Table 3 Comparison of bed time，hospital stay，and hospital expenses in the two groups（±s）

表3 2組下床時間、住院時間、住院費用比較（±s）Table 3 Comparison of bed time，hospital stay，and hospital expenses in the two groups（±s）

組別干預組對照組χ2值P值n 45 45下床活動時間（d）2.63±0.45 4.82±0.60 19.588＜0.001住院時間（d）10.76±2.18 13.42±3.25 4.560＜0.001住院費用（萬元）6.36±1.25 8.80±1.76 7.582＜0.001

2.4 2組護理滿意度比較干預組護理滿意率高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組護理滿意度比較［n（%）］Table 4 Comparison of nursing satisfaction between two groups［n（%）］

3 討論

3.1 圍術期ERAS理念有利于改善aSAH患者心理狀態(tài)aSAH屬于突發(fā)性疾病，患者經常頭痛難忍，出現(xiàn)焦慮不安等不良心態(tài)，而不良心態(tài)極易影響患者治療依從性及內分泌系統(tǒng)，影響患者預后恢復，故臨床治療同時需給予針對性心理護理以減少惡性循環(huán)，提高治療依從性，促進患者治愈及康復［11］。ERAS理念最早提出者為丹麥外科醫(yī)生KEHLET，該護理理念是在整個圍術期實施一系列干預措施，以減少術前心理應激反應，降低術后并發(fā)癥及促進術后機體康復為主要目的［12］。SISNA等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在顱內及頸內動脈瘤栓塞術圍手術期護理過程中實施ERAS理念，對明顯減輕患者負性情緒、改善其不良心理狀態(tài)具有重要作用。DONKELAAR等［14］研究發(fā)現(xiàn)，針對行介入手術治療aSAH患者采用細節(jié)化護理管理干預，對減少并發(fā)癥、促進術后機體康復具有積極作用。本次研究通過術前評估患者心理特點，給予針對性心理疏導，列舉相關手術成功病例，增加患者治療自信心，建立良好護患關系，增加患者安全感等方式，減少其焦慮不安情緒及相關不良應激反應，護理后干預組SAS、SDS評分較護理前及對照組明顯更低，說明圍術期ERAS理念確實有利于改善aSAH患者心理狀態(tài)。

3.2 圍術期ERAS理念有利于減輕aSAH患者疼痛程度aSAH患者常伴頭痛癥狀，極易導致其應激反應、不良情緒增加，放大疼痛感，形成惡性循環(huán)［15-18］。因此，臨床要求護理人員實施疼痛管理，根據(jù)患者疼痛情況給予針對性護理措施，若短時間疼痛加重，優(yōu)先考慮再出血可能性，排除此可能后，癥狀較輕可考慮給予音樂療法、精神支持、按摩療法等方式轉移患者疼痛注意力，嚴重者則考慮給予止痛藥物緩解疼痛。本研究顯示，護理后干預組VAS評分較護理前及對照組明顯更低，與榮向霞等［11］研究結論基本一致，充分說明圍術期ERAS理念確實有利于減輕aSAH患者疼痛程度。

3.3 圍術期ERAS理念有利于減少aSAH患者并發(fā)癥研究發(fā)現(xiàn)，aSAH患者并發(fā)癥復雜多樣，極易加重病情，影響其預后，臨床給予有效護理干預可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生風險［19-21］。本次研究通過實施ERAS理念，針對aSAH患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予針對性防治處理，如通過嚴密監(jiān)測血壓、顱內壓水平，術后抬高患者頭部、長期臥床休息、多飲水或給予通便藥物保持大便暢通、給予降壓藥物等方式實現(xiàn)患者血壓、顱內壓水平控制，減少腦水腫發(fā)生［22］；通過優(yōu)化麻醉及手術方式，給予鎮(zhèn)靜處理減少躁動及血壓波動，做好保暖工作以預防感冒等方式減少動脈瘤再次破裂出血；通過指導患者頭偏一側，翻身、拍背、排痰等方式清除患者呼吸道分泌物，以防肺部感染；通過鼓勵患者盡早下床活動，行相關肢體功能訓練，以防深靜脈血栓形成等。YU等［23-25］研究發(fā)現(xiàn)，細節(jié)化護理干預能夠有效減少aSAH患者術后并發(fā)癥，改善其臨床預后。本研究顯示，護理后干預組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，說明圍術期ERAS理念有利于有效降低aSAH患者并發(fā)癥發(fā)生風險。

3.4 圍術期ERAS理念有利于促進術后機體康復，減少住院費用，提高護理滿意度為確保患者手術順利及避免術后股動脈穿刺破裂出血，通常術中及術后需保持下肢平伸制動，大多數(shù)患者會擔心由于自己的過失導致手術失敗，心理壓力較大，甚至術后不敢下床活動［26］。而術后早期下床活動有利于促進機體康復，并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，通過術前給予心理疏導，做好術前準備，有利于提高患者治療依從性，減少手術相關因素影響，術后加強患者生命體征監(jiān)測，鼓勵患者術后早期進食水，適當控制補液量，盡早拔除留置尿管，并加強患者疼痛管理和并發(fā)癥防治，有利于促進患者機體康復［27］。本研究顯示，干預組在下床時間、住院時間及住院費用方面均優(yōu)于對照組，且治療組護理滿意度顯著高于對照組，證實了ERAS理念可促進患者機體康復，縮短治療時間，降低住院費用，提高護理滿意度。分析其原因［28-29］，ERAS護理模式可實現(xiàn)多學科合作，如術中與麻醉醫(yī)師溝通，可減少患者手術前后禁食時間，避免了因禁食導致饑餓引起的不適；術后與臨床醫(yī)師溝通，鼓勵患者術后早期下床鍛煉，防止因長期臥床而影響機體康復和引發(fā)并發(fā)癥。同時，通過有效的心理疏導，提高了患者對疾病和手術治療的認知，使其積極配合治療［30］。這一護理模式優(yōu)化了圍手術期各項護理干預措施，從而加快康復進程，促進患者早日下床活動，縮短了治療時間，降低了住院費用，從而提高了患者對護理服務的滿意度。