魏宜功周焜鄧小鵬陳光唐王誠劉窗溪

1）貴陽市第二人民醫(yī)院，貴州 貴陽550081 2）貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽550004 3）貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽550001

腦神經疾病中以原發(fā)性三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）最多見，其次面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS），少見舌咽神經痛（glossopharyngeal neuralgia，GN），罕見中間神經痛（intermediate nerve neuralgia，INN）［1］。該類疾病會嚴重影響患者的生活行為，甚至誘發(fā)精神衛(wèi)生方面的問題。該類疾病的病因目前主流觀點為腦神經微血管壓迫學說［2］，該學說由DANDY教授于1934年首先描述并在原發(fā)性三叉神經痛的手術治療上成功應用。該學說認為腦神經長期遭受硬化、迂曲、搏動的小血管壓迫，導致受壓區(qū)的腦神經脫髓鞘病變，從而造成腦神經的電位活動異常［3］。該學說剛提出時備受爭議，1967年JANNETT教授進行了大量的臨床研究工作，將腦神經血管壓迫學說理念應用于原發(fā)性三叉神經痛的治療并推廣到面肌痙攣及其他腦神經疾病的治療，首次進行微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）解除血管對腦神經的壓迫，結果該類手術效果滿意，絕大多數患者術后腦神經疼痛立刻緩解且復發(fā)率低，后來越來越多的證據支持MVD成為解決腦神經疾病的主流手術方式［4-6］。MVD起初的手術入路并不是目前主流的乙狀竇后入路，最初的神經外科醫(yī)生更多采用中顱窩入路，直到DANDY教授嘗試運用后顱窩入路進行該類手術取得很好效果，后顱窩入路才逐步發(fā)展形成現在主推的乙狀竇后入路，從而避免了中顱窩入路的許多缺點。除了在手術入路上的不斷發(fā)展，MVD在對腦神經的減壓處理上從有創(chuàng)到無創(chuàng)逐漸演變，1962年GARDNER教授報道在責任動脈和神經之間插入明膠泡沫墊無創(chuàng)減壓成功治療三叉神經痛及面肌痙攣，后來明膠泡沫墊逐漸演變成現在所使用的Tefflon墊片。MVD的手術理念不斷更新，逐漸向著更安全、無創(chuàng)的方向發(fā)展。然而針對該術式，目前國內外學者著重于責任血管認定及術中處理經驗的探討［7-8］，而對開顱術野暴露等基礎問題的研究較少，且該手術的基礎步驟多由一線醫(yī)師完成，故探索一種安全、便捷、有效的開顱術式對年輕神經外科醫(yī)師的成長指導具有重要意義。本文回顧2016-10—2019-10由貴陽市第二人民醫(yī)院神經外科團隊完成的75例微血管減壓術兩種不同開顱術式治療腦神經疾病的臨床資料，進行對比分析，總結改良鎖孔的療效及風險，以期為腦神經疾病微血管減壓術的手術入路設計提供新的經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者男34例，女41例；年齡27～79（52.5±1.2）歲；病程9～120（15.7±0.6）月。所有病例為神經內科正規(guī)藥物治療6個月后無效者。右側三叉神經痛49例，左側16例，其中第2支疼痛21例，第3支疼痛17例，第1、2支疼痛1例，第2、3支疼痛22例，第1、2、3支疼痛4例；右側面肌痙攣5例，左側2例；右側舌咽神經痛2例，右側中間神經痛1例。所有病例行顱底薄層MRI 3D-TOF檢查明確責任血管或可疑血管，術中發(fā)現責任血管73例（97.33%），無明確責任血管2例（2.67%）。

1.2 手術方法所有病例在神經電生理監(jiān)測下進行手術，監(jiān)測內容：異常肌反應監(jiān)測、腦干聽覺誘發(fā)電位。手術開顱由同一資質主治醫(yī)師操作，同一主任醫(yī)師行顯微神經-血管減壓術，常規(guī)開顱組患者健側臥位，頭架固定使乳突為最高點，繃緊枕后部皮膚，取病側乙狀竇后入路，切口4～4.5 cm（依據皮下脂肪的厚度調整切口范圍），依次切開皮膚及皮下組織，分離并牽開顯露骨窗大小約4 cm×4 cm。分別在乙狀竇拐角處（星點前下方0.5 cm）和水平橫竇距離2 cm處鉆兩孔，明膠海綿墊撐開分離兩鉆孔處骨瓣下方的橫竇，銑刀先從水平橫竇孔處弧形銑下中線側骨瓣轉向至乳頭方向并返回，再從另一孔順著乳頭方向銑與之前痕跡交接，最后銑下橫竇處骨橋并完整取下骨瓣，咬骨鉗咬除乙狀竇處骨質直至暴露見深藍色竇壁，弧形剪開并縫吊硬腦膜。緩慢釋放腦脊液，小腦組織塌陷后顯露所需神經根部，根據目標神經與周圍血管的結構關系，進行顯微鏡下分離后用滌綸棉團將責任血管隔墊，術中以電生理監(jiān)測神經異常波幅下降＞50%或消失為主，術畢嚴密縫合硬腦膜并用三顆連接片+6顆鈦釘固定還納骨瓣，依次肌層、皮下及皮膚縫合，術區(qū)局部加壓包扎，術后按神經外科常規(guī)治療。改良鎖孔組與常規(guī)開顱組區(qū)別：顯露骨面約3 cm×4 cm，在橫竇與乙狀竇拐角處只鉆一個孔，咬骨鉗擴大骨窗2.5 cm×3.0 cm，主要暴露乙狀竇壁，弧形剪開并縫吊硬腦膜，緩慢放出腦脊液，顯微鏡下分離神經與血管后用滌綸棉團將責任血管隔墊，術畢嚴密縫合硬腦膜，無需還納骨瓣，常規(guī)縫合皮下及皮膚，余治療同常規(guī)組。

1.3 觀察指標對比兩種開顱方法的所需時間、操作過程中遇到的突發(fā)情況、兩種骨瓣窗口對血管減壓是否有影響、手術醫(yī)師對兩種方法的掌握程度、所需經濟費用、術后患者癥狀改善情況、術后并發(fā)癥等。

1.4 隨訪內容所有病例均門診或電話隨訪，隨訪內容：（1）疼痛消失、減輕或復發(fā)；（2）有無面部麻木不適，或雖有感覺減退但無不適，麻木不耐受對生活有影響；（3）是否有皮下積液及患者對有無骨瓣的心理情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采取獨立樣本t檢驗。計數資料以例數或百分率（%）表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗、連續(xù)校正卡方檢驗/Fisher’s精確概率法，等級資料采取Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

常規(guī)組開顱中出現導靜脈損傷出血5例，竇壁撕破出血1例。隨訪6～12個月，常規(guī)開顱組面肌痙攣復發(fā)1例，有效率97.4%（37/38），小骨窗組有效率100%（37/37），改良鎖孔組對無骨瓣的事實無心理異常反應，2組術式暴露所需血管減壓的術野、術后神經疼痛有效緩解率、術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但2組術式的操作時間、手術風險、手術醫(yī)師掌握程度、經濟效益等差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。2組方法的術后CT骨窗表現見圖1。

表1 2組觀察指標比較Table 1 Comparison of observation indexes between the two groups

圖1 兩種手術骨窗比較A：常規(guī)手術開顱骨窗前后徑線31.4 mm（箭頭）；B：改良鎖孔開顱骨窗前后徑線17.84 mm（箭頭）Figure 1 Comparison of bone scope between two types of surgery.A：The diameter of bone scope in the conventional craniotomy group was 31.4mm（arrow）B：The diameter of bone scope in the modified keyhole group was 17.84mm（arrow）

3 討論

微血管減壓術治療腦神經疾病效果滿意，手術重點是充分暴露所需神經及責任血管并有效隔離，乙狀竇后微骨孔入路已成為公認的開顱方式［9-12］，手術切口以直切口或“S”型切口最為常用，也有“C”型切口報道［13］，骨窗一般3.0 cm×4.0 cm大小足以暴露手術術野并順利進行操作，隨著鎖孔手術及微創(chuàng)理念在神經外科中逐步的應用［14-16］，鎖孔手術至少要求骨瓣2.5 cm×3.0 cm并還納骨瓣，嘗試讓手術創(chuàng)傷降到最低，使手術操作簡單化。

改良鎖孔方法只需鉆一個孔后用咬骨鉗逐步擴大骨窗約2.5 cm×3.0 cm即可充分暴露解剖［17］，無需復骨瓣且不影響手術操作，有學者嘗試用于治療舌咽神經痛［18］。鉆孔位置的確定為傳統(tǒng)的“星點”前下0.5 cm處，少數“星點”位置有偏移［19］，咬除時方向盡量靠乙狀竇及橫竇拐角處，靠近中線側骨窗可不必要求過多空間，骨窗面積呈長橢圓形，以便硬腦膜剪開時能充分向乳突側翻開，顯微鏡下可沿著硬腦膜向顱底延伸探查神經-血管，顯微操作器械可順著硬腦膜走向水平運動，對于暴露欠佳者可借助神經內鏡處理［20］，但內鏡下處理腦神經疾病需要一定功底，對于條件不成熟的單位不盲目推崇全內鏡技術。但在對比病例中，1例因銑刀在乙狀竇拐角處時刺破竇出血事件，4例導靜脈斷離至術中大出血事件，在未取下骨瓣前無法判斷出血來源，導致手術醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師捉襟見肘，竇破裂出血處理上非常棘手，甚至危及患者生命。而改良鎖孔方法能有效避免導靜脈、乙狀竇被牽拉或銑刀損傷所致大出血，目前無竇及導靜脈損傷出血事件，說明其具有較好安全性，操作簡單手術醫(yī)師容易掌握，故良好的手術能使術者從容進行后續(xù)微血管減壓。

常規(guī)的骨瓣開顱術后需放回骨瓣，一般需用3顆連接片+6顆鈦釘固定，按照目前的市場價格及本單位所在的城市區(qū)域，該費用也是一筆不小開支，增加了患者的經濟負擔。本組患者以中老年為主，小腦萎縮后術野有一定空間且蛛網膜粘連不重，小骨窗即可有效暴露術野，無需復骨瓣，經隨訪患者心理接受能力可且無不良并發(fā)癥，故能節(jié)約患者費用，但對于青少年腦神經疾病者，需長期隨訪觀察心理情況，文獻報道顱骨缺損后0～23.5%的病例發(fā)生腦脊液漏［21］，也有術區(qū)肌肉牽拉硬腦膜致頭痛報道［22］。本組病例無腦脊液漏現象，與不斷改進的關顱技術有關，本組病例較少，未出現頭痛現象，需大宗病例隨診觀察。通過對比手術暴露野、術后并發(fā)癥、后期隨訪等指標發(fā)現2組差異無統(tǒng)計學意義，證實了小骨窗免骨瓣開顱方法的可行性。

改良鎖孔術式有如下優(yōu)點：（1）入路簡捷：對竇壁的損傷小、出血少，年輕神經外科醫(yī)師容易掌握；（2）術后外觀較好，切口短；（3）開關顱的手術時間短，降低了感染概率；（4）切口小無需放置引流管，縮短住院時間；（5）無需固定骨瓣，節(jié)約手術費用。改良鎖孔術式行微血管減壓術手術效果滿意，具有創(chuàng)傷小、手術醫(yī)師易掌握、手術風險小、經濟節(jié)約等優(yōu)點，值得臨床應用。