青昆麗， 黎艷梅， 梁鳳葵， 高燕萍， 馬麗玲

肺炎是兒童尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病。在全球范圍內(nèi)，特別是非洲和亞洲地區(qū)，肺炎仍是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因，占兒童死因的12.8%[1]。2015年我國(guó)5歲以下兒童中死于肺炎者約16 800人[2]。嬰幼兒由于呼吸系統(tǒng)生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，免疫功能發(fā)育未成熟，更易患肺炎且呈重癥傾向，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。而臨床上針對(duì)重癥肺炎嬰幼兒的治療具有較大的差異，需要盡快采取針對(duì)性的綜合治療措施才能達(dá)到改善患兒預(yù)后的目的[4]。機(jī)械通氣，根據(jù)病情、細(xì)菌敏感情況合理選用抗菌藥物治療，配合免疫療法、營(yíng)養(yǎng)管理、物理療法、對(duì)癥治療等是既往治療重癥肺炎的主要方法。但有研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用抗菌藥物治療重癥肺炎，因細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥，療效常很難達(dá)到預(yù)期[5]。臨床實(shí)踐顯示，霧化吸入治療法具有治療效果佳、藥物劑量可控等優(yōu)勢(shì)，可在短時(shí)間內(nèi)控制住病情，改善患者臨床癥狀[6-7]。也有國(guó)外研究顯示，99%接受機(jī)械通氣治療的患者(包括非有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者)在機(jī)械通氣期間有聯(lián)合霧化吸入治療的需要[8]。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)霧化的研究不多，對(duì)于嬰幼兒重癥肺炎使用振動(dòng)篩孔霧化的報(bào)道更是鮮有。因此，本研究旨在探討有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合布地奈德振動(dòng)篩孔霧化吸入治療嬰幼兒重癥肺炎的綜合療效，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2020年3月至2021年2月收治的嬰幼兒重癥肺炎患兒180例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組90例。觀察組男48例，女42例；年齡(1.58±0.70)歲。對(duì)照組男43例，女47例；年齡(1.40±0.71)歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)年齡1個(gè)月～3歲；(3)痰液性質(zhì)為Ⅱ度以上黏痰。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有喉、支氣管、肺及胸廓發(fā)育不良或畸形等先天性呼吸系統(tǒng)疾病者；(2)因心臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起呼吸衰竭者；(3)合并嚴(yán)重低血壓、休克、室性或室上性心律失常并伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；(4)肺出血、肺水腫及對(duì)霧化藥物過敏者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人知情同意參與。

1.3治療方法 兩組患兒均接受應(yīng)用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的邁柯唯Servo-i標(biāo)準(zhǔn)型呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，予以營(yíng)養(yǎng)支持、化痰止咳、解痙、保持水電解質(zhì)和酸堿平衡等常規(guī)支持治療，防止并發(fā)癥發(fā)生，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予最敏感抗生素治療。(1)對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予應(yīng)用振動(dòng)網(wǎng)篩式霧化吸入治療，霧化吸入藥液為0.9%氯化鈉溶液(天津金耀藥業(yè)有限公司)3 ml，2次/d，持續(xù)治療5 d。(2)觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用振動(dòng)網(wǎng)篩式霧化吸入治療，霧化吸入藥液為布地奈德混懸液(阿斯利康公司)1 ml溶于0.9%氯化鈉溶液(天津金耀藥業(yè)有限公司)2 ml中，2次/d，持續(xù)治療5 d。

1.4觀察指標(biāo) (1)痰液黏稠度。于治療第5天早上9點(diǎn)吸痰時(shí)觀察患兒的痰液黏稠度。痰液黏稠度判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：Ⅰ度，如米湯樣或泡沫樣，吸痰所用吸引連接管內(nèi)壁上吸痰后無(wú)痰液滯留；Ⅱ度，較Ⅰ度痰液黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度，外觀明顯黏稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗。痰液越黏稠，則提示感染越重。(2)血氧飽和度。于治療前、治療后第5天早上7點(diǎn)應(yīng)用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)伯步林有限公司，型號(hào)M8105A)檢測(cè)患兒血氧飽和度。(3)血?dú)庵笜?biāo)。于治療前、治療后第5天早上7點(diǎn)應(yīng)用血?dú)夥治鰞x(廣德昌科技有限公司，型號(hào)GEM premier 3000)檢測(cè)患兒動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓。(4)霧化過程中呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。包括氣道峰壓值、潮氣量和呼吸頻率。(5)機(jī)械通氣時(shí)間和兒科重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)住院時(shí)間。機(jī)械通氣時(shí)間定義為患兒從氣管插管開始到拔除氣管插管，暫停有創(chuàng)呼吸機(jī)使用的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組霧化治療前和霧化治療中呼吸機(jī)參數(shù)比較 與霧化治療前比較，兩組霧化治療中的潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓值均無(wú)顯著變化(P>0.05)，提示使用振動(dòng)網(wǎng)篩式霧化吸入治療對(duì)機(jī)械通氣患兒影響較小。見表1。

表1 兩組霧化治療前和霧化治療中呼吸機(jī)參數(shù)比較

2.2兩組痰液黏稠度比較 治療后第5天，觀察組痰液黏稠度為Ⅰ度者83例(92.22%)，Ⅱ度3例(3.33%)， Ⅲ 度4例(4.44%)。對(duì)照組 Ⅰ 度者68例(75.56%)， Ⅱ 度10例(11.11%)， Ⅲ 度12例(13.33%)。觀察組痰液黏稠度改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(Z=3.010，P=0.023)。

2.3兩組治療前、治療后第5天血氧飽和度比較 兩組治療前血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第5天，兩組血氧飽和度均上升，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組血氧飽和度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、治療后第5天血氧飽和度比較

2.4兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組治療前氧分壓、二氧化碳分壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后第5天氧分壓顯著高于對(duì)照組，二氧化碳分壓顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.5兩組機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間比較

3 討論

3.1重癥肺炎是小兒內(nèi)科常見的呼吸系統(tǒng)危急重癥，其病情發(fā)展迅速[11]，也是我國(guó)住院嬰幼兒死亡的主要病因。嬰幼兒重癥肺炎除容易并發(fā)呼吸衰竭外，還會(huì)累及循環(huán)、消化和神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，使水電解質(zhì)及酸堿平衡發(fā)生紊亂，嚴(yán)重威脅嬰幼兒的生命健康[12-13]。重癥肺炎患者由于加重的炎癥反應(yīng)，大量肺泡表面活性物質(zhì)被消耗，進(jìn)而引起肺不張、肺泡萎縮以及換氣功能障礙，必須及時(shí)采取有效的治療方法，其中最重要的治療環(huán)節(jié)為糾正低氧血癥[14]。為患兒實(shí)施機(jī)械通氣是臨床上治療低氧血癥的重要手段，其能夠使機(jī)體氧合功能和通氣功能得到改善，同時(shí)能夠避免二氧化碳蓄積和缺氧情況發(fā)生。但是，呼吸機(jī)通氣治療作為一種輔助治療措施，其對(duì)于炎性因子的侵襲、痰液的黏附及氣道的高反應(yīng)性無(wú)法進(jìn)行有效改善[15]。目前，臨床多采用抗生素、平喘鎮(zhèn)咳藥、解痙退熱藥等進(jìn)行綜合治療，雖然短期內(nèi)可收到一定的治療效果，但由于機(jī)體出現(xiàn)耐藥性等問題，最終療效并不理想[16]。

3.2霧化吸入通過高速氧氣氣流使藥液轉(zhuǎn)化為霧狀，再由呼吸道吸入，它可有效減輕炎癥，解除患者支氣管痙攣，改善通氣功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[17]。而對(duì)于機(jī)械通氣的患兒，人工氣道的建立改變了霧化吸入治療輸送的環(huán)境和方式。氣溶膠從霧化裝置中產(chǎn)生，在呼吸機(jī)的正壓作用下通過管路和人工氣道輸送，最后進(jìn)入下呼吸道。其可使藥物在肺泡內(nèi)彌散、沉積以達(dá)到稀釋痰液、消除炎癥、解痙止喘及改善氧合的作用[18]。國(guó)外研究顯示，霧化吸入治療常常應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的治療[19]。但目前國(guó)內(nèi)由于霧化吸入操作步驟繁瑣，使用藥品繁多，許多呼吸機(jī)不支持霧化吸入治療。而影響霧化吸入療效的因素較多，包括呼吸機(jī)模式選擇、參數(shù)設(shè)置、加溫濕化、人工鼻和過濾器的使用等[20]。

3.3布地奈德作為一種糖皮質(zhì)激素類藥物，是治療肺炎的一種常用霧化吸入藥物，局部抗炎作用較強(qiáng)，效果是地塞米松的30倍，是氫化可的松的600倍[21]。有研究表明，在對(duì)肺炎患兒進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用布地奈德進(jìn)行霧化吸入治療，可明顯提高其療效，控制其病情的發(fā)展，改善其預(yù)后[22]。本研究對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥肺炎嬰幼患兒使用布地奈德振動(dòng)網(wǎng)篩式霧化吸入治療，結(jié)果顯示，觀察組痰液黏稠度明顯降低，氧分壓和血氧飽和度上升，二氧化碳分壓下降，改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間更短。另外，本研究結(jié)果顯示，使用振動(dòng)網(wǎng)篩式霧化吸入治療對(duì)機(jī)械通氣患兒影響小，霧化前與霧化中的潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓值均無(wú)顯著差異，提示應(yīng)用振動(dòng)網(wǎng)篩式霧化吸入治療對(duì)嬰幼兒重癥肺炎進(jìn)行霧化是安全有效的，這與谷紅俊等[23]研究結(jié)果相似。

綜上所述，對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合布地奈德振動(dòng)網(wǎng)篩式霧化吸入治療嬰幼兒重癥肺炎效果顯著，可有效減輕炎癥反應(yīng)，有利于患兒呼吸功能的改善。但本研究未能監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)和呼吸機(jī)波形變化以了解患兒氣道阻力的下降情況。后續(xù)研究將擴(kuò)大樣本量，深入探討，對(duì)本研究方案的療效進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。