崔安明

1 病例介紹

患者，男，75歲，因右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折，于2019年11月6日住院，擇期行內(nèi)固定手術(shù)?；颊吲P床第5天突然出現(xiàn)右側(cè)下肢脹痛，行彩超檢查提示右側(cè)股靜脈遠端、腘靜脈內(nèi)血栓形成，經(jīng)血管外科會診后有行下腔靜脈濾器置入指征。經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺成功后，插管至髂外靜脈、腎靜脈處造影，顯示正常腎靜脈開口位置，下腔靜脈未見明確變異血管。選擇DENALI?下腔靜脈濾器系統(tǒng)(美國巴德公司，型號DL950F)，先將8.4F導引鞘尖端放置到右腎靜脈下方1 cm處，然后通過輸送系統(tǒng)引導濾器到達預定位置后緩慢退鞘，見濾器頭端釋放，部分體部稍張開。濾器釋放超過一半時，患者突然體位變動，感覺疼痛，叮囑其保持正常體位，繼續(xù)釋放，可釋放完全后，濾器明顯傾斜，體部下份及錨腳未見張開。立即行下腔靜脈造影，見濾器上2/3位于下腔靜脈外，下1/3位于下腔靜脈內(nèi)，無明顯造影劑外溢征象，考慮下腔靜脈濾器靜脈穿孔(見圖1)。第2天行CT增強檢查，見濾器穿破下腔靜脈右側(cè)壁，向前上方斜行，破口與濾器緊密相貼，未見確切造影劑溢出。血管外濾器約2/3，回收鉤靠近腸管，臂稍張開，周圍組織未見明顯腫脹及血腫形成。血管內(nèi)濾器約1/3，濾器錨腳閉合，未與血管內(nèi)膜相貼(見圖2)。最后患者主動要求到上級醫(yī)院治療，予以對癥支持處理1周后行介入手術(shù)治療順利回收穿孔濾器，未有明顯不適表現(xiàn)。

?下腔靜脈造影未見異常側(cè)支血管；?濾器大部分位于下腔靜脈外

?冠狀位最大密度投影見濾器穿孔；?軸位示濾器回收鉤穿破下腔靜脈，鄰近腸管未受累；?軸位示濾器臂、腿穿破下腔靜脈處，呈楔形改變，無造影劑外溢；?軸位示濾器錨腳未張開，完全位于下腔靜脈腔內(nèi)

2 討論

2.1下肢深靜脈血栓形成常見于高齡、長期臥床、外傷患者，急性期容易出現(xiàn)栓子脫落到肺動脈形成肺栓塞而導致生命危險[1]。臨床治療除了給予抗凝[2]、溶栓外，還常采取下腔靜脈濾器置入來預防肺動脈栓塞。目前，下腔靜脈濾器置入技術(shù)較成熟，但實際操作中仍然會出現(xiàn)相關(guān)風險，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2.2老年人外傷，尤其是下肢骨折，由于臥床時間比較長，很容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，如行外科內(nèi)固定手術(shù)，血栓容易脫落到肺動脈形成栓塞，導致致命性危險。臨床為了避免此風險常采取下腔靜脈濾器置入給予預防。DENALI?濾器是美國巴德公司(Bard)生產(chǎn)的可回收靜脈濾過性介入器械，也可以作為永久性濾器使用，其結(jié)構(gòu)分為回收鉤、臂、腿、錨，具有臨床使用安全、并發(fā)癥少、回收窗足夠長等優(yōu)良特性，可為患者提供較好的醫(yī)療保障[3]。DENALI?下腔靜脈濾器置入常見并發(fā)癥為傾斜、移位、遠期濾器對下腔靜脈壁損傷等，而急性穿孔相對少見。臨床常見的下腔靜脈穿孔是指濾器的支撐桿或錨定裝置突出血管壁>3 mm[4]，而本例濾器錨腳未損傷血管壁，其回收鉤、臂、腿穿出血管壁外更是少見。分析其原因：(1)濾器本身因素。DENALI?下腔靜脈濾器為傘狀結(jié)構(gòu)，完全張開后其錨與血管壁緊貼，并產(chǎn)生一個互相適應(yīng)的作用力來保持濾器位置的穩(wěn)定性[5]。如果在置入過程中位置傾斜，其支撐桿或錨定裝置對下腔靜脈壁作用力不均，具有更高的穿透傾向，可能帶來穿孔風險[6]。(2)患者因素。①年齡大，生理機能退化，動脈壁出現(xiàn)硬化斑塊，靜脈壁變菲薄，平滑肌及彈力纖維較少，血管壁彈性減弱，增加了置入濾器穿孔概率。②因右側(cè)股骨粗隆間骨折，伴右下肢深靜脈血栓形成，導致不能從右側(cè)股靜脈穿刺、進管，而選擇從左側(cè)股靜脈穿刺、進管。由于左側(cè)髂總靜脈較長，走行較傾斜(右側(cè)髂總靜脈較短，走行較直)，于第5腰椎體右前方匯入下腔靜脈，這樣左側(cè)髂總靜脈與下腔靜脈之間轉(zhuǎn)折角度大于右側(cè)，使濾器置入時出現(xiàn)傾斜、貼壁風險增大。當濾器長徑與下腔靜脈縱軸之間的夾角超過15°時，則容易導致下腔靜脈內(nèi)膜損傷、穿孔[7]。③由于疼痛不能完全長時間平臥，身體會出現(xiàn)傾斜，導致血管造影圖像不完全標準，影響術(shù)者分析判斷[8]。手術(shù)中釋放濾器時，患者配合差，身體突然向右側(cè)轉(zhuǎn)，腹內(nèi)壓增加，使濾器穩(wěn)定性受到影響，以致濾器頭端瞬間穿破血管壁，此為穿孔主要原因。(3)手術(shù)操作者因素。①術(shù)前評估不充分。雖然術(shù)前對濾器置入過程中常見風險有預見，并有患者手術(shù)知情同意書簽字，但沒有針對患者疼痛程度、配合程度、穿刺路徑改變等因素進行綜合評估、分析相關(guān)少見風險，未制定相應(yīng)應(yīng)對措施。未與患者及其家屬進行詳細溝通解釋，取得患方理解配合。②術(shù)中觀察、分析能力不夠。一是觀察到患者體位不正或主觀感覺不舒服時，要詢問、安撫患者并叮囑其密切配合，尤其是濾器釋放的時候。術(shù)者對此未足夠重視，導致醫(yī)患術(shù)中配合不良。二是觀察到導引鞘釋放濾器時出現(xiàn)傾斜，要注意分析濾器回收鉤是否緊貼血管壁，并動作輕柔地作相應(yīng)調(diào)整，盡量使濾器平衡并且位置良好，其回收鉤朝向下腔靜脈腔內(nèi)，便于提高回收成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]，但本例術(shù)者沒有及時調(diào)整位置。三是觀察到濾器釋放超過一半時，出現(xiàn)回收鉤位置不正，臂、腿張開不良，這時需要暫停釋放，仔細分析，可以調(diào)整一下方向，看濾器有無變化，若位置、形態(tài)固定則考慮濾器可能損傷血管壁了。此時應(yīng)把導引鞘前推，使濾器回收完全進入導引鞘內(nèi)撤回，行下腔靜脈造影后再決定是否重新釋放。然而本例術(shù)者由于認識不足，繼續(xù)釋放直至全部釋放，此時濾器位置明顯傾斜、濾器錨腳未張開，才發(fā)現(xiàn)問題，而導引鞘已完全退出，沒法回收濾器導致手術(shù)失敗。

總之，老年外傷患者發(fā)生下肢深靜脈急性血栓形成并需要外科手術(shù)時，在行下腔靜脈濾器置入手術(shù)過程中，手術(shù)操作者要嚴格遵循相應(yīng)的共識與指南[10]；術(shù)前要充分評估，與患者進行良好溝通；術(shù)中規(guī)范操作并結(jié)合影像表現(xiàn)隨時調(diào)整濾器位置，釋放中注意觀察、仔細分析，積極采取應(yīng)對措施，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。