楊 帆， 田文華， 鄧致遠

腰椎關節(jié)源性腰痛多發(fā)生在體質較肥胖的中老年人，臨床表現(xiàn)為機械性腰痛，常伴有臀部及下肢放射痛，一般不超過膝關節(jié)[1]。在臨床中往往誤診為腰椎間盤突出癥，通過病史、體格檢查及各種影像學資料很難準確找到腰椎關節(jié)源性腰痛的原因。目前認為腰椎關節(jié)源性腰痛的產生多來源腰椎小關節(jié)的增生退變，機械性牽拉刺激腰椎脊神經后支所致[2]。目前主要以針灸、理療及藥物治療為主，但療效差，復發(fā)率高。我科采用超聲引導下低溫等離子射頻消融術治療腰椎關節(jié)源性腰痛取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年8月至2020年8月期間在我科就診患者60例，符合腰椎關節(jié)源性腰痛診斷標準[3]，其中男40例，女20例，年齡47～72(60.23±6.32)歲，病程1～8年，平均病程(29.17±4.31)月。所有患者經過CT及MRI影像學檢查提示腰椎退行性改變及小關節(jié)病變。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例，兩組性別、年齡、病程和疼痛部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經武漢市漢口醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署了手術知情同意書。

表1 兩組基本情況比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)疼痛區(qū)域位于下腰骶部、髂后嵴附近、臀部，同側大腿的后外側，在膝關節(jié)以上；(2)疼痛范圍在腰椎脊神經后支支配的棘突、小關節(jié)、橫突之內；(3)可有持續(xù)下腰痛，但下肢神經反射和肌力正常，無感覺減退；(4)術前對關節(jié)源性慢性腰痛患者行腰部脊神經后內側支神經阻滯有效；(5)腰椎X線、CT、MRI等影像學檢查無形態(tài)異常。排除標準：(1)有馬尾綜合征及椎管內腫瘤等占位性病變患者；(2)有明顯臟器功能障礙及凝血功能障礙患者；(3)經過X線、CT、MRI等影像學檢查有明顯的腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等腰椎疾病患者。

1.3治療方法

1.3.1 對照組 采用腰脊神經后支阻滯術治療：根據(jù)患者疼痛區(qū)域，按脊神經后支支配進行神經定位，選擇穿刺的目標及脊神經后支和數(shù)目，通過術前患者腰椎X線平片測量到橫突根部的距離AB為進針點?；颊卟扇「┡P位，下腹部墊一薄枕，在患者腰椎X線平片正側位片上測量皮膚到橫突根部的距離作為進針點(見圖1)，并作好標記，常規(guī)消毒手術區(qū)域后鋪無菌巾，用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz定位，觀察到腰椎脊突尖部、橫突根部、橫突根部與上下關節(jié)突外緣之間的凹槽、判斷腰椎脊神經后支解剖位置(見圖2)。將長度10 cm穿刺針經標注的穿刺點以30°～40°的角度進針，從橫突外上緣緩緩進針到達關節(jié)突外側緣時，遇到阻力即為橫突根部。然后調整針尖向頭側傾斜，有落空感時證明針尖到達橫突上緣的基底部，遇到阻力即為橫突根部(見圖3)。在橫突上緣的基底部注入0.5%利多卡因1.5 ml，觀察5 min后。疼痛減輕60%以上為診斷性脊神經后內側支阻滯術有效，然后在橫突根部及基底注射消炎鎮(zhèn)痛液(1%利多卡因+曲安奈德20 mg+0.9%氯化鈉生理鹽水釋5 ml)，觀察無異常反應后送回病房。

?A為腰椎脊突，B點為橫突根部，C為從皮膚進針方向；?AB為X線正位片下脊突到橫突根部距離；?X線側位片下CD為到達靶點的深度

SP：上位椎體的棘突；TP：下位椎體的橫突；JP：腰椎上下關節(jié)突關節(jié)。脊神經后內側緊貼橫突和上關節(jié)突交界處下行(紅色星號，為阻滯的部位)。綠箭頭：內側支；紅箭頭：外側支。

SP：上位椎體的棘突；TP：下位椎體的橫突；JP：腰椎上下關節(jié)突關節(jié)。脊神經后內側支緊貼橫突和上關節(jié)突交界處下行(箭頭所示部位，即手術靶點的部位)。

1.3.2 觀察組 采用腰脊神經后支低溫等離子射頻消融術治療：患者采取俯臥位，下腹部墊一薄枕，在患者腰椎X線平片正側位片上測量皮膚到橫突根部的距離作為進針點(見圖1)，并作好標記，常規(guī)消毒手術區(qū)域后鋪無菌巾，采用美國飛利浦彩色多普勒超聲機高頻探頭，頻率2.0～5.0 MHz定位，觀察到腰椎脊突尖部、橫突根部、橫突根部與上下關節(jié)突外緣之間的凹槽、判斷腰椎脊神經后支解剖位置(見圖2)，采用22號，長度10 cm的等離子射頻針經標注的穿刺點以30°～40°的角度進針，從橫突外上緣緩緩進針到達關節(jié)突外側緣時，遇到阻力即為橫突根部。然后調整針尖向頭側傾斜，有落空感時證明針尖到達橫突上緣的基底部(見圖3)。將低溫等離子套管針內注入0.1 ml 9%氯化鈉生理鹽水，將等離子多功能手術系統(tǒng)主機功率設置為2檔，踩熱凝腳踏開關1～2 s，患者腰部有酸脹感并覆蓋疼痛主訴部位；且酸脹感不過膝關節(jié)，證明針尖已靠近腰脊神經后支，患者有腰部及臀肌有輕微肌肉顫動表現(xiàn)，但無下肢肌肉顫搐，然后從逐漸調整輸出功率為3檔，將低溫等離子射頻針在橫突上緣的基底部進行持續(xù)5～10 s，溫度達70 ℃射頻熱凝，術后囑患者臥床12 h以上。

1.4觀察指標 (1)所有患者均于治療前，治療后1 d、7 d、1個月、3個月進行視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評分：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為劇烈疼痛。(2)功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評分：于治療前，治療后1 d、7 d、1個月和3個月進行評定。(3)采用改良Macnab[4]標準進行療效評定。優(yōu)：治療后腰部疼痛消失，腰部肌力正?？蛇M行正常工作與活動；良：疼痛癥狀明顯減輕，能進行輕微活動；可：仍有輕微疼痛癥狀，腰部肌力無明顯改善；差：疼痛癥狀無改善或加重。優(yōu)良率采用(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%計算。

2 結果

2.1兩組治療前后VAS評分比較 兩組術后VAS評分均較術前有明顯下降(P<0.05)。術后7 d、1個月和3個月，觀察組的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較分]

2.2兩組治療前后ODI評分比較 兩組ODI評分均較術前有明顯下降(P<0.05)。術后7 d、1個月、3個月，觀察組的ODI評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后ODI評分比較分]

2.3兩組臨床療效比較 在治療6個月后，觀察組優(yōu)良率為83.33%，對照組優(yōu)良率為30.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較(n)

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術后穿刺部位均無出血、感染、神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1腰椎關節(jié)突關節(jié)的神經支配來源于同側同節(jié)段及上一節(jié)段脊神經背內側支的小關節(jié)支[5](如L4/L5關節(jié)突關節(jié)的神經支配是L3、L4脊神經后內側支)。腰椎小關節(jié)病增生、退變，引起腰脊神經后支卡壓在關節(jié)突關節(jié)源性腰痛中占主要因素。既往對于腰脊神經后支源性腰痛，常常采取脊神經后支神經阻滯治療，短期效果良好，但因沒有解除其機械刺激的根本原因，遠期疼痛容易復發(fā)[6]。有文獻報道對脊神經后支內側支行去神經術來阻斷痛覺的傳導，改善小關節(jié)炎性疼痛[7-8]。

3.2低溫等離子射頻外周神經消融技術是通過將某一特定的感覺神經消融以達到止痛目的的疼痛治療技術[9]。采用腰脊神經射頻靶點消融技術，通過等離子射頻消融的熱凝作用造成局限性的神經損傷來阻斷神經信號傳導通路控制疼痛[10]。腰椎關節(jié)突關節(jié)的內側支行走于脊椎關節(jié)突后外側至相鄰橫突，在超聲引導下可以通過腰椎關節(jié)突來骨性定位確定內側支的位置[11]，保證了穿刺定位的安全性、精確性，有利于脊神經后支毀損徹底，保證腰椎關節(jié)源性腰痛治療后的有效率及遠期療效。低溫等離子射頻技術精確可控，對周邊組織的熱損傷被降至最小程度，有效減少了因靶點溫度過高所導致的并發(fā)癥[12]。有文獻證實，當?shù)入x子刀頭尖部溫度達到70 ℃時，針尖11 mm外的組織溫度不超過42 ℃，可避免誤損傷運動神經，保證了等離子射頻消融的熱凝作用的安全性[13]。

3.3本研究通過對照組、觀察組兩組患者在術后1 d后疼痛VAS評分較手術前明顯下降，說明兩種治療方法對腰椎關節(jié)源性腰痛均有明顯的治療效果。觀察組術后7 d、1個月、3個月VAS評分、ODI評分均明顯低于對照組(P<0.05)。6個月后觀察組優(yōu)良率為83.33%，明顯高于對照組的30.00%。

綜上所述，腰神經后支低溫等離子射頻消融術可迅速徹底緩解腰椎關節(jié)源性腰痛，臨床療效好，維持時間長，安全性高，且并發(fā)癥少，是治療腰椎關節(jié)源性腰痛值得推廣的方法。