劉 曦

原發(fā)性閉角型青光眼是一種致盲性眼病，急性發(fā)作期表現(xiàn)為劇烈眼痛、視物模糊、結膜充血，可誘發(fā)晶狀體混濁而導致白內障，因此患者中白內障的共患率較高[1]。白內障為老化、遺傳、營養(yǎng)等因素造成晶狀體變性渾濁，進而導致屈光功能障礙，視力受損的一種眼疾，發(fā)展期可誘發(fā)虹膜前移、房角關閉或前房變淺，眼壓升高，進一步加重青光眼病情[2]。白內障超聲乳化吸除+非球面人工晶狀體置入+小梁切除術聯(lián)合手術是治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內障的常用手段，三聯(lián)手術包括同切口、雙切口兩種術式，但二者孰優(yōu)孰劣目前尚有爭議。本研究回顧性分析我院112例患者的臨床資料，對比兩種術式的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年8月至2019年8月因原發(fā)性閉角型青光眼合并白內障在我院行手術治療的112例患者的臨床資料，根據(jù)手術方法不同分為觀察組62例(67眼)和對照組50例(54眼)。納入標準：(1)明確診斷且臨床資料完整，術前檢查前房角寬度N3～N4，房角粘連角度超過180°；(2)伴有不同程度晶狀體渾濁；(3)年齡≤80歲。排除標準：(1)外傷等其他因素導致眼壓增高；(2)合并眼部感染；(3)既往眼部手術史；(4)合并其他嚴重疾病。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 所有患者均進行常規(guī)術前檢查及眼科?？茩z查，藥物控制眼壓。對于眼壓控制不佳者，術前30 min予以250 ml 200 g/L甘露醇靜脈滴注，術前30 min散瞳并進行球周、球后麻醉。手術由同一名醫(yī)師實施。

1.2.1 對照組手術方法 同切口聯(lián)合術式于角膜緣上方處，以穹隆底部為基底作6 mm左右結膜瓣，電凝止血。角鞏緣膜3 mm處，作一4 mm鞏膜隧道切口，角膜緣2:00方向作側切口，采用3.2 mm穿刺刀沿鞏膜隧道，將黏彈劑注入前房，實施水分離與環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出晶狀體，借助超乳注吸清除殘余皮質，再注入黏彈劑，后房置入人工晶體，吸除黏彈劑。切除虹膜根部以及2 mm×2 mm的角鞏膜。虹膜恢復后，切開鞏膜隧道切口兩側，形成鞏膜瓣，間斷縫合鞏膜瓣及結膜瓣。

1.2.2 觀察組手術方法 雙切口聯(lián)合術式采用與同切口術式相同的方法作結膜瓣，角膜緣12:00方向作大小為4 mm×3 mm的1/2厚度的鞏膜瓣，透明角膜緣11:00位置，采用3.2 mm穿刺刀作切口，采用與同切口術式相同的方法實施白內障超聲乳化手術。鞏膜瓣深層切開，行鞏膜周切術與小梁切除術，間斷縫合鞏膜瓣及結膜瓣。

1.2.3 術后用藥 所有患者術后均予以妥布霉素地塞米松滴眼液(生產企業(yè)：Alcon NV，規(guī)格：5 ml∶妥布霉素15 mg和地塞米松5 mg，國藥準字：H20150119)滴患眼，1～2滴/次，6次/d。

1.3觀察指標 比較兩組患者術前、術后6個月視力與眼壓(最佳矯正視力、眼壓值)、中央前房深度與房角開放度數(shù)、角膜內皮細胞平均面積與密度、術后濾過泡形成情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)視力與眼壓：視力采用國際標準視力表檢測；眼壓采用Goldmann眼壓計測量。(2)中央前房深度與房角開放度數(shù)：采用Goldmann房角鏡測量。(3)角膜內皮細胞平均面積與密度：采用角膜內皮鏡測量。(4)濾過泡形成情況：濾過泡類型包括彌散扁平型、微小囊型、包裹型、缺如型，其中彌散扁平型、微小囊型為功能型濾過泡。(5)并發(fā)癥：比較兩組患者術后6個月內角膜水腫、玻璃體出血、前房出血、虹膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1兩組患者手術前后視力、眼壓參數(shù)比較 術后6個月，兩組患者最佳矯正視力均較術前提高(P<0.05)，眼壓均較術前降低(P<0.05)，但兩組術后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后視力、眼壓參數(shù)比較

2.2兩組患者手術前后中央前房深度、房角開放度數(shù)比較 術后6個月，兩組患者中央前房深度和房角開放度數(shù)均較術前提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后中央前房深度、房角開放度數(shù)比較

2.3兩組患者手術前后角膜內皮細胞平均面積、密度比較 術后6個月，兩組患者角膜內皮細胞平均面積均較術前增加，且觀察組高于對照組，密度均較術前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后角膜內皮細胞平均面積、密度比較

2.4兩組術后濾過泡形成和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者功能型濾過泡形成率為97.01%(65/67)，高于對照組的83.33%(45/54)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.218，P=0.022)。兩組術后角膜水腫、玻璃體出血、前房出血、虹膜損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1青光眼是一種致盲性眼病，多發(fā)于高齡人群，患者可表現(xiàn)為眼壓升高、視野縮小、視盤出現(xiàn)大且深的凹陷等視功能損傷[3]。眼壓升高主要由房水循環(huán)障礙、房水外流受阻所造成，眼壓升高的狀態(tài)對眼球組織有較大傷害，持續(xù)越久，患者視功能損傷越嚴重[4]。原發(fā)性閉角型青光眼的主要致病原因是周邊部虹膜機械性堵塞前房角而致房水循環(huán)受阻，眼壓升高，瞳孔阻滯[5]。白內障為多種因素導致的晶狀體代謝異常，表現(xiàn)出晶狀體渾濁狀態(tài)，進一步損傷視功能[6]。

3.2青光眼合并白內障在高齡人群中較常見，單純采用抗青光眼治療對視力無顯著改善效果，而單純的白內障手術可能導致術后眼壓升高，且部分患者眼壓難以得到有效控制[7]。臨床中，原發(fā)性青光眼合并白內障若采用分次手術的方法，先行青光眼手術，待眼壓穩(wěn)定后再實施白內障手術，可能導致白內障短期內快速發(fā)展，角膜內皮細胞丟失，視力急劇下降[8]。白內障超聲乳化吸除+非球面人工晶狀體置入+小梁切除術聯(lián)合手術的優(yōu)勢在于，可在降低眼壓的同時改善視力，減少術后淺前房的發(fā)生風險以及眼壓波動風險[9]。聯(lián)合手術包括同切口、雙切口兩種術式，根據(jù)既往研究，同切口術式在一個切口處實施三個手術操作，術后可能出現(xiàn)明顯的濾過泡瘢痕化，進而影響眼壓，且難以滿足小梁切除術對長期濾過功能以及超聲乳化吸除術對自閉性功能的要求[10-11]。本研究采取的雙切口術式是在原理虹膜根部的透明角膜切口實施白內障超聲乳化吸除，手術過程中可避免損傷虹膜和前房角，避開濾過區(qū)。

3.3本研究對采用兩種術式的患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后最佳矯正視力、眼壓均較術前顯著改善，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，且兩組患者術后角膜水腫、玻璃體出血、前房出血、虹膜損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學意義，提示兩種術式均可有效改善視力，降低眼壓，療效確切且安全。兩者對于視力、眼壓的改善效果無顯著差異，考慮為本研究中納入的患者由同一經驗豐富的術者操作，術中可避免對濾過通道造成強烈刺激，故術后眼壓均能得到有效控制。術后角膜水腫是一種常見的并發(fā)癥，考慮可能原因：術中操作損傷角膜內皮細胞，致角膜內皮泵功能損傷；青光眼多伴隨角膜細胞減少，手術造成內皮細胞進一步損失甚至出現(xiàn)角膜內皮代謝失常[12-13]?；诖?，本研究于手術前后通過檢測角膜內皮細胞形態(tài)、密度以評估內皮細胞愈合儲備功能。研究結果顯示，兩組患者中央前房深度和房角開放度數(shù)均較術前提高，且觀察組高于對照組；兩組患者角膜內皮細胞平均面積均較術前增加，且觀察組高于對照組，密度均較術前降低，且觀察組低于對照組；觀察組功能型濾過泡形成率高于對照組，提示雙切口手術可進一步增加前房深度，且有助于減少角膜內皮細胞損失，術后濾過泡功能更好。分析雙切口聯(lián)合手術的優(yōu)點是切口小，操作簡單，手術中前房密閉穩(wěn)定性佳，可減少對虹膜的刺激，降低瞳孔移位的風險[14]。在眼球不同方位進行手術操作，可減少相互影響，同時降低濾過口附近炎癥反應及組織損傷；術中將渾濁的晶狀體吸出，可增加前房深度，解除晶狀體膨脹導致的瞳孔阻滯；不損傷球結膜，因此對濾過泡形成及功能無損傷[5]。

綜上所述，雙切口小梁切除聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入手術治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內障改善視力、降眼壓效果顯著，可減少角膜內皮細胞損失，利于術后功能型濾過泡的形成，且并發(fā)癥少，安全性好。