曾笑寒

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是常見的導(dǎo)致患者住院的疾病之一，且其發(fā)病率和病死率較高，在老年人群中表現(xiàn)更甚[1-2]。國內(nèi)研究[3]顯示，>65歲老年人CAP住院率為28.7%，而30 d內(nèi)的病死率達(dá)4.2%。臨床上廣泛使用評(píng)估CAP疾病的評(píng)分表是CURB65，該評(píng)分表綜合評(píng)估65歲以上老人意識(shí)混亂、尿素、呼吸頻率和血壓情況，可早期識(shí)別患者的不良預(yù)后。但CURB65在預(yù)測死亡方面靈敏度和特異度較低。此外，CURB65評(píng)分最大的弱點(diǎn)是不能評(píng)估宿主的炎癥反應(yīng)，而目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)是CAP患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，采用簡單、快速和廉價(jià)的生物標(biāo)志物來預(yù)測各種病理狀況下疾病的預(yù)后，成為臨床醫(yī)師輔助診治疾病的首選。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)和乳酸是應(yīng)用較多的生物標(biāo)志物[4-6]。我院將上述3種炎癥相關(guān)標(biāo)志物用于預(yù)判CAP患者疾病危險(xiǎn)度的分層，取得了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月在我院診斷為CAP的282例老年患者的臨床資料。其中男148例，女134例，年齡69～81歲。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)社區(qū)發(fā)??；(2)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難和咯血，發(fā)熱，肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音，外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；(3)胸部影像學(xué)顯示出現(xiàn)新的斑片狀浸潤影，葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫缺陷綜合征；(2)活動(dòng)性肺結(jié)核；(3)肺癌；(4)非感染性間質(zhì)性肺疾?。?5)肺水腫；(6)肺栓塞；(7)肺血管炎；(8)被診斷為醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)。

1.2病例分組及資料收集 CURB65將CAP個(gè)體分為三層。一層：分?jǐn)?shù)為0或1(表示需要門診治療)；二層：分?jǐn)?shù)2(表示需要住院治療)；三層：分?jǐn)?shù)3～5(表示需要住院治療)。根據(jù)患者的病情變化情況分為低風(fēng)險(xiǎn)組(CURB65評(píng)分≤2分，192例)和高風(fēng)險(xiǎn)組(CURB65評(píng)分>2分，90例)。收集患者的人口學(xué)因素、基礎(chǔ)疾病史、體格檢查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，用于綜合性評(píng)價(jià)分析。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢測 所有患者均在入院當(dāng)日采集外周血，對(duì)血樣行血細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT和乳酸檢測(采用深圳邁瑞的BC-5390行血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測)。血細(xì)胞計(jì)數(shù)后，計(jì)算NLR。PCT采用南京諾唯贊AFS2000A干式熒光免疫分析儀進(jìn)行檢測，其陰性檢測意義的參考值范圍為0～0.05 ng/ml。乳酸采用日立7600生化分析儀進(jìn)行檢測，其陰性檢測意義的參考值范圍為0.50～2.20 mmol/L。所有的血樣在抽血后30 min內(nèi)上機(jī)，儀器在檢測樣本前均進(jìn)行定標(biāo)，樣本的變異系數(shù)在可控范圍內(nèi)，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 兩組的年齡、性別、吸煙史、酗酒史、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組生物標(biāo)志物水平比較 低風(fēng)險(xiǎn)組NLR、PCT和乳酸的檢測值低于高風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生物標(biāo)志物水平比較[M(P25，P75)]

2.3NLR、PCT和乳酸檢測對(duì)CAP疾病危險(xiǎn)度分層的診斷效能比較 使用ROC曲線比較和分析3項(xiàng)生物標(biāo)志物預(yù)測CAP疾病危險(xiǎn)度的診斷效能，結(jié)果：NLR判別高風(fēng)險(xiǎn)CAP(重癥肺炎)的截?cái)嘀禐?3.10，其AUC為0.88。血清乳酸預(yù)測高風(fēng)險(xiǎn)CAP的截?cái)嘀禐?.05 mmol/L，其AUC為0.89。PCT預(yù)測高風(fēng)險(xiǎn)CAP的截?cái)嘀禐?.25 ng/ml，其AUC為0.95，靈敏度和特異度分別為84.40%和94.34%，約登指數(shù)為0.79。見表3，圖1。

表3 NLR、PCT和乳酸檢測對(duì)CAP疾病危險(xiǎn)度分層的診斷效能比較

圖1 NLR、PCT和乳酸預(yù)測CAP危險(xiǎn)分層的ROC曲線圖

3 討論

3.1目前CAP是全世界老年人發(fā)病率和病死率較高的疾病之一，國際指南建議基于及時(shí)評(píng)估疾病嚴(yán)重性的方法對(duì)CAP患者進(jìn)行最佳管理，有利于降低疾病的病死率[8]。為此，已有相當(dāng)成熟的評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估CAP并在隊(duì)列研究中得到了驗(yàn)證。如最近的薈萃分析表明，肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(pneumonia severity index，PSI)評(píng)分和CURB65是預(yù)測CAP患者30 d病死率的較好的評(píng)分系統(tǒng)。PSI在識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者方面具有顯著優(yōu)勢，CURB65在識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者方面優(yōu)于PSI[9]。但計(jì)算PSI較計(jì)算CURB65復(fù)雜得多，需要測量多個(gè)變量并為每個(gè)變量打分。鑒于現(xiàn)有CAP評(píng)分系統(tǒng)的局限性，研究人員更傾向于尋找可靠的、高靈敏度和特異度的、能夠快速識(shí)別和預(yù)測CAP患者的疾病嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物。NLR、PCT和乳酸水平的研究較多，且預(yù)測效果較好。

3.2宿主的炎癥反應(yīng)在肺炎的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，尤其是在老年患者中。評(píng)估炎癥的許多生物標(biāo)志物，如C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白介素6、CD64等已被廣泛用于肺炎的輔助診斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性[10-11]。因?yàn)橛行?biāo)志物的靈敏度和特異度不高，且有些標(biāo)志物價(jià)格昂貴，不能在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用，因此，臨床仍需求新的、高靈敏度、特異度和廉價(jià)的生物標(biāo)志物。NLR成為了首選。已有研究顯示，在嚴(yán)重感染或全身炎癥的情況下，NLR升高，且NLR還與多種疾病的預(yù)后有關(guān)，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性胰腺炎和潰瘍性結(jié)腸炎等。研究表明，到急診科就診的人群中，NLR預(yù)測CAP的能力優(yōu)于傳統(tǒng)的感染性指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，且NLR預(yù)測CAP預(yù)后的AUC達(dá)到0.94，表明NLR是較好的預(yù)測疾病預(yù)后的敏感指標(biāo)之一[12]。本研究結(jié)果顯示，NLR在低風(fēng)險(xiǎn)組的檢測結(jié)果低于高風(fēng)險(xiǎn)組，且其預(yù)測高風(fēng)險(xiǎn)CAP的AUC達(dá)0.88，表明NLR是預(yù)測CAP疾病危險(xiǎn)度分層的較好指標(biāo)。

3.3PCT用于CAP的輔助診斷和治療是近年來的研究熱點(diǎn)之一。PCT在甲狀腺濾泡的旁C細(xì)胞中合成，在感染條件下幾乎所有組織均能釋放出PCT，因此它可作為指示細(xì)菌感染的全身性炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)志物[13]。健康個(gè)體外周血PCT水平不超過0.10 ng/ml，如果PCT水平高于0.10 ng/ml，則應(yīng)懷疑存在細(xì)菌感染[14]。已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道了應(yīng)用PCT對(duì)CAP患者進(jìn)行細(xì)菌感染和經(jīng)驗(yàn)性抗生素處方的分層分析，近年來研究者發(fā)現(xiàn)PCT亦是預(yù)測CAP患者疾病預(yù)后和疾病危險(xiǎn)度的有用工具[15]。文獻(xiàn)結(jié)果顯示，隨著疾病嚴(yán)重程度增加，PCT的水平逐漸升高[16]，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)PCT截?cái)嘀颠_(dá)到1.25 ng/ml時(shí)，預(yù)測CAP患者疾病高風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度和特異度分別為84.40%和94.34%，AUC達(dá)0.95，表明PCT是一種良好的、能夠預(yù)測CAP病情嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物。

3.4血清乳酸水平是預(yù)測患者預(yù)后的優(yōu)良生物標(biāo)志物之一。已有研究表明，入院后首次乳酸水平>4 mmol/L是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。有研究支持血清乳酸水平是膿毒癥危重患者死亡的指標(biāo)[18]。這些發(fā)現(xiàn)表明，在對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分時(shí)，檢測血清乳酸水平可預(yù)判患者疾病的嚴(yán)重程度。有研究表明，在CURB65得分低至0～1分的患者群體中，額外進(jìn)行乳酸檢測仍可觀察到約40%的患者病情出現(xiàn)惡化[19]。本研究結(jié)果顯示，低風(fēng)險(xiǎn)組CAP患者的血清乳酸水平低于高風(fēng)險(xiǎn)組，且當(dāng)血清乳酸水平為2.05 mmol/L時(shí)，其預(yù)測CAP患者高風(fēng)險(xiǎn)的AUC達(dá)0.89，靈敏度和特異度分別為80.03%和87.03%，表明血清乳酸水平預(yù)測CAP患者危險(xiǎn)度分層的效果較好。

綜上所述，NLR、PCT和乳酸是對(duì)CAP患者進(jìn)行治療管理和進(jìn)行患者疾病風(fēng)險(xiǎn)分層決策的較好生物標(biāo)志物，臨床可根據(jù)上述生物標(biāo)志物升高的情況，對(duì)CAP患者的疾病進(jìn)行預(yù)判，為臨床在最佳治療時(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)提供依據(jù)。