邵珠建，葛正龍，李春鳴，代苑林

(遵義醫(yī)科大學：1.教務處；2.校辦,貴州 遵義 563000)

人才培養(yǎng)模式是在一定的教育思想和教育理論指導下，為實現(xiàn)培養(yǎng)目標而采取的教育教學活動的組織樣式和運行方式，作為高等教育教學體系的中心環(huán)節(jié)，其改革與創(chuàng)新直接影響人才培養(yǎng)質量[1]。所謂高等醫(yī)學人才培養(yǎng)模式是指在遵循醫(yī)學學科特殊性的基礎上，通過高等醫(yī)學機構，將人才培養(yǎng)目標、課程體系、人才培養(yǎng)方法、管理和評價方法等要素組合，即知識、能力、素質的關系、結構以及培養(yǎng)方式的綜合[2]，近年來，學校在實施教育部卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃項目的基礎上，緊緊圍繞普通班、定向班和卓越醫(yī)生班三個類別人才培養(yǎng)目標，以學生為中心、以崗位勝任力為導向，系統(tǒng)施行了“一軸三聯(lián)”醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革探索，本文就有關實踐進行總結和探討。

1 改革的依據(jù)

世界醫(yī)學教育走過了百年歷程，第三代醫(yī)學教育改革對全球范圍內的醫(yī)學教育產(chǎn)生了巨大影響，我國醫(yī)學教育迎頭趕上，努力適應全球醫(yī)學教育發(fā)展改革的新趨勢和新變革。一是適應現(xiàn)代醫(yī)學模式與健康領域需求的轉變?，F(xiàn)代醫(yī)學模式在重視生物因素的前提下，將人的健康與疾病問題置于社會系統(tǒng)中去理解，更加強調多維視角關注：醫(yī)學、環(huán)境、社會、心理、工程、生物……二是適應醫(yī)學科學體系發(fā)展的需要。大健康時代的醫(yī)學科學體系既包括醫(yī)學科學知識，又包括人文科學、社會科學和哲學探尋。醫(yī)學科學體系逐漸演變?yōu)閺尼t(yī)學知識發(fā)現(xiàn)到健康促進的完整式鏈條，需要對醫(yī)學知識體系和課程體系再定位、再調整、再優(yōu)化。三是適應醫(yī)學教育改革方向的轉變。整合醫(yī)學時代下的醫(yī)學教育強調系統(tǒng)整合的觀念、對以學科為中心的課程計劃提出變革的需求，要推動崗位勝任力導向、問題為基礎的醫(yī)學教育改革，更加強調知識綜合能力和臨床思維訓練，對課程模式和教學模式變革提出了新的要求。四是適應教學模式和學習方式的轉變。以學生為中心的教育理念，強調以學生發(fā)展為本，以學習成果為導向，以學習效果為標準，課程計劃要為學生自主學習提供空間和時間。課程模式要為自主學習創(chuàng)造機會。教學方法要實現(xiàn)重教向重學轉變。教學評價要由評教向評學轉變。五是適應醫(yī)學教育規(guī)律和人才成長規(guī)律的內在要求。建立有利于學生知識、能力、素質協(xié)調發(fā)展的課程模塊和課程梯度，注重人才培養(yǎng)能力階梯式上升的醫(yī)學人才成長規(guī)律，注重課程體系與國際先進醫(yī)學教育和國家醫(yī)學教育標準的對比研究和銜接。

2 “一軸三聯(lián)”醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革框架

“一軸三聯(lián)”臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式即一軸心：以學生為中心，以崗位勝任力為導向，三聯(lián)動：“醫(yī)學科學”培養(yǎng)序列、“醫(yī)學人文”培養(yǎng)序列、“醫(yī)學實踐”培養(yǎng)序列等三序列聯(lián)動。具體來說：通過3個序列聯(lián)動，建成人才培養(yǎng)的匹配矩陣，打造特色臨床樣本(詳見圖1)。通過整合、滲透和貫通等3個路徑，實現(xiàn)知識體系向教學體系建設的轉化、教學體系向崗位勝任力的轉化。努力實現(xiàn)3個銜接：目標體系與崗位勝任力的銜接；知識體系與課程計劃、課程模式、教學方法的銜接；教學體系與醫(yī)學教育標準的銜接。

圖1 “一軸三聯(lián)”臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革圖

3 “一軸三聯(lián)”醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革實施路徑

3.1 知識整合路徑，強化臨床思維、批判精神和創(chuàng)新精神培養(yǎng)

醫(yī)學課程體系的整合打破了傳統(tǒng)授課各個學科之間的界線，以人體器官系統(tǒng)為基礎重組課程內容，避免不同學科授課內容上的重復和脫節(jié)，實現(xiàn)人體形態(tài)與技能的結合、正常生理機制與異常病理狀態(tài)的結合。與傳統(tǒng)“以學科為中心”教育模式相比，更有助于幫助學生建立完整的知識整體，更容易形成形象的專業(yè)知識模型，符合學生掌握知識的習慣[3]。

普通班和定向班——知識綜合為主線。一是進行課程整合。將生理學、藥理學、病理生理學實驗整合為機能學實驗；將微生物學和人體寄生蟲學整合為病原生物學；定向班將社區(qū)預防醫(yī)學與健康教育內容整合為社區(qū)預防與保健課程。二是增加綜合性、設計性實驗比重，淡化學科界限，強調多知識點綜合。實驗課程綜合性設計性實驗占65%。三是開設基礎醫(yī)學PBL和臨床醫(yī)學PBL課程。開展基于知識整合的問題式教學，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維、批判精神和知識綜合能力。四是設立創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)與科研活動的第二課堂環(huán)節(jié)。鼓勵學生參加教師科研項目、各類學科競賽活動、學術講座，自主申報大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目等。五是開設《臨床技能培訓》綜合課程。

卓越醫(yī)生班——器官系統(tǒng)整合為主線。橫向課程整合：基礎醫(yī)學階段將系統(tǒng)解剖學、組織胚胎學、細胞生物學、生物化學(分子生物學部分)整合為人體結構學；將微生物學和人體寄生蟲學整合為病原生物學；將生理學、藥理學及病理生理學實驗整合為機能學實驗。臨床醫(yī)學階段將內科、外科部分內容整合為消化系統(tǒng)疾病?？v向課程整合：以結構-功能-環(huán)境-臨床為主線，強調整體醫(yī)學觀念，按照宏觀到微觀、形態(tài)到功能、正常到異常、疾病到治療藥物的認知規(guī)律，充分關注環(huán)境與健康、基礎與臨床的相互聯(lián)系，完成4個系統(tǒng)的整合：泌尿系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病。

知識整合路徑以系統(tǒng)整合為基礎，強化基礎與臨床的雙向滲透與重組，基礎醫(yī)學中有臨床教育，臨床階段有基礎教育，學生早期接觸臨床，后期回溯基礎。以器官系統(tǒng)重組課程內容，以知識點整合教學內容，以新進展更新教學內容，以臨床問題帶動醫(yī)學專業(yè)知識與人文社會知識、基礎醫(yī)學知識的銜接與滲透。

3.2 知識滲透路徑，強化醫(yī)學人文精神培養(yǎng)

學校高度重視醫(yī)學人文精神培養(yǎng)，經(jīng)過多年實踐，逐步形成了“課程主導、知識滲透、實踐融入”的醫(yī)學人文教育體系。

人文課程主導。建立了必修與選修結合、線上與線下結合的人文課程體系。設立了涵蓋思想政治模塊+身心素質模塊+人文社會科學模塊等模塊的通識教育核心課程群，包括思想道德修養(yǎng)與法律基礎、馬克思主義基本原理、中國傳統(tǒng)文化、大學生心理健康、職業(yè)生涯規(guī)劃與就業(yè)指導等11門課程。設立了包括醫(yī)患溝通與交流技巧等涵蓋8個課程模塊的195門選修課程群，其中182門為網(wǎng)絡課程。

人文知識滲透。一是專業(yè)教育滲透。結合學科特點，將人文精神納入教學內容，將醫(yī)學人文素質教育融入專業(yè)教學過程，培養(yǎng)學生尊重生命、關愛病人的職業(yè)操守。學校建有省級人文醫(yī)學研究中心，舉辦人文醫(yī)學論壇，開辦《從“仁心”到“仁術”》《基于哲學視野的中醫(yī)現(xiàn)代化展望》等人文講座，還為實習生開設《做有人文情懷的醫(yī)學生》講座，為學習解剖學的學生開設《尊重--人體解剖教學的倫理原則 》講座。二是課外滲透。入學教育中融入校史校情、校風校訓、校園文化與醫(yī)學教育專題報告等；開展長征精神引領的“十個一”工程主題實踐教育活動；開放校史館，了解辦學歷史文化和奮進歷程；利用學校生命科學館開展人文教育、生命教育；解剖學課程中開展向“無語良師”感恩致敬活動；開展醫(yī)學生宣誓活動；暑期“三下鄉(xiāng)”社會實踐活動根據(jù)不同主題組建愛心醫(yī)療服務團、知行國學宣講團、紅色基因代代傳實踐團等團隊；青年志愿者協(xié)會組織開展參觀博物館和遵義會址、看望抗戰(zhàn)老兵、愛心輔導及義務支教等活動；構建以校史文化、紅色文化、醫(yī)藥文化為主，以地域文化、中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化為輔的校園文化景觀，加強對醫(yī)學生的人文熏陶。

實踐環(huán)節(jié)融入。一是課內實踐融入。醫(yī)學倫理學、大學生心理健康和思政類課程均設置了實踐教學環(huán)節(jié)，如醫(yī)學倫理學課程讓學生書寫《病人訪談錄》；在醫(yī)患關系教學中開展情景模擬，在職業(yè)精神教育時，帶學生給已故專家、學者掃墓；思政課程建立播州區(qū)平正鄉(xiāng)大學生紅色文化教育基地和播州區(qū)龍坑鎮(zhèn)大學生社會實踐基地。思政類課程社會實踐與專業(yè)教育相結合的教育模式獲得了省級教學成果三等獎。二是專業(yè)實踐融入。入院、入科實習崗前培訓中，均將人文教育作為重要內容進行培訓。在早臨床、見習和實習教學過程中，將人文教育納入教學內容，并作為考核評價的重要內容，同時強調現(xiàn)實教育和榜樣教育，高度重視臨床教師所起的言傳身教、人格熏陶的作用，引導醫(yī)學生人文精神內化、文化踐行自覺。

3.3 實踐貫通路徑，強化醫(yī)學實踐能力培養(yǎng)

根據(jù)醫(yī)學教育規(guī)律、醫(yī)學生人才成長和認知規(guī)律，以早臨床、多臨床、反復臨床為目標，建立以能力提升為主線，以臨床思維訓練和臨床技能操作為重點，全程貫通、階梯漸進式的醫(yī)學實踐培養(yǎng)體系(詳見圖2)。

感性認知階段：入學第一年，安排學生進行醫(yī)學生宣誓活動、生命科學館參觀活動等；暑期安排學生到家鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構開展社會實踐活動。

認知進階階段：第二年開設基礎醫(yī)學階段課程實驗教學，為臨床醫(yī)學課程打下良好基礎，實驗教學按照驗證性實驗、綜合性實驗、設計性實驗三個層次設立實驗項目，分層培養(yǎng)、漸進式提升。開展早期接觸臨床實踐活動，開設臨床醫(yī)學導論課程，同時在基礎階段設置基礎醫(yī)學PBL課程，在以臨床案例，鞏固基礎醫(yī)學知識的同時，對接臨床問題，形成認知進階。

思維形成階段：開展課間見習，將理論與臨床緊密結合，強化三基培養(yǎng)。實習前開設臨床技能培訓課程，學生提前接觸臨床技能操作，縮短臨床適應期。畢業(yè)實習教學將理論知識密切聯(lián)系臨床實際，以床旁教學為主，開展教學查房、病例討論、小講座及臨床技能操作等臨床活動訓練臨床思維，并實施Mini-cex、DOPS、SOAP等形成性評價活動。

3.4 學生中心，配套教學模式教學方法改革，培養(yǎng)學生自主學習與臨床思維能力

“以學生為中心”這一提法已逐漸成為權威性術語和全世界越來越多教育工作者的共識[3]。學校堅持“教研與教學共融，教改與學改互動”，強調以學生為中心，以自主學習為導向，注重自主學習能力、批判性思維培養(yǎng)，注重引入現(xiàn)代信息技術，提升教學效果。在教學模式上：理論教學倡導討論式、問題式教學，實驗教學倡導探究式教學，實踐教學倡導情景體驗式教學；在教學方法上：采用傳統(tǒng)講授法與PBL、CBL、PAL及TBL等多種教學方法相結合；在教學手段上：倡導線上線下相結合的混合式教學；倡導虛擬和現(xiàn)實相結合的沉浸式教學，努力推進以教為主向以學為主的轉變，以課堂為主向課內外結合的轉變，以結果評價為主向結果過程結合的轉變。理論教學推行“大班講授、小班討論、課外跟進”的教學模式，努力實現(xiàn)大學課堂“傳授知識、培養(yǎng)能力、啟迪思維、拓寬視野”功能。臨床教學以床旁教學為主，強調在真實醫(yī)療環(huán)境下進行，以模擬仿真教學手段和SP病人教學為補充，強調臨床情景體驗；開展臨床實習互助學習活動。

圖2 “實踐貫通路徑”醫(yī)學實踐培養(yǎng)體系

4 結語

醫(yī)學人才培養(yǎng)模式是教育改革的重要課題，是整個高等醫(yī)學教育改革的重點和關鍵。目前我國醫(yī)學院校教育的主體仍然沿用傳統(tǒng)教育模式，即以教師為中心的理論講授為主，基礎、臨床實習分段式教育培養(yǎng)模式[5]。在第三代全球醫(yī)學教育改革浪潮下，中國醫(yī)學本科教育標準自2008年起，已施行10余年，期間，我國高等醫(yī)學教育正努力回歸精英教育的本質，學校在人才培養(yǎng)模式改革上的努力，正是基于契合國際醫(yī)學教育趨勢，對標我國醫(yī)學教育標準，結合學校實際，進行的醫(yī)學教育改革發(fā)展的創(chuàng)新與嘗試，希望為其他醫(yī)學院校提供可參考的方法與路徑。醫(yī)學教育改革是一個復雜的、長期的、系統(tǒng)的工程，我們將繼續(xù)深化改革，在課程體系整合、教學模式與教學評價、人才培養(yǎng)模式改革機制體制配套等工作方面進一步完善，推動學校醫(yī)學教育改革取得更大突破。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明：邵珠建：提出論文構思及撰寫論文；李春鳴、葛正龍：總體把關，審定論文。