蘇曉霞，廖立，彭怡然，李小兵

(1.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院正畸學(xué)系兒童口腔醫(yī)學(xué)教研室兒童口腔科，四川 成都 610041； 2.四川大學(xué)國家口腔疾病臨床研究中心，四川 成都 610041)

口腔正畸學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中重要且學(xué)生關(guān)注度高的學(xué)科，其知識體系交錯且內(nèi)容復(fù)雜、難于理解、學(xué)習(xí)強(qiáng)度大，對學(xué)生的邏輯思維、總結(jié)領(lǐng)悟能力及實踐動手能力要求較高。從以往的正畸實踐教學(xué)調(diào)研反饋來看，作為正畸臨床核心基礎(chǔ)技能、需要重點掌握的頭影測量版塊是學(xué)生在有限課時內(nèi)最難完全理解并總結(jié)記憶的部分，多數(shù)學(xué)生反映難以正確關(guān)聯(lián)解剖結(jié)構(gòu)與投射定點、描跡測量，知識點繁雜缺乏記憶邏輯，似懂非懂、學(xué)習(xí)效果不理想，導(dǎo)致后續(xù)案例分析等教學(xué)環(huán)節(jié)無法正確進(jìn)行頭影測量定點分析并結(jié)合測量結(jié)果和臨床檢查判斷錯頜機(jī)制、制定合理矯治方案。而基礎(chǔ)知識掌握不佳導(dǎo)致實踐學(xué)習(xí)效果差、無法將理論與實踐聯(lián)系造成學(xué)生主動學(xué)習(xí)積極性受挫，產(chǎn)生畏難情緒對口腔正畸學(xué)整體學(xué)習(xí)失去信心。因此，結(jié)合當(dāng)前教學(xué)情況，如何整合手邊的現(xiàn)代科技手段與資源，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，形成邏輯精練、內(nèi)容精簡、體系精準(zhǔn)的整合性教學(xué)環(huán)節(jié)是口腔正畸實踐教學(xué)的主要目標(biāo)。

正確繪制頭影測量片和精準(zhǔn)定位，首先需要全面了解顱、頜骨解剖結(jié)構(gòu)，將投射影像和結(jié)構(gòu)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，做到心中有構(gòu)架再對應(yīng)描繪輪廓，然后講解正畸測量點的定位準(zhǔn)則和測量指標(biāo)。以往的臨床教學(xué)中因?qū)W生數(shù)量眾多而教師數(shù)量有限，難以直觀視野下進(jìn)行講解和示教，無法讓所有的學(xué)生都能通過清晰觀察并落實操作理解知識要點，在實時互動中解決疑惑，成了頭影測量技術(shù)教學(xué)的主要問題。

數(shù)字化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于口腔臨床，因此本項目緊密結(jié)合臨床實際在實踐課上整合引入了三維骨骼圖譜App、數(shù)字化投影示教和頭影測量軟件作為教學(xué)方法，學(xué)生可利用App對顱、頜骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行拆解、組合以及不同角度的觀察，實時互動提問；利用投影裝置觀摩定點和描跡示教細(xì)節(jié)，必要時同步錄制視頻以便課后復(fù)習(xí)，并與臨床實際應(yīng)用結(jié)合掌握軟件應(yīng)用，為改進(jìn)正畸實踐教學(xué)質(zhì)量和以后的數(shù)字化教學(xué)提供經(jīng)驗和參考。

1 對象和材料

1．1 研究對象

選擇四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)64名學(xué)生為研究對象。所有學(xué)生均已接受過口腔正畸學(xué)理論課教學(xué)，對口腔正畸學(xué)有初步的了解。

1.2 材料

三維骨骼(Skeleton)App，數(shù)碼攝像機(jī)(Sony?HDR-CX680，日本)，Dolphin Imaging Version 11.8數(shù)字化頭影測量軟件(Dolphin Imaging & Management Solutions，美國)，觀片燈箱。

2 研究方法

2.1 軟件準(zhǔn)備

理論大課講解后學(xué)生從手機(jī)應(yīng)用商店下載并安裝三維骨骼(Skeleton)軟件，熟悉軟件界面及操作，利用軟件自帶注釋功能進(jìn)一步熟悉和回憶顱、頜骨解剖結(jié)構(gòu)。

2.2 課前準(zhǔn)備

利用前期攝制的教學(xué)短視頻，講述頭影測量基本程序、頭影測量描跡方法以及數(shù)字化頭影測量軟件操作界面、定點與華西分析法相關(guān)指標(biāo)測量方法；實踐課程開始前助教安裝支架并調(diào)整攝像機(jī)拍攝角度及參數(shù)。

3 教學(xué)實施

3.1 課程安排

實踐課共分為4個學(xué)時，第1學(xué)時由授課教師講授關(guān)于頭影測量發(fā)展歷史、投照原理等理論部分內(nèi)容，結(jié)合三維骨骼(Skeleton)App拆分講解測量相關(guān)顱、頜骨解剖結(jié)構(gòu)與對應(yīng)投射影像(圖1)。第2、3學(xué)時通過數(shù)碼攝像機(jī)投影，結(jié)構(gòu)的教、學(xué)同步帶領(lǐng)學(xué)生在觀片燈箱上對同一患者的頭顱定位側(cè)位x線膠片進(jìn)行傳統(tǒng)硫酸紙手工描跡和定點，學(xué)生在課堂上觀摩學(xué)習(xí)具體的繪圖過程，并實時進(jìn)行描記分析比對(圖1B)。第4學(xué)時進(jìn)行Dolphin數(shù)字化軟件頭影測量示教，進(jìn)一步鞏固加深知識點，每位學(xué)生在電腦上完成同一患者頭顱定位側(cè)位片定點和測量(圖2C)，進(jìn)一步了解相關(guān)測量項目、結(jié)果分析和臨床意義，分析討論過程中進(jìn)行現(xiàn)場答疑。

圖1 A.傳統(tǒng)單一幻燈片圖片模式講授解剖結(jié)構(gòu)與投射影像對應(yīng)關(guān)系B.三維骨骼App界面可進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)拆分及多角度旋轉(zhuǎn)以強(qiáng)化理解

圖2 A.傳統(tǒng)圍觀式描跡示范難以清晰觀察B.數(shù)碼攝像機(jī)投影可多人同步觀察、在清晰視野下教學(xué)硫酸紙手工描跡 C.利用Dolphin數(shù)字化軟件行頭影測量定點及測量分析

課程結(jié)束后每位學(xué)生均提交一份手繪版頭影描跡圖和一份數(shù)字化頭影測量實驗報告，要求實驗報告內(nèi)至少附有一套測量分析值并進(jìn)行簡要的結(jié)果分析，重點分析方法包含Steiner &Downs、華西分析法、Tweed分析法等。

3.2 教學(xué)效果評估

3.2.1 學(xué)生掌握情況

課程結(jié)束后以討論問答方式檢查學(xué)生學(xué)習(xí)效果，主要從以下幾方面評價學(xué)生掌握程度和教學(xué)效果：①對頭測描跡相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)以及重要測量點、線、角和分析項目臨床意義的正確理解；②描記、定點的誤差度；③重要線距、角距測量值的偏差程度；

3.2.2 教學(xué)效果評價

在課程學(xué)習(xí)完畢后，選取學(xué)生代表分別描述傳統(tǒng)教學(xué)方法和數(shù)字化教學(xué)方法的優(yōu)缺點以及可改進(jìn)的建議等；并對兩種教學(xué)方法進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷包含十個評價項目(表1)。每個評價項目設(shè)置五個評價等級：完全不贊同、不太贊同、中立、贊同以及完全贊同。

4 結(jié)果

4．1 頭影測量掌握情況

根據(jù)課程結(jié)束后的課堂討論，以及收回的64份實驗報告，授課教師反映學(xué)生掌握程度良好，每位學(xué)生均能高質(zhì)量完成實驗報告。因此通過此次教學(xué)，學(xué)生已掌握正畸頭影測量的常用標(biāo)志點的定位及描記方法，熟悉并掌握了常用的Steiner &Downs、華西分析法和Tweed分析法。

4.2 數(shù)字化教學(xué)效果評價

課程結(jié)束后累計發(fā)放64份調(diào)查問卷，回收有效問卷64份，回收率100%。其中第3、4、9項評價學(xué)習(xí)收獲，第1、5、7、8項評價教學(xué)方法，第2、6、10項評價教學(xué)滿意度(見表1，表2)。

對學(xué)習(xí)收獲的評價：所有學(xué)生均認(rèn)為數(shù)字化整合法有助于理解知識邏輯，更清楚地看見臨床示教過程，

表1 問卷調(diào)查評價內(nèi)容

表2 學(xué)生對數(shù)字化投影教學(xué)的調(diào)查問卷結(jié)果匯總

并且可以很好地掌握均分法；92.2%的學(xué)生認(rèn)為數(shù)字化整合法使其更加清楚地理解和記憶頭影測量的原理、描記和定點過程。對教學(xué)方法評價：98.4%的學(xué)生認(rèn)為數(shù)字化整合法很適合于頭影測量教學(xué)，有利于提高課堂效果。90.6%的學(xué)生認(rèn)為數(shù)字化整合法能提高課堂趣味性，有利于調(diào)動學(xué)習(xí)積極性。93.8%的學(xué)生認(rèn)為數(shù)字化整合法有利于課堂上的師生交流。教學(xué)滿意度評價：96.9%的同學(xué)認(rèn)為數(shù)字化整合法可以幫助他們更好地學(xué)習(xí)頭影測量技術(shù)；所有的同學(xué)都表示相對于傳統(tǒng)圍觀式臨床教學(xué)，他們更喜歡數(shù)字化整合法的臨床教學(xué)，并且認(rèn)為在以后的正畸臨床教學(xué)過程中應(yīng)該大量推廣數(shù)字化整合法。

5 討論

頭影測量在口腔正畸學(xué)領(lǐng)域已有80多年的全球應(yīng)用史，在正畸錯頜機(jī)制分析、矯治設(shè)計和牙頜面觀察中起到了重要的作用；同時頭影測量作為重要的研究手段，受到廣大正畸醫(yī)師的高度認(rèn)可，因此頭影測量是口腔正畸教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)[1]。長期以來，頭影測量的教學(xué)以單一授課為主，偏重于頭影測量技術(shù)的理論教授，較為枯燥且難以理解；而實驗課程的講解操作受到觀影燈顯像范圍和觀察視野的局限，也難以讓學(xué)生快速、直觀、準(zhǔn)確地理解講授內(nèi)容[2]。

5.1 在口腔正畸頭影測量實操教學(xué)中應(yīng)用數(shù)字化整合法非常必要

頭影測量作為正畸知識構(gòu)架的基石之一，是實踐性很強(qiáng)的技術(shù)，故而占據(jù)本科生、規(guī)培生、專培生及進(jìn)修生等多方面臨床教學(xué)工作中的重要板塊。頭影測量的主要教學(xué)任務(wù)是在有限學(xué)時內(nèi)讓學(xué)生在基本正畸學(xué)知識儲備有限的情況下，掌握正確的解剖結(jié)構(gòu)及其投影影像、描繪構(gòu)建輪廓和參考點定位以及進(jìn)一步的測量分析，從而融會貫通與臨床檢查結(jié)合應(yīng)用于病例分析和方案制定，幫助理解口腔正畸學(xué)的其他知識點。正畸專業(yè)實驗課通常由三部分構(gòu)成：理論知識回顧、教師示教和學(xué)生實踐，后兩部分時間占比更多也更重要。目前國內(nèi)外大部分院校在頭影測量學(xué)的教學(xué)工作中仍沿襲以往較呆板的填鴨式教學(xué)，單純口授頭影測量的理論知識，羅列各測量點、參考平面、測量角度以及各軟硬組織分析方法。由于同時涉及復(fù)雜的口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)、生長發(fā)育和專業(yè)分析，往往學(xué)生會反映“聽的云里霧里、定點操作全靠猜”，項目過于繁多難以梳理邏輯，造成學(xué)生的理解和記憶困難。數(shù)字化技術(shù)已深入滲透生活的各方面并在正畸臨床廣泛應(yīng)用，如何整合利用現(xiàn)成的數(shù)字化軟件和硬件資源，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和教學(xué)效率是正畸實踐教學(xué)值得探索的方向之一。

5.2 實操教學(xué)中應(yīng)用數(shù)字化整合法有助于提升教學(xué)效果

理解原理與結(jié)構(gòu)、進(jìn)行精準(zhǔn)描跡和定點是學(xué)好正畸頭影測量的第一步，忽視或者難以實現(xiàn)頭影描跡的全方位示教，這在根本上不符合這門學(xué)科的宗旨和教學(xué)目的，導(dǎo)致教學(xué)效果不佳。數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用，從資料的收集，數(shù)據(jù)的分析，到后續(xù)治療方案的輔助設(shè)計，以及排牙實驗、隱形矯治方案設(shè)計等各個方面[3]，以其精準(zhǔn)、快速、便捷等優(yōu)點在口腔正畸臨床中已有較為廣泛的應(yīng)用[4]。另外有研究表明，將數(shù)字化帶入口腔教學(xué)，不僅可以達(dá)到教學(xué)效果，并且有利于提高學(xué)生的接受度[5-6]。因此，在《口腔正畸學(xué)》的教學(xué)中，部分院校已經(jīng)將數(shù)字化技術(shù)作為其教學(xué)內(nèi)容的一部分，并且數(shù)字化本身所具備的動態(tài)化、可視化及操作友好感，極大地吸引了學(xué)生的興趣，因而在學(xué)生中的接受度較高[7-11]。但是，傳統(tǒng)手工頭影測量對于學(xué)生深刻理解知識點和鍛煉動手操作能力是數(shù)字化技術(shù)無法取代的，而學(xué)生在正畸學(xué)習(xí)初期親自測量分析，會對病例有更加直觀的感受，這也是實驗課程的教學(xué)初衷[8]。

故而本研究結(jié)合了數(shù)字化與傳統(tǒng)手工頭影測量教學(xué)的優(yōu)勢，利用數(shù)字化整合法進(jìn)行頭影測量教學(xué)，極大地提高了實踐教學(xué)效率，解決了傳統(tǒng)教學(xué)中同學(xué)們常見的解剖結(jié)構(gòu)不明確、手工描記圖無法完成或完成質(zhì)量不佳、定點偏差大、教學(xué)進(jìn)度慢、圍觀式示范輔導(dǎo)教學(xué)效率低下等問題[12]。而本次數(shù)字化整合教學(xué)法改革，學(xué)生均能良好掌握頭影測量中常用標(biāo)志點的定位及描記方法，教學(xué)任務(wù)得以圓滿完成；而學(xué)生的評價則反映出數(shù)字化整合法在頭影測量教學(xué)中的優(yōu)勢，可視化更強(qiáng)，通過與示教描記對比，發(fā)現(xiàn)自身問題所在，在老師的指導(dǎo)下測量誤差大幅度減少，絕大部分同學(xué)都能快速掌握頭影測量的內(nèi)容；此外，這種新穎的教學(xué)模式，課堂的趣味性以及便利的師生交流，充分調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)生對這種數(shù)字化整合教學(xué)模式接受程度很高。

5.3 數(shù)字化整合法實踐教學(xué)的改進(jìn)

數(shù)字化整合法實操教學(xué)模式在后續(xù)階段需要進(jìn)一步在學(xué)習(xí)資源和平臺拓展等方面進(jìn)行加強(qiáng)，本次研究結(jié)束我們將數(shù)碼攝像機(jī)同步錄制的手工硫酸紙頭影測量描跡和定點教學(xué)視頻通過微信平臺或百度網(wǎng)盤等途徑分享給學(xué)生，結(jié)合已有的Dolphin數(shù)字化軟件教學(xué)視頻，用于課后的復(fù)習(xí)理解和強(qiáng)化練習(xí)。此外，還可以嘗試將3dMD?立體攝影技術(shù)等數(shù)字化手段進(jìn)行整合，優(yōu)勢互補(bǔ)以取得更好的教學(xué)效果[13]，為正畸教學(xué)模式創(chuàng)新提供了更多的可能性。

當(dāng)然在數(shù)字化整合法應(yīng)用初期，課程時間安排合理性、節(jié)奏把控等方面有待改進(jìn)，在今后的教學(xué)中需要通過不斷實踐持續(xù)改進(jìn)，提升頭影測量教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生滿意度，為更廣泛的數(shù)字化整合實踐教學(xué)提供經(jīng)驗。