宮園,楊麗華,侯慶梅

惡性腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升趨勢，化療是目前主要治療手段之一[1]。紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案在臨床中廣泛應(yīng)用于肺癌、乳腺癌、卵巢癌等疾病化療，然而研究顯示，使用紫杉醇的患者中47%出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級中性粒細胞減少[2]，應(yīng)用卡鉑的患者中13.2%～45.7%出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制[3]。嚴重的骨髓抑制可導(dǎo)致治療中斷，延緩化療進程，進而影響治療效果及患者生存質(zhì)量，甚至縮短生存期。目前針對化療引起的骨髓抑制,主要在發(fā)生后皮下注射重組人粒細胞刺激因子或重組人白介素，藥物不僅費用較高，還易產(chǎn)生肌肉骨骼酸痛等不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認為，骨髓抑制與邪毒藥毒侵襲，正氣不足、腎精虧損等有關(guān)，其病位在髓?！端貑枴酚性疲骸澳I主骨生髓”“髓者，骨之充也”，髓乃腎中精氣所化，藏于骨中，故髓與腎有著最為密切的關(guān)系。已有研究證實，通過補腎法可增加外周血中白細胞、血小板計數(shù)[4-5]，但臨床多為內(nèi)服補腎類中藥湯劑，化療患者常伴隨惡心嘔吐、不思飲食等不良反應(yīng)，內(nèi)服中藥湯劑具有一定的局限性。本研究擬采用補腎類中藥外用預(yù)防骨髓抑制，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2020年4～12月在我院腫瘤科就診化療患者。納入標(biāo)準：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，分期[6]為Ⅰ～Ⅳ期；②擬行紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案化療；③化療前3個月內(nèi)未出現(xiàn)骨髓抑制癥狀或僅有Ⅰ度骨髓抑制(參考抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準[7])；④年齡18～75歲；⑤無嚴重心、肝、腦、腎等器質(zhì)性損害及骨髓造血功能障礙；⑥卡氏功能狀態(tài)量表(KPS)評分≥60分；⑦預(yù)計生存期6個月以上；⑧簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①無法配合施灸；②伴有其他嚴重軀體性疾?。虎酆喜⒀合到y(tǒng)腫瘤；④近期(2周)內(nèi)接受放療或其他有創(chuàng)治療；⑤妊娠期婦女。剔除標(biāo)準：①研究期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或病情變化，不能繼續(xù)治療；②依從性差，因患者原因終止治療；③研究過程中失訪或數(shù)據(jù)收集不全。共納入80例患者，按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組及對照組，每組40例。干預(yù)組患者研究過程中因無法忍受艾灸氣味終止治療3例，對照組患者因未來院隨訪且電話未接通，無法最終收集數(shù)據(jù)2例，均予以剔除。最終干預(yù)組37例、對照組38例完成全程研究。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究已獲江蘇省中醫(yī)院倫理委員會審批(2020NL-015-02)。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對照組行常規(guī)治療及護理。①病情觀察：觀察患者在治療過程中有無惡心、嘔吐、腹瀉、手足麻木等毒副反應(yīng)，一旦發(fā)生不良反應(yīng)立即向醫(yī)生匯報并協(xié)同處理。②支持治療：依據(jù)《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》[8]，患者在化療過程中一旦發(fā)生重度骨髓抑制(Ⅲ～Ⅳ度)，即相應(yīng)給予重組人粒細胞刺激因子300 μg/d皮下注射，或重組人白介素-11 3 mg/d皮下注射。③心理護理：重視患者心理，及時反饋患者的身心情況，督促其積極配合治療。④健康教育：結(jié)合其自身情況指導(dǎo)正確的飲食、生活起居、活動等，提高自我管理能力。同時向家屬說明家庭理解支持的重要性，鼓勵其積極參與患者的飲食、生活起居和活動計劃的實施。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上，由經(jīng)過我院護理部培訓(xùn)考核，取得中醫(yī)護理治療師資質(zhì)的4名護士給予隔藥餅灸治療；同時，若患者發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，處理方法同對照組。①灸餅制備：選取補腎類中藥補骨脂30 g、淫羊藿30 g、巴戟天20 g、山茱萸20 g碾細成粉狀,制成8枚厚2～3 mm、直徑20 mm左右的圓型藥餅，現(xiàn)做現(xiàn)用，并用20 mL一次性使用無菌注射器針頭在藥餅上均勻刺20個左右的小孔。取適量艾絨，通過自制模具，制作成直徑、高度均為15 mm的艾炷，并將艾炷放置于藥餅上。②取穴標(biāo)準：參考相關(guān)文獻[9]確定選穴處方，并經(jīng)腫瘤科主任醫(yī)師確定，按照《經(jīng)穴部位》[10]中的定位標(biāo)準，取主穴命門、腎俞，配以足三里、大椎、膈俞。③操作要點與施灸時間：點燃藥餅上的艾炷施灸，以每炷燃盡無熱感為度。自患者化療前1 d起給予隔藥餅灸，每日1次，每日9:00施灸，每次每穴8～10 min，每穴灸3壯(即3個艾炷)，連續(xù)治療至化療開始后第14天(化療開始后第1天指化療次日，共干預(yù)16 d)。施灸過程中患者感覺太熱，可用鑷子將灸餅?zāi)闷鹌淘倮^續(xù)，同時注意保暖，避免過饑或過飽，可飲適量溫開水，有利于氣血運行。施灸后不可冷水洗浴、洗手，如有汗出，用毛巾擦干或熱水洗浴。若干預(yù)期患者出院，則在擬出院前3 d由中醫(yī)護理治療師對其家屬行隔藥餅灸培訓(xùn)。選擇依從性高的家屬作為操作實施者，第1天培訓(xùn)藥餅及艾炷制作方法、操作步驟及要點、注意事項等。第2天及第3天在培訓(xùn)者的指導(dǎo)下，由家屬進行2次現(xiàn)場操作，確定家屬掌握操作方法及要點后方可居家行此項操作。建立患者微信群，居家操作期間由中醫(yī)護理治療師定期通過電話、視頻等方式進行隨訪。本研究37例患者在隔藥餅灸過程中均未發(fā)生不良反應(yīng)。

1.2.2評價方法 ①血常規(guī)檢測：分別于化療前1 d，化療開始后第1、7、14天抽取患者外周血進行白細胞、中性粒細胞、血小板計數(shù)檢驗。②骨髓抑制分度：按照抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準[8]，對化療開始后第7、14天血常規(guī)檢測主要指標(biāo)進行骨髓抑制分度，以同一患者各項指標(biāo)中骨髓抑制程度最嚴重的分度確定為該患者的骨髓抑制分度。③抗骨髓抑制藥物使用情況：化療開始后7、14 d內(nèi)使用重組人粒細胞刺激因子、重組人白介素-11情況。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組化療前后主要血常規(guī)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組化療前后主要血常規(guī)指標(biāo)比較

2.2兩組化療后骨髓抑制程度比較 見表3。

表3 兩組化療后骨髓抑制程度比較 例

2.3兩組抗骨髓抑制藥物使用情況比較 見表4。

表4 兩組抗骨髓抑制藥物使用情況比較 例

3 討論

3.1隔藥餅灸能有效穩(wěn)定化療后外周血細胞計數(shù)水平 《靈樞·官能》中指出“針?biāo)恢粒闹恕?，《外臺秘要》亦有記載“至于火艾，特有其能，針、藥、湯、散皆所不及者，艾為最要?！毖芯勘砻鳎倪^程中的溫?zé)嵝?yīng)與紅外輻射對皮膚產(chǎn)生的作用刺激腧穴，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)體液及影響免疫，可顯著提高外周血白細胞、中性粒細胞數(shù)量，增強機體免疫力[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組化療開始后第7、14天外周血白細胞、中性粒細胞計數(shù)水平顯著高于對照組(均P<0.05)。這一結(jié)果與王建楠等[12]對化療期胃癌患者行隔藥餅灸的結(jié)論一致。分析原因，可能與艾灸升高骨髓組織內(nèi)Notch信號通路相關(guān)蛋白的表達，激活其通路，從而使外周血白細胞計數(shù)恢復(fù)至正常[13]相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組化療開始后第7、14天血小板計數(shù)水平顯著高于對照組(均P<0.05)，與高月[14]對肺癌患者化療后毒副反應(yīng)的觀察，認為通過隔藥灸可抑制化療后患者白細胞、血小板減少的結(jié)果一致。隔藥餅灸將藥、灸、穴三者相結(jié)合，能夠發(fā)揮灸法與藥物的雙重作用，形成其獨特的治療途徑。艾灸燃燒產(chǎn)生的熱效應(yīng)及紅外輻射，通過中藥透皮吸收，經(jīng)腧穴進行傳導(dǎo)，刺激皮膚感受器，從而影響機體細胞組織代謝及神經(jīng)系統(tǒng)功能，進而產(chǎn)生了隔藥餅灸的“綜合效應(yīng)”[15]，達到扶正固本、消瘀散結(jié)、滋陰補腎、益氣生血等功效。

3.2隔藥餅灸能減少化療患者抗骨髓抑制藥物的使用 化療患者骨髓抑制以外周血白細胞、中性粒細胞、血小板計數(shù)下降為主要表現(xiàn)。針對白細胞及中性粒細胞下降，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用粒細胞集落刺激因子或巨噬細胞集落刺激因子治療[16],其主要作用機制為促進造血細胞分裂、增殖、分化、成熟。針對血小板下降，臨床常用白介素-11、血小板生成素、促血小板生成素等進行治療，此類藥物主要作用機制為刺激骨髓內(nèi)巨核細胞成熟，進而促使血小板增殖分化[17-18]。本研究干預(yù)組在化療后14 d內(nèi)重組人粒細胞刺激因子使用率顯著低于對照組(P<0.05)，化療后7、14 d內(nèi)使用重組人白介素-11率顯著低于對照組(均P<0.05)。與陳澄澄等[19]對化療患者行艾灸預(yù)處理后抗骨髓抑制藥物使用減少的結(jié)果一致?；凇澳I主骨生髓”理論，采用補腎法為指導(dǎo)思想的隔藥餅灸，可有效緩解外周血白細胞、中性粒細胞、血小板計數(shù)下降，從而減少抗骨髓抑制藥物的使用。劉錦芮[20]研究發(fā)現(xiàn)，通過溫和灸能有效刺激并保護骨髓造血機能。藥餅采用補骨脂、淫羊藿、巴戟天、山茱萸這四味臨床常用補腎類中藥制成。補骨脂性溫、味辛，歸脾、腎經(jīng)，可補肝益腎、溫脾助陽；淫羊藿可補腎陽、強筋骨,主要成分為異戊烯基黃酮，能促進造血功能及免疫功能[21]；巴戟天性微溫，味甘、辛,為“補腎陽之要藥”；山茱萸有澀精固脫、滋補腎陰之功。四藥陰陽并補，補腎則髓滿血長，氣血生化不竭。本研究在文獻分析的基礎(chǔ)上，選擇具有補腎作用的主穴：命門、腎俞，配以足三里、大椎、膈俞[9]。命門屬于督脈，穴名含義為生氣出入通達及生命維系之處，可溫腎補虛，培元益氣[22]；腎俞穴為臨床常用背俞穴之一,與腎臟相應(yīng),是腎氣在背部輸注傳導(dǎo)之處。研究顯示,艾灸腎俞穴能產(chǎn)生補腎益髓、活血化瘀等功效[23-24]。足三里穴屬足陽明胃經(jīng)的合穴，除可健脾和胃、補腎益氣外，更有扶正祛邪、治療虛勞諸證之功。研究證明艾灸治療骨髓抑制使用頻次最高的穴位即為此穴[25]。大椎穴為手足三陽經(jīng)和督脈交會穴，是督脈上通下達的關(guān)鍵，灸之可益氣固表，振奮全身陽氣，促進氣血生化[26]。膈俞穴為八會穴之血會，有化生血液的功效[27]。這5個穴位為艾灸治療放化療骨髓抑制的常用穴位[25]，本研究涉及的疾病病位均集中于臟腑，選穴大多集中于軀干部，體現(xiàn)了經(jīng)穴臟腑的相關(guān)性，既能補腎益氣，氣血生長，又有扶正抗瘤之功，進而減少化療患者抗骨髓抑制藥物的使用。

3.3隔藥餅灸可一定程度減輕骨髓抑制程度 骨髓抑制是化療過程中常見的毒副反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認為化療所致的骨髓抑制屬于“虛勞”“血勞”等病證范疇[28]，與腫瘤患者受癌瘤邪毒積累及化療藥毒所傷，導(dǎo)致骨髓不充，腎精虧虛，髓虛則精血不能復(fù)生，氣血生化乏源，全身失養(yǎng)有關(guān)。腎為先天之本，主藏精，主骨生髓，髓生精，精生血?！毒霸廊珪酚性疲骸把淳畬僖玻I為水臟，主藏精而化血”，精血同源，腎氣足則精血旺，腎氣虛則精血竭，故補腎可使氣生血長，骨滿髓充。表3顯示，干預(yù)組化療開始后第7、14天骨髓抑制程度相對輕于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，可能與對照組抗骨髓抑制藥物使用率較高有關(guān)，改善了骨髓抑制程度，間接說明隔藥餅灸預(yù)防紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案致骨髓抑制的效果。湯匯涓等[29]研究顯示，以補腎填精為骨髓抑制的主要治法，可改善化療后骨髓抑制毒性。徐俊偉等[4]運用“益腎壯督、養(yǎng)髓填精法”，益腎陽，補督脈，滋養(yǎng)精血，治療骨髓抑制取得顯著效果。

4 小結(jié)

基于“腎主骨生髓”理論，采用補腎法為指導(dǎo)思想的隔藥餅灸可預(yù)防紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案化療患者外周血細胞計數(shù)降低，在一定程度上減輕骨髓抑制嚴重程度，減少抗骨髓抑制藥物使用。隔藥餅灸作為常用的中醫(yī)外治法，具有操作簡便、取材方便、價格低廉、相對安全(本次研究中干預(yù)組患者均未發(fā)生燙傷、皮膚破潰、過敏等不良反應(yīng))的特點。本研究觀察時間較短、樣本量小，可開展多中心大樣本研究進一步證實其效果。