褚亮，周少波，蔣磊，王法寶，曹登義

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普通外科，安徽蚌埠233000）

甲狀腺疾病是普通外科最常見的疾病之一，好發(fā)于年輕女性。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會在頸部留下一道明顯的瘢痕，嚴(yán)重影響患者的美觀。腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroid surgery，ETS）由于其切口更小、更隱蔽，具有顯著的美容效果受到了廣大患者和醫(yī)生的歡迎。自從1997年Hüscher等[1]完成了第一例經(jīng)胸壁入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)以來的20年里，腔鏡甲狀腺手術(shù)已在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)成為治療甲狀腺疾病的重要手術(shù)方式之一，也有充分的證據(jù)表明腔鏡手術(shù)對于適應(yīng)證內(nèi)的甲狀腺疾病患者是安全、可行的[2-4]。近年來，以DaVinci 為代表的機器人手術(shù)引起了廣泛的關(guān)注，并在全球廣泛的進(jìn)行了開展。但是，機器人高昂的設(shè)備和手術(shù)耗材費用，讓患者感到負(fù)擔(dān)沉重，術(shù)中更換器械相對復(fù)雜且無觸覺感受，也影響了術(shù)者的手術(shù)感覺。因此，扶鏡機器人近年來開始得到越來越廣泛的應(yīng)用。扶鏡機器人是一種手術(shù)輔助支架裝置，是通過裝在腹腔鏡器械上的操縱桿進(jìn)行導(dǎo)向操作的腔鏡鏡頭控制系統(tǒng)，在術(shù)中，主刀醫(yī)生可以自行操作并獲得準(zhǔn)確的、穩(wěn)定的手術(shù)視野。本研究通過比較接受扶鏡機器人和人工助手腔鏡手術(shù)治療的甲狀腺良性疾病患者的臨床資料和主刀醫(yī)生主觀感受的調(diào)查，評估了扶鏡機器人在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科2019年1月—2020年12月收治的80 例接受經(jīng)胸乳徑路甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)初次甲狀腺手術(shù)患者；(2)術(shù)前檢查提示甲狀腺良性疾病可能，直徑2～4 cm；(3)術(shù)中快速冷凍和術(shù)后病理證實為甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(4)心、肺等重要器官無嚴(yán)重器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)既往有頸部手術(shù)史；(2)術(shù)中快速冷凍和術(shù)后病理證實為甲狀腺惡性腫瘤；(3)全身情況較差，不能耐受麻醉和手術(shù)者或合并有其他全身重大疾病者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，42 例采用機器人扶鏡為觀察組，38 例采用人工扶鏡為對照組，兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤最大直徑、手術(shù)方式、病理等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。所有患者或其家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料Table 1 General information of the two groups of patients

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法兩組患者均采用全身麻醉，取仰臥位，肩部墊高，雙腿分開，觀察組將扶鏡機器人（圖1A）安裝到患者右側(cè)的手術(shù)臺側(cè)欄上，手術(shù)區(qū)域消毒后鋪巾，機器人主機使用無菌的一次性薄膜覆蓋，在雙側(cè)乳頭連線偏右處作一個10 mm的切口，皮下注入膨脹液（1∶100 000 腎上腺素生理鹽水100 mL 加20 mL 羅哌卡因混合），切開皮膚、皮下組織至深筋膜，分離棒在胸前區(qū)域扇型分離建立隧道至胸骨上切跡處。置入10 mm Trocar，充入CO2氣體，壓力保持在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在主機上安裝萬向節(jié)和攝像頭支架并與鏡頭Trocar 保持同一直線使用控制面板上定位按鈕進(jìn)行鏡頭定位（圖1B），定位成功后在支架內(nèi)置入鏡頭并置入鏡頭Trocar，再在左右乳暈內(nèi)上緣各作一個5 mm 的切口，分別置入5 mm Trocar 做為操作孔，在左手分離鉗上安裝操縱桿（圖1C），術(shù)者就可以調(diào)整鏡頭開始手術(shù)了（圖1D），首先使用超聲刀在深筋膜下層進(jìn)行分離，上至甲狀軟骨上緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣[6]。切開頸白線，沿甲狀腺固有被膜顯露甲狀腺，腔鏡甲狀腺拉鉤牽引頸前肌群。仔細(xì)游離出甲狀腺下極血管并用超聲刀夾閉，顯露并辨認(rèn)保護(hù)喉返神經(jīng)，向上掀起甲狀腺，切開甲狀腺峽部，顯露氣管，緊貼甲狀腺，自下而上切除甲狀腺組織，至甲狀腺上極時，超聲刀夾閉甲狀腺上極血管，切除標(biāo)本，如雙側(cè)病變同法切除對側(cè)腺體。標(biāo)本由標(biāo)本袋取出后送快速冷凍病理切片排除惡性病變，確認(rèn)手術(shù)創(chuàng)面無滲血，縫合頸前肌群，放置引流管，負(fù)壓球吸引。對照組手術(shù)方法同常規(guī)手術(shù)。

圖1 扶鏡機器人及其使用 A：機器人主機；B：控制面板；C：操縱桿；D：術(shù)中照片F(xiàn)igure 1 Robotic scope holder and its application A: Main body of the robot; B: Control panel; C: Joystick; D: Intraoperative view

1.2.2 問卷調(diào)查主觀感受調(diào)查問卷設(shè)計主要參考主觀視頻評價方法[7]，包括：(1)視覺疲勞度；(2)視野精準(zhǔn)度；(3)視野穩(wěn)定性；(4)術(shù)中操作感。均以5 分法進(jìn)行評估，評分方式如下：1 分，無法正常手術(shù)；2 分，極度影響手術(shù)；3 分，一定程度上影響手術(shù)；4 分，輕微影響手術(shù)；5 分，不影響手術(shù)。調(diào)查由主刀醫(yī)生在手術(shù)完成后2 h內(nèi)填寫并回收。

1.2.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用，并通過3 個月的門診隨訪觀察并發(fā)癥的發(fā)生及治療情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗。計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院指標(biāo)

兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無機器人轉(zhuǎn)為人工扶鏡。兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時間、術(shù)后住院天數(shù)和住院費用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），觀察組較對照組手術(shù)時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）（表2）。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（± s）Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients(± s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（± s）Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients(± s)

指標(biāo)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）引流時間（d）術(shù)后住院時間（d）住院費用（元）觀察組（n=42）79.6±17.1 20.1±4.2 156.7±22.2 3.7±0.8 7.1±1.1 11 639.5±674.0對照組（n=38）89.3±16.7 20.9±3.8 154.2±23.6 3.9±0.8 7.3±1.3 11 666.5±887.6 t-2.563-0.940 0.479-1.020-1.008-0.154 P 0.012 0.350 0.633 0.311 0.317 0.878

2.2 并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)后均無手足抽搐、窒息、飲水嗆咳、出血、切口感染等并發(fā)癥。對照組有1 例雙側(cè)甲狀腺次全切除的患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)手足及口周麻木感，檢查血清鈣略低，甲狀旁腺激素正常，靜脈給予葡萄糖酸鈣治療2 d 后癥狀消失，術(shù)后3 d，7 d 再次檢查血清鈣和甲狀旁腺激素均正常，請病理科檢查切除的甲狀腺組織，未見甲狀旁腺組織；觀察組有2 例患者，對照組有1 例術(shù)后第2 天發(fā)現(xiàn)有聲音嘶啞，癥狀較輕，喉鏡檢查提示聲帶正常，囑患者少說話，其余未予特殊處理，隨訪3 例患者均于術(shù)后1 個月時聲音恢復(fù)正常。對照組2 例患者出院后1 周發(fā)現(xiàn)胸部皮下積液，這兩例患者均為腫瘤較大，引流時間相對較長的患者，當(dāng)時給予局部經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺治療，抽出淡黃色清亮液體均不足10 mL，并給予加壓包扎，隨訪未再出現(xiàn)積液。

2.3 主刀醫(yī)師主觀感受

兩組共完成并回收有效調(diào)查問卷80 份，在視野精準(zhǔn)度和視野穩(wěn)定性方面觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。在術(shù)中操作感方面對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在視覺疲勞度方面兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 主刀醫(yī)師對兩組手術(shù)的主觀感受評分比較（± s）Table 3 Comparison of the subjective perception scores of the operating surgeons for operations in the two groups(± s)

表3 主刀醫(yī)師對兩組手術(shù)的主觀感受評分比較（± s）Table 3 Comparison of the subjective perception scores of the operating surgeons for operations in the two groups(± s)

主觀感受評分視疲勞度視野精準(zhǔn)度視野穩(wěn)定性術(shù)中操作感觀察組（n=42）4.6±0.5 4.6±0.5 4.7±0.5 4.0±0.6對照組（n=38）4.7±0.4 3.8±0.6 4.0±0.5 4.7±0.6 t-1.336 6.751 6.748-5.191 P 0.186 0.000 0.000 0.000

3 討 論

近年來，腹腔鏡成像技術(shù)的快速發(fā)展為腔鏡甲狀腺手術(shù)的的精確性和安全性提供了保障[8-10]。但是手術(shù)的攝像工作基本是由扶鏡手來完成，扶鏡手常常因為不能領(lǐng)會主刀醫(yī)生的意圖而不能提供滿意的視野，在成熟的手術(shù)團(tuán)隊，也會出現(xiàn)由于手術(shù)時間長、疲勞等原因?qū)е路鲧R手不能使主刀醫(yī)生滿意的情況。扶鏡機器人因其具有自主控制和視野穩(wěn)定的優(yōu)勢，尤其適用于腔鏡甲狀腺手術(shù)這種需要在狹小的空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作的手術(shù)。其對患者的安全性和主刀醫(yī)生的舒適感都有不同程度影響。

3.1 扶鏡機器人對住院指標(biāo)的影響

在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，扶鏡機器人是由主刀醫(yī)生通過左手的操縱桿來控制的，手術(shù)全程只有主刀醫(yī)生一人來完成，避免了扶鏡手對手術(shù)的影響。Ohmura 等[11]表明，與人工扶鏡相比較，扶鏡機器人的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間更短，術(shù)中失血量之間無顯著差異，由于人員成本的降低，醫(yī)療費用明顯減少。另一項研究[12]也表明，扶鏡機器人組較人工扶鏡組手術(shù)時間明顯減少，術(shù)中失血量和術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)差異。Kim 等[13]也表明扶鏡機器人可以減少人工助手的參與，減少醫(yī)療費用。本研究中，與對照組相比，觀察組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流量和住院費用方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但手術(shù)時間明顯少于對照組，基本與國外的研究相似。在我國，手術(shù)人員的減少并不能明顯減少住院費用，但是本研究也表明扶鏡機器人這一新的設(shè)備的使用，并沒有增加患者的住院費用。在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，影響手術(shù)時間的因素有很多，主要有術(shù)者經(jīng)驗、擦拭鏡頭及術(shù)中出血等幾個方面：(1)任何手術(shù)和設(shè)備的使用均有學(xué)習(xí)曲線，Ohmura 等[11]報道使用扶鏡機器人的學(xué)習(xí)曲線是5 例手術(shù)。Kim 等[13]和Aiono 等[14]也表明，扶鏡機器人的學(xué)習(xí)曲線很短。在本研究中，為了消除術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗造成的偏倚，所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊完成，主刀醫(yī)生均已完成10 例以上的扶鏡機器人手術(shù)，隨著操作的熟練，手術(shù)時間會進(jìn)一步的縮短。(2)在術(shù)中，發(fā)現(xiàn)容易造成鏡頭模糊的主要階段就是在建立操作空間這一階段，因為術(shù)前皮下需注入膨脹液，在使用超聲刀時就會產(chǎn)生的許多氣霧，扶鏡手在此階段與主刀醫(yī)生如配合不當(dāng)，容易出現(xiàn)鏡頭模糊的情況，研究發(fā)現(xiàn)，在此階段，超聲刀操作時需要適當(dāng)后退鏡頭，就可以減少鏡頭模糊的情況出現(xiàn)[15]。主刀醫(yī)生可以在使用超聲刀時自主操作鏡頭的進(jìn)退，避免了配合問題，能夠最大程度的避免鏡頭模糊的情況出現(xiàn)，減少擦鏡次數(shù)，縮短手術(shù)時間。研究也表明，扶鏡機器人的使用減少了鏡頭的清洗和不必要的移動，節(jié)省了手術(shù)時間[16-18]。(3)在甲狀腺良性疾病的手術(shù)中由于腔鏡的放大作用和超聲刀的使用，使術(shù)者能夠很好地減少并控制出血，但在一些特殊的部位，如在甲狀腺下極附近使用分離鉗顯露喉返神經(jīng)操作時易造成局部的出血[19]。扶鏡機器人的使用，可以使主刀醫(yī)生調(diào)整鏡頭的中心始終處于自己需要顯露的地方或出血的部位，并保持術(shù)野的穩(wěn)定[20]，有利于手術(shù)時間的縮短。

3.2 扶鏡機器人對手術(shù)并發(fā)癥的影響

在甲狀腺手術(shù)中，甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷、出血是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥[21]。因此，術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及血管等重要結(jié)構(gòu)都是及其重要的手術(shù)步驟。預(yù)防甲狀旁腺損傷最重要的方法是術(shù)者在鏡下用肉眼辨認(rèn)甲狀旁腺[22-23]，防止喉返神經(jīng)損傷的方法則是根據(jù)神經(jīng)的位置、走形和特征來顯露和辨認(rèn)喉返神經(jīng)[24-26]。這都需要為主刀醫(yī)生提供一個清晰穩(wěn)定的術(shù)野來進(jìn)行仔細(xì)觀察、精細(xì)解剖。扶鏡機器人是由術(shù)者進(jìn)行自主操作，視野和焦距都能夠隨時調(diào)整，使手術(shù)過程中的局部解剖更加清晰。本研究中，對照組有1 例出現(xiàn)手足及口周麻木感，術(shù)者分析該患者為雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，雙側(cè)瘤體均較大，解剖下甲狀旁腺時，扶鏡手在此處顯露視野時與主刀醫(yī)生的左手鉗有多次的觸碰，由于顯露術(shù)野不佳，鏡頭在此處進(jìn)行了多次反復(fù)調(diào)整，可能由于顯露原因?qū)е虏僮鲿r有甲狀旁腺或滋養(yǎng)血管的損傷。觀察組有2 例患者，對照組有1 例出現(xiàn)聲音嘶啞，于術(shù)后1 個月時恢復(fù)。由于兩組患者在手術(shù)過程中都常規(guī)全程清晰的顯露了喉返神經(jīng)，考慮可能為顯露解剖喉返神經(jīng)時由于超聲刀的局部熱損傷引起，與術(shù)野的顯露無關(guān)。由此可見，扶鏡機器人在為主刀醫(yī)生提供良好術(shù)野的同時，與人工扶鏡一樣具有良好的手術(shù)安全性。

3.3 扶鏡機器人對主刀醫(yī)生主觀感受的影響

在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，由于是在狹小的人造的空間內(nèi)操作，因此視覺質(zhì)量就成為手術(shù)安全的保障，穩(wěn)定而清晰的視野可以更清晰地顯示組織層面和血管、神經(jīng)走行等，提高了主刀醫(yī)生操作的準(zhǔn)確性，從而使組織抓取、解剖、分離、止血等操作得以精準(zhǔn)定位，也可以減少了主刀醫(yī)生的視覺疲勞度。在對主刀醫(yī)生的問卷調(diào)查顯示，在視疲勞度方面，觀察組和對照組無明顯差異，一般手術(shù)時間越長，術(shù)者產(chǎn)生視疲勞的可能性越大，在本研究中腔鏡甲狀腺手術(shù)時間較短，故無法體現(xiàn)出明顯的差異。在視野準(zhǔn)確性和視野穩(wěn)定性方面觀察組具有明顯優(yōu)勢，本研究中，主刀醫(yī)生對于扶鏡機器人最滿意的地方就是精準(zhǔn)的控制和穩(wěn)定的圖像，這也與文獻(xiàn)[27]報道是一致的。在術(shù)中操作感方面對照組高于觀察組。這是由于主刀醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時需要兼顧機器人的操作，而且是用左手進(jìn)行操作，但隨著操作熟練程度的提高，會逐步得到彌補。

綜上所述，扶鏡機器人應(yīng)用于腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術(shù)是安全、有效的，可以縮短手術(shù)時間，并能夠通過提供精準(zhǔn)、穩(wěn)定的手術(shù)視野來改善術(shù)者的手術(shù)體驗，使主刀醫(yī)生更加舒適。但目前扶鏡機器人還沒有得到廣泛的應(yīng)用，仍需要大規(guī)模的，多中心的前瞻性隨機對照研究來進(jìn)行更加全面的評判。