楊廣宇 于紅 黃衛(wèi)東

(1吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130000;2長春中醫(yī)藥大學)

隨著生活節(jié)奏的加快，我國突發(fā)性聾的發(fā)病率有明顯上升趨勢〔1〕。突發(fā)性聾是指不明原因突然性的感音神經(jīng)性的聽力下降，一般在72 h內(nèi)兩個相鄰頻率的聽力會至少下降20 dB，并可能伴有眩暈、惡心和嘔吐的癥狀。在老年人中聽力下降程度及眩暈引起的風險均高于其他患者，葉華富等〔2〕研究發(fā)現(xiàn)突發(fā)性聾伴眩暈的老年患者治療效果不佳。目前，普遍認為眩暈的發(fā)生會導致突發(fā)性聾的預后不良，且眩暈的發(fā)生還會降低患者的生活質(zhì)量，引發(fā)一系列心理問題，以焦慮和抑郁較常見〔3〕，而焦慮和抑郁也是突發(fā)性聾的不良預后因素，由此產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此，對于突發(fā)性聾伴眩暈的老年患者治療尤為重要。

目前治療眩暈主要有使用藥物和外科手術(shù)治療兩種方法〔4〕，藥物治療中常用藥物有改善微循環(huán)類藥物、皮質(zhì)類固醇激素、倍他司汀、鈣離子阻滯劑、治療偏頭痛藥物、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑等。長期臨床研究表明藥物治療效果并不明顯，很多藥物使用后存在一定副作用及不良反應(yīng)。老年人常伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，用藥劑量及選擇受到限制。手術(shù)治療存在費用昂貴且易發(fā)生并發(fā)癥的可能。前庭康復訓練作為一種物理訓練方法，通過反復進行眼、頭、頸及身體的運動訓練，達到改善患者平衡能力及眩暈的耐受能力，具有無創(chuàng)傷、費用低、幾乎無并發(fā)癥且能夠有效改善患者眩暈癥狀等優(yōu)點，逐漸成為治療眩暈的第三大主要治療手段〔5〕。前庭康復訓練的有效性已被臨床研究所認可，李娜等〔6〕研究表明對眩暈患者進行前庭功能康復訓練，可減輕患者眩暈癥狀，提高治療效果。王慶林等〔7〕研究表明前庭康復訓練有助于改善患者抑郁、焦慮等心理狀況。目前國內(nèi)患者前庭康復訓練方式多為入院后經(jīng)過一次性培訓后自行訓練，依從性和準確性較差。葛暢等〔8〕研究顯示，有效的康復監(jiān)督可促進前庭系統(tǒng)障礙患者恢復，患者對于前庭康復訓練的主動性和認同性與患者的愈后呈正相關(guān)。本研究擬分析前庭康復訓練對老年突發(fā)性聾伴眩暈患者的干預效果。

1 對象和方法

1.1研究對象 通過便利取樣方法選取吉林大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2016年12月至2019年12月收治的老年突發(fā)性聾伴眩暈患者102例，分為觀察組與對照組各51例。入院后對患者進行眩暈評估、前庭功能、頭部核磁及外耳道情況檢查，排除其他疾病導致的眩暈情況。納入標準：①年齡≥60歲；②符合2015年由中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會于制定的《突發(fā)性聾的診斷和治療指南》，診斷為突發(fā)性聾并伴有眩暈者；③無精神障礙和智力障礙者；④無溝通障礙者；⑤了解干預過程，均經(jīng)倫理委員會批準,自愿簽署知情同意書的患者。排除標準：①外耳道占位性病變者； ②耳外傷者；③病毒或細菌感染引起眩暈者；④遺傳性耳聾者； ⑤有明確精神類疾病者；⑥有其他引起眩暈癥狀疾病者； ⑦耳石癥的患者；⑧聽神經(jīng)瘤等橋小腦角占位性病變者。 干預過程中，對照組有3例拒絕填寫調(diào)查問卷，觀察組有5例因自身原因，多天未經(jīng)醫(yī)生允許擅自離院，不能及時參加早交班后的前庭康復訓練。最終有效樣本量為95例，其中對照組48例，女27例，男21例，平均年齡(68.00±2.25)歲，平均住院天數(shù)(14.31±0.13)d；觀察組47例，女27例，男20例，平均年齡(63.68±2.23)歲，平均住院天數(shù)(14.21±0.10)d。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法 由2名耳內(nèi)科醫(yī)生、1名康復科醫(yī)生、4名耳內(nèi)科護士組成， 與患者建立一對多的管理模式。 在項目開始前， 所有相關(guān)人員統(tǒng)一接受相關(guān)理論知識及前庭康復訓練培訓，保證操作的準確性及傳達的精準性。詳細記錄患者病史和患者一般情況，包括性別、年齡、患者聽力下降情況、發(fā)病時間、眩暈發(fā)生時的癥狀及有無誘發(fā)因素等，對患者進行第1次眩暈障礙量表(DHI)及醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評估。制定適合觀察組的前庭康復訓練內(nèi)容，并拍攝視頻，告知訓練時間、地點、配合要點及注意事項。每日早交班后帶領(lǐng)觀察組共同進行前庭康復訓練30 min。

在訓練過程中進行全程監(jiān)控，向患者及其家屬作詳細的介紹與解釋前庭康復訓練的具體方法、主要目的及訓練中可能伴隨出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以增加信心，進而積極、主動地配合訓練。由專業(yè)人員進行演示前庭康復訓練的具體內(nèi)容和其中細節(jié)解釋。前庭康復訓練的具體內(nèi)容包括：①坐位水平頭部運動，坐位垂直頭部運動；②坐位水平頭部-身體運動；③分腿站立時水平頭部運動；④分腿站立時垂直頭部運動；⑤分腿站立時頭部-身體運動；⑥雙腿并攏時水平頭部運動；⑦雙腿并攏時垂直頭部運動；⑧雙腿并攏時頭部-身體運動；⑨雙腿前后“一字型”站立時水平頭部運動；⑩雙腿前后“一字型”站立時垂直頭部運動；行走時水平頭部運功；行走時垂直頭部運功；姿勢穩(wěn)定訓練；穩(wěn)定注視訓練。

進行前庭康復訓練后，給予對照組及觀察組常規(guī)藥物治療及護理。常規(guī)藥物包括抗眩暈、營養(yǎng)神經(jīng)、血管活性等藥物。干預7 d及14 d后再次使用DHI及HADS對兩組進行評估。

1.3DHI 使用DHI通過眩暈主觀癥狀、軀體、情緒、功能4個因素對干預前后進行分析。此量表在臨床應(yīng)用中的信效度較高，是描述患者主觀感覺可量化的一個評定量表，包括3個指數(shù)，DHI-P用來評估身體因素；DHI-E用來評估情感因素；DHI-F用來評估功能因素。本量表共包括25個因子，用來評估患者情感、功能及軀體3方面情況。本量表25個問題中每個問題答案分別是“是、無、偶爾”，分別計4分、0分、2分。此量表最高得分100分,最低0分。以總分評定患者主觀眩暈的嚴重程度。0～30分為輕度眩暈，31～60分為中度眩暈，>60分為重度眩暈。

1.4HADS HADS有兩個分量表和7個條目，共計14項自我評定量表，HADS-A為焦慮量表，HADS-D為抑郁量表，HADS-T為總量表。每條為likert 4評分(0～3分),且各分量表得分為0～21，得分越高,情緒反應(yīng)水平越高。0～7分為正常,8～11為輕度情緒障礙,11以上為中度至重度情緒障礙。若兩個分量表評分之和≥12分，提示臨床顯著的精神性癥狀。8分靈敏度為80%～100%,特異性僅為17%～29%。

1.5統(tǒng)計學方法 使用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

干預前，兩組DMI、HADS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后7、14 d，兩組均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05，P<0.001)，見表1。

表1 兩組干預前后DHI、HADS評分比較分)

3 討 論

藥物治療可以改善老年突發(fā)性聾伴眩暈患者的眩暈、心理狀況。藥物治療的目的是緩解眩暈，促進前庭代償過程的進一步強化，并于患者大腦中構(gòu)建一種感覺上的新平衡，使嘔吐、惡心、焦慮等眩暈常伴癥狀得到一定減輕。本研究主要應(yīng)用的藥物包括金納多和甲磺酸倍他司汀。經(jīng)研究證實,銀杏葉提取物能改善血液流變學及內(nèi)耳灌注,促進突觸重塑保護前庭功能，可以調(diào)整血管張力，增加紅細胞的變形性，對抗血小板凝集，減少血栓形成，還可以清除自由基，避免內(nèi)耳組織受到缺氧和缺血的危害，從而達到治療的目的。閆春陽〔9〕研究表明金納多能有效治療突發(fā)性聾眩暈患者耳鳴,改善眩暈癥狀,改善患者聽力。張海紅等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)金納多可以通過清除自由基，改善中樞神經(jīng)的能量代謝，保護神經(jīng)，從而改善患者的抑郁狀況。甲磺酸倍他司汀是治療突發(fā)性聾伴眩暈的常見組胺類藥物，可以提高紅細胞的變形能力，降低血液黏稠度，從而增加內(nèi)耳血流量,使功能障礙得到改善。甲磺酸倍他司汀對內(nèi)耳及腦血管有舒張作用，還可以抑制神經(jīng)沖動向前庭外側(cè)傳導，從而有效控制眩暈。郭凱〔11〕研究發(fā)現(xiàn)使用倍他司汀治療眩暈的癥狀效果好，且副作用小，較其他藥物相比復發(fā)率低。何曉等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)長期服用他汀類藥物對于突發(fā)性聾患者的療效較高。

前庭康復訓練作為一種物理療法，是針對患者受損的前庭而采用的一種非藥物、非創(chuàng)傷性不同于一般通用運動的、具有高度專業(yè)化的訓練方法而反復進行的一種特殊治療方式，通過前庭康復訓練,使受損前庭逐漸得到代償,改善患者的眩暈癥狀及平衡功能〔13〕。具有簡單、易操作、幾乎無副作用等特點〔14〕，適用于眩暈發(fā)作時的任何時間段，對單側(cè)或雙側(cè)前庭功能障礙均有效。代佳等〔15〕研究表明前庭康復訓練能有效改善突發(fā)性聾伴眩暈患者的眩暈癥狀并加快眩暈患者恢復。

優(yōu)化路徑后的前庭康復訓練聯(lián)合藥物治療的方法較其他方法患者恢復速度更快，眩暈癥狀改善明顯，更能建立患者恢復的信心，因此改善了患者的心理狀況。前庭康復訓練和藥物治療的兩種方式在臨床實際工作中均可改善患者眩暈及心理狀況。聯(lián)合兩種方法可以通過不同的機制同時對患者進行治療，縮短患者病程，提高患者滿意度及信心。患者參與的主動性和動作的準確性對康復效果有直接影響，20世紀70年代提出的健康控制點理論認為，一個人的健康行為及因此產(chǎn)生的健康結(jié)果在很大程度上與一個人的健康信念有關(guān)〔16〕。如果患者相信自己能夠康復，愿意積極主動參與，康復的概率會大很多〔17〕。因此，提高患者的依從性主動性是一個重要問題。本研究采取由專人每天與患者共同進行優(yōu)化路徑后的前庭康復訓練，全程監(jiān)控，從而提高了患者的依從性和訓練動作的準確性，也可能是加速患者恢復的原因。