何國楠 戎捷驪 王海波 陳亮 張艷 仲愛玲

(海安市人民醫(yī)院外科重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 海安 226600)

顱腦損傷患者常伴昏迷或癱瘓，需長時間臥床，加之患者因疾病導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)，容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓，尤其是重癥監(jiān)護室內(nèi)患者風(fēng)險更高〔1〕。研究表明，伴有昏迷或癱瘓的臥床患者是靜脈血栓高危人群，可見顱腦損傷患者也是下肢靜脈血栓高風(fēng)險人群〔2〕。靜脈血栓的發(fā)生會對患者造成不良影響，若血栓隨病情進展并出現(xiàn)栓子脫落將引起肺栓塞，增加死亡發(fā)生風(fēng)險〔3〕。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓發(fā)生是造成顱腦損傷患者死亡的危險因素之一〔4〕。因此，早期預(yù)測顱腦損傷患者下肢靜脈血栓風(fēng)險并及時采取有效干預(yù)很有必要，對降低患者死亡率、改善預(yù)后具有積極意義。目前臨床主要通過物理或藥物方式預(yù)防靜脈血栓形成，但因下肢靜脈血栓發(fā)生早期無明顯癥狀，容易造成病情進展和治療延誤，從而影響患者預(yù)后〔5〕。本研究擬分析老年顱腦損傷患者重癥監(jiān)護室內(nèi)下肢靜脈血栓發(fā)生情況及其可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2019年3月至2020年5月海安市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室內(nèi)完成治療的112例老年顱腦損傷患者資料，男68例，女44例；年齡61～78歲，平均(79.64±4.57)歲；體重指數(shù)18.24～24.89 kg/m2，平均(22.64±0.98)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南——神經(jīng)外科學(xué)分冊(第一版)》〔6〕中顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT檢查確診為顱腦損傷；③年齡>60周歲；④格拉斯昏迷指數(shù)(GCS)〔7〕評分3～8 分；⑤發(fā)病24 h內(nèi)入院；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②嚴(yán)重肝腎功能障礙；③存在靜脈血栓史；④合并血液系統(tǒng)疾病；⑤近期(6個月內(nèi))使用過抗凝或抗血小板藥物。

1.2基線資料調(diào)查方法 自制基線資料調(diào)查問卷，查閱患者病歷資料，詳細記錄基線資料一般情況，內(nèi)容包括：(1)性別；(2)年齡：76～78歲(高齡)和61～75歲；(3)昏迷程度：采用GCS評估，包括運動、言語、睜眼3個項目，評分范圍3～15分，評分越低表示昏迷程度越嚴(yán)重；(4)凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)：采集2 ml空腹靜脈血，3 000 r/min 離心15 min，使用全自動血凝儀(日本sysmex公司，CA-1500型)測定PT。PT參考范圍11～14 s，APTT 23～43 s；(5)深靜脈置管時間：統(tǒng)計深靜脈置管天數(shù)并進行比較；(6)肌力分級：采用英國醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)徒手肌力評定量表分級評定法〔8〕進行評估，0～5級共6級，級數(shù)越低表示肌力越低，無肌肉收縮為0級，有肌肉收縮為1級，去重力主動運動為2級，抗重力但不抗阻力的主動運動為3級，抗重力以及阻力的主動運動為4級，正常力量為5級；0～2級為肌力低，≥3級為肌力高；(7)血腫：B超檢查顯示皮下血腫大小、位置；(8)蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影；(9)合并糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(10)合并高血壓：收縮壓≥120 mmHg，舒張壓≥80 mmHg。

1.3下肢靜脈血栓評估方法 符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)》〔9〕中下肢靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查顯示靜脈內(nèi)充盈缺損、壓縮困難及血栓近端部位呈現(xiàn)血管擴張的征象。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及多項Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年顱腦損傷患者重癥監(jiān)護室內(nèi)發(fā)生下肢靜脈血栓影響因素的單因素分析 112例重癥監(jiān)護室老年顱腦損傷患者，18例(16.07%)發(fā)生下肢靜脈血栓。初步單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、APTT、血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并高血壓與老年顱腦損傷患者發(fā)生下肢靜脈血栓無關(guān)(P>0.05)；昏迷程度、PT、深靜脈置管、肌力級數(shù)、合并糖尿病可能是老年顱腦損傷患者重癥監(jiān)護室內(nèi)發(fā)生下肢靜脈血栓的影響因素(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 老年顱腦損傷患者重癥監(jiān)護室內(nèi)發(fā)生下肢靜脈血栓影響因素的單因素分析〔n(%)〕

2.2老年顱腦損傷患者重癥監(jiān)護室內(nèi)發(fā)生下肢靜脈血栓影響因素的多因素分析 將單因素分析得到可能作為影響因素的變量作為自變量并進行變量說明與賦值，其中肌力級數(shù)：1=低，0=高；合并糖尿病：1=是，0=否；將下肢靜脈血栓作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)多項Logistic回歸分析檢驗結(jié)果顯示，昏迷程度高、PT短、深靜脈置管、肌力級數(shù)低、合并糖尿病為老年顱腦損傷患者發(fā)生下肢靜脈血栓的影響因素(OR>1，P<0.01，P<0.001)。見表2。

表2 影響老年顱腦損傷患者重癥監(jiān)護室內(nèi)發(fā)生下肢靜脈血栓的多因素分析

3 討 論

顱腦損傷患者下肢靜脈血栓發(fā)生率高，越來越引起關(guān)注。由于血液高凝狀態(tài)或鎮(zhèn)靜、制動、臥床等因素，使顱腦損傷患者成為下肢靜脈血栓高風(fēng)險人群〔10〕。因此，分析顱腦損傷患者發(fā)生下肢靜脈血栓的相關(guān)因素，并指導(dǎo)早期預(yù)防，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生，對改善顱腦損傷患者預(yù)后情況具有積極意義。

研究顯示，顱腦損傷患者發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險較高，尤其是重癥監(jiān)護室內(nèi)患者，主要與患者需要長期臥床有關(guān)〔11〕。本研究結(jié)果說明老年顱腦損傷患者重癥監(jiān)護室內(nèi)下肢靜脈血栓發(fā)生率較高。目前，臨床常通過氣壓治療預(yù)防靜脈血栓的形成。氣壓治療可以通過加壓壓迫的作用來增加肌肉收縮，從而促進血液流動，也有利于減少靜脈壓力和增進靜脈循環(huán)，從而預(yù)防血栓的形成。雖然氣壓治療可達到預(yù)防靜脈血栓的效果，早期風(fēng)險預(yù)測也尤為重要。本研究結(jié)果顯示，昏迷程度高、PT短、深靜脈置管時間長、肌力級數(shù)低、合并糖尿病均是老年顱腦損傷患者下肢靜脈血栓發(fā)生的影響因素，逐個分析其原因，(1)昏迷程度：GCS評分是常用于顱腦損傷的評估量表，可反映患者昏迷程度，GCS評分越低表示患者昏迷程度越嚴(yán)重。由于昏迷程度嚴(yán)重的顱腦損傷患者通常病情較為嚴(yán)重，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的意識障礙，患者臥床時間相對更長，且常伴有偏癱而形成肢體活動障礙，會延緩血流速度，造成血流瘀滯，繼而增加血栓形成風(fēng)險〔12〕。同時，昏迷程度高的患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)或肺部感染風(fēng)險高，血管內(nèi)皮細胞功能受影響后，將損傷血管內(nèi)皮細胞與內(nèi)膜而使血栓形成。因此，對于顱腦損傷患者應(yīng)及時評估昏迷程度，對GCS評分低的患者應(yīng)密切關(guān)注，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。(2)PT：作為靜脈血栓形成重要因素，PT可反映凝血系統(tǒng)凝血狀態(tài)，血液高凝狀態(tài)下PT減小〔13〕。顱腦損傷患者存在纖溶亢進、血小板功能紊亂、內(nèi)皮損傷等情況，容易出現(xiàn)凝血功能障礙，在早期即可發(fā)生，隨著病情發(fā)展，凝血功能障礙可加重，最終引發(fā)靜脈血栓〔14〕。因此，應(yīng)及時對顱腦損傷患者進行PT監(jiān)測，評估凝血功能障礙程度，在避免顱內(nèi)出血的同時，也應(yīng)及時糾正血液高凝狀態(tài)，平衡血栓與出血的風(fēng)險，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。(3)深靜脈置管時間：穿刺和置管的操作損傷血管壁，長時間的深靜脈置管將損害血管內(nèi)皮細胞，誘導(dǎo)和激活凝血途徑，從而增加血栓形成風(fēng)險〔15〕。另外，置入深靜脈導(dǎo)管會引起血管璧塌陷，造成導(dǎo)管、血管壁血液湍流的形成，從而增加甚至誘導(dǎo)患者發(fā)生下肢靜脈血栓〔16〕。對此建議，對于進行深靜脈置管時間長的患者應(yīng)密切監(jiān)測，并給出合理的預(yù)防措施。(4)肌力級數(shù)：顱腦損傷患者容易出現(xiàn)偏癱或下肢活動障礙，肌力級數(shù)低意味肢體障礙較為嚴(yán)重，肢體靜脈流率和剪切速率降低，血液黏稠度增加，可能造成血液淤滯和凝血因子積聚，誘發(fā)或加重血液高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成〔17〕。(5)合并糖尿?。汉喜⑻悄虿〉幕颊哐獫{纖維蛋白含量相對較高，加之血小板功能不穩(wěn)定，造成患者的血液流動緩慢及血液黏滯程度高，降低血液纖維溶解的活性，加快紅細胞聚集，加重顱腦損傷患者的血液高凝狀態(tài)，因此增加了下肢靜脈血栓發(fā)生率〔18〕。對此給出建議，應(yīng)預(yù)防性干預(yù)肢體肌力級數(shù)低和合并糖尿病的顱腦損傷患者，對降低患者風(fēng)險意義重大。

綜上，老年顱腦損傷患者下肢靜脈血栓發(fā)生率較高，可能與昏迷程度高、PT短、深靜脈置管時間長、肌力級數(shù)低、合并糖尿病等因素有關(guān)，應(yīng)對存在上述風(fēng)險因素的老年顱腦損傷患者及時干預(yù)，以減少下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，促進患者的良性預(yù)后。