李向磊，杜奇濤，魯德志，韓寶鑫

1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261053；2.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是最常見的骨科疾病之一，調查顯示，全球約7%的人患有KOA，超過約5億人［1］，由于社會老齡化和平均體質量指數（bodymass Index，BMI）的增加，其發(fā)病率逐步上升［2］。KOA發(fā)病機制主要包括慢性機械負荷、炎癥和機體代謝因素等，最終導致滑膜關節(jié)的結構破壞和功能喪失，可引起膝關節(jié)疼痛、關節(jié)活動范圍受限、跛行甚至畸形［3-4］，是導致中老年人生活質量下降和引起殘疾的主要原因，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔。對于藥物保守治療無效或者終末期KOA的患者，全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是一種有效減輕疼痛、增加膝關節(jié)屈伸活動范圍，糾正下肢力線，恢復功能的方法［5］。但TKA后仍有部分患者存在持續(xù)性膝關節(jié)疼痛、下肢疲軟、膝關節(jié)活動范圍受限等問題［6-8］。因此，術后是否可以早期快速恢復膝關節(jié)運動功能是患者對TKA最關注的方面。KOA屬于中醫(yī)學“折瘍”范疇［9］，病機多為本虛標實，以氣血不足、肝腎虧虛為本，以筋脈痹阻為標，治療以補益氣血、滋補肝腎、強筋壯骨、通絡止痛為主。筆者將獨活寄生湯聯合康復訓練運用于TKA后患者，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共選取2019年6月至2020年12月在濰坊市中醫(yī)院關節(jié)骨科就診的90例KOA行人工全膝關節(jié)置換術患者，根據隨機數字表法分為治療組45例，對照組45例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。所有患者均為自愿加入研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

注：K-L分級：Kellgren-Lawrence影像學分級

組別 n 年齡/歲 性別（男/女）BMI/kg·m-2分級Ⅲ級 Ⅳ級K-L病程/月對照組 45 64.09±5.42 16/29 24.44±2.63 11 34 40.13±5.38治療組 45 65.27±5.56 12/33 25.03±2.15 13 32 39.56±5.19 t/χ2值 1.017 0.829 1.167 0.294 0.816 P值0.312 0.362 0.247 0.588 0.672

1.2 病例納入及排除標準

1.2.1 納入標準①依據《骨關節(jié)炎診治指南（2018年版）》［10］診斷為重度KOA并Kellgren-Lawrence影像學分級Ⅲ級及以上患者；②首次行單側骨水泥型全膝關節(jié)置換術；③年齡≤75歲；④BMI≤28 kg·m-2；⑤膝關節(jié)前后向以及側向穩(wěn)定；⑥患者與家屬知情并同意參加本研究。

1.2.2 排除標準（自擬）①對研究藥物存在禁忌證、過敏者；②既往有膝關節(jié)手術史患者；③合并有類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎；④合并嚴重的骨質疏松癥；⑤無法有效控制的心腦血管疾病、糖尿病及其他嚴重的慢性疾??；⑥合并認知功能障礙患者、精神類疾病患者。

1.3 治療方法兩組患者均行單側膝關節(jié)TKA，均由同一名主任醫(yī)師完成，同一組醫(yī)師輔助進行，選用同一生產廠家的同款假體，兩組術后均給予預防感染、多模式聯合鎮(zhèn)痛、預防深靜脈血栓等處理。（1）對照組術后當天開始每日給予常規(guī)康復功能訓練。具體如下：①手術當天：患者早期康復在手術完成，轉入麻醉后監(jiān)護室即開始，指導患者行股四頭肌等長收縮、踝泵運動，促進靜脈回流、減少下肢深靜脈血栓形成。②術后第1-7天：患者去除引流管后，即刻行下地站立以及在助行器幫助下負重行走；在康復醫(yī)師指導下患者使用持續(xù)被動運動（continuous passivemotion，CPM）訓練儀器上進行膝關節(jié)屈伸功能訓練，運動由0°～45°開始，并每日增加10°～15°，每次訓練0.5 h，每天兩次；主動運動包括直腿抬高訓練、下肢提重訓練、坐位屈膝訓練、股四頭肌等長收縮訓練以及臥位屈曲膝關節(jié)訓練，每個動作持續(xù)10～20 s，每次訓練0.5 h，每天兩次。③術后7～14 d：主要以日常生活活動能力訓練為主。繼續(xù)并加強之前訓練項目，同時在康復醫(yī)師指導下行平衡協調訓練，本體感覺訓練，步態(tài)以及步行速度訓練，上下樓梯訓練。（2）治療組在對照組治療基礎上給予獨活寄生湯加減（濰坊市中醫(yī)院提供中藥顆粒制劑），藥物組成：獨活20 g，桑寄生30 g，紅花15 g，秦艽15 g，當歸15 g，茯苓20 g，熟地黃15 g，川牛膝15，白芍15 g，杜仲15 g，白芥子9 g，川芎10 g，肉桂6 g，防風6 g，黨參6 g，甘草6 g，細辛3 g。每日1劑，分早晚兩次溫水沖服。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 視覺模擬評分（visualanalogue scale，VAS）

VAS是目前公認的最普遍使用的疼痛評定方法［11］，“0”分代表無疼痛，“10”分代表完全不能忍受的疼痛。

1.4.2 膝關節(jié)活動度（range of motion，ROM）記錄患者主動最大屈膝角度以及最大伸膝角度。

膝關節(jié)活動度＝最大屈膝角度-最大伸膝角度

1.4.3 美國特種外科醫(yī)院（the hospital for specialsurgery，HSS）功能評分評價患者手術前后膝關節(jié)功能。HSS功能評分包括疼痛、功能活動、運動范圍、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等。總分為100分，得分越高代表膝關節(jié)功能越好。HSS功能評分是評估TKA膝關節(jié)功能改善的金標準［12］。

1.4.4 “起立-行走”計時測試（the time up and go test，TUGT）主要用于評估運動能力和預測跌倒風險［13］。該試驗是一項簡單、快速的功能移動測試。要求患者穿日常鞋子，當醫(yī)務人員發(fā)出“開始信號”時，患者從座椅起立，向前行走3 m越過障礙物后，轉身走向座椅，最后轉身坐下。記錄患者從起身行走到再次坐下的總時間，TUGT時間越短表示運動能力越強、跌倒風險越低。

1.4.5 6分鐘步行試驗（6 m inute walking test，6MWT）6MWT最早是用于測定慢性心肺疾病患者的運動耐量指標，目前已經被認為是一種有效的測試TKA患者下肢運動功能的方法［14］。醫(yī)務人員測試并記錄患者盡可能快速和安全的步行6 min內所行走距離（m）。該測試是膝關節(jié)置換術前后運動功能變化的可靠和敏感的方法。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS、TUGT測試時間比較治療后，兩組患者VAS、TUGT測試時間均顯著降低，且治療組顯著低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、TUGT測試時間比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS、TUGT測試時間比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間VAS TUGT對照組 45 治療前6.61±1.24 9.12±0.98 45 治療后 2.13±0.79* 7.38±0.46*治療組 45 治療前 6.69±1.02 8.99±0.90 45 治療后 1.73±0.81*＃6.81±0.31*＃

2.2 兩組患者治療前后膝關節(jié)ROM、HSS功能評分、6MWT比較治療后，兩組患者ROM、HSS功能評分、6MWT均顯著升高，且治療組顯著高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關節(jié)ROM、HSS功能評分、6MW T比較 （±s）

表3 兩組患者治療前后膝關節(jié)ROM、HSS功能評分、6MW T比較 （±s）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 時間 ROM/度 HSS功能/分 6MWT（l/m）對照組45治療前95.60±11.04 49.44±3.66 355.56±40.82 45治療后107.53±5.97*65.62±3.04* 426.67±39.37*治療組45治療前 94.39±10.52 50.60±4.24 366.76±38.30 45治療后115.24±4.91*＃70.04±3.31*＃456.33±41.26*＃

3 討論

近年來，TKA作為KOA的外科手術已得到廣泛實施，并取得了良好的長期療效［15-16］。術后前兩周是膝關節(jié)置換術后康復功能鍛煉的黃金時期，適度進行膝關節(jié)的主動和被動康復功能訓練，減少手術應激并發(fā)癥的發(fā)生，可以有效預防局部組織粘連，避免關節(jié)囊攣縮，增加膝關節(jié)活動度，提高功能訓練效果。有研究發(fā)現，TKA患者術后滿意度只有82%～89%，其中術后膝關節(jié)疼痛、功能障礙是影響TKA術后患者滿意度的重要因素［17］。目前，早期TKA患者的常規(guī)術后康復訓練方案主要目的是提高膝關節(jié)肌肉力量，增加膝關節(jié)屈伸活動范圍，增強并改善TKA患者的步態(tài)［18-19］。但即使完成了常規(guī)康復訓練計劃的TKA患者仍有行走緩慢、上下樓梯困難等運動功能障礙的現象。運動功能障礙的持續(xù)存在意味著需要為TKA手術患者找到更為有效的治療策略。

中醫(yī)認為，腎藏精，主骨生髓，肝藏血，在體合筋?！饵S帝內經》指出，膝為筋之府。由此可見，膝關節(jié)病變，責之于臟腑主要與肝腎相關。TKA屬于中醫(yī)學“折瘍”范疇，證屬本虛標實，TKA患者多為中老年人?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸澳晁氖帤庾园?。”本虛為肝腎虧虛，脾胃虛弱，機體正氣不足，氣血化生乏源，筋骨失于濡養(yǎng)。TKA術中往往需要大面積的截骨、松解內外側副韌帶等軟組織，不可避免地出現較多的出血滲血，機體正常組織遭到破壞，傷及氣血津液，不利于TKA術后運動功能恢復。標實是指脈絡受損，假體植入，氣血運行不暢，聚而為痰為瘀，留置關節(jié)經絡，阻礙氣機。并且“邪之所湊，其氣必虛”，風、寒、濕外邪易乘虛而入，痹阻經脈關節(jié)，不通則痛。本虛標實，相互影響，則出現膝關節(jié)疼痛、僵硬、活動不利及下肢疲軟等癥狀。張璐在《張氏醫(yī)通》記述“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”，更明確指出了膝關節(jié)疼痛與肝腎虧虛、風寒濕邪關系密切。故在治療上應以補益氣血、滋補肝腎、強筋健骨、祛風勝濕、通絡止痛為主。

獨活寄生湯出自《備急千金要方》，是治療腰腿痹痛的經典名方，具有補氣血、益肝腎、祛風濕、止痹痛之功［20-22］。獨活寄生湯正切合TKA術后患者的病因病機。方中獨活、秦艽、防風、細辛、肉桂功擅祛散風濕、疏通經脈、通絡止痛，黨參、茯苓、甘草、熟地黃、當歸、白芍、川芎即八珍湯去白術，能夠補益氣血，桑寄生、杜仲、牛膝補益肝腎、強健筋骨。諸藥配伍，相得益彰，標本同治，扶正祛邪，補益氣血而不戀邪，舒筋通絡而不傷正。李軍等［23］運用獨活寄生湯灌胃治療兔膝關節(jié)炎模型能夠顯著降低兔膝關節(jié)液中白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α水平。鄺高艷等［24］研究顯示，獨活寄生湯可以有效降低關節(jié)液中白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α及NO的含量，發(fā)揮抗炎作用，從而改善患者臨床癥狀。吳昊［25］研究發(fā)現，獨活寄生湯能夠顯著改善TKA術后患者VAS，降低對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求，提高膝關節(jié)HSS功能評分，表明該方有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，可促進TKA術后功能康復。

中醫(yī)學以整體觀念、辨證論治為指導原則，在治療TKA術后早期康復方面具有一定優(yōu)勢。本研究顯示，治療后，在膝關節(jié)疼痛方面，獨活寄生湯聯合康復訓練組VAS下降程度優(yōu)于單純康復訓練組，說明獨活寄生湯聯合康復訓練減輕TKA術后膝關節(jié)疼痛效果更好。在膝關節(jié)活動度方面，治療組ROM改善程度顯著大于對照組，表明獨活寄生湯聯合康復訓練更能有效地提高TKA術后膝關節(jié)活動度。在下肢運動功能方面，兩組患者均能提高HSS功能評分、降低TUGT時間、增加6MWT行走距離，并且聯合治療優(yōu)于單純康復訓練，提示獨活寄生湯聯合康復訓練改善TKA術后下肢運動功能療效更加顯著。綜上所述，獨活寄生湯聯合康復訓練能夠促進患者早期運動功能的恢復，加快全膝關節(jié)置換術后康復進程。

綜上，獨活寄生湯聯合常規(guī)康復訓練對KOA患者TKA后早期運能影響較大，能改善患者TKA術后膝關節(jié)疼痛、提高關節(jié)活動度和下肢運動功能。