李丹博，崔青榮，周慶偉

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

原發(fā)性支氣管肺癌（以下簡稱“肺癌”）是臨床上常見的惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)已居惡性腫瘤類疾病的首位［1］，而非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的發(fā)病率占肺癌總?cè)藬?shù)的80%～85%［2］。隨著腫瘤生物學(xué)、基因組學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，靶向治療的研究和臨床應(yīng)用已成為當(dāng)前肺癌領(lǐng)域的熱點(diǎn)［3］。NSCLC存在多種腫瘤的驅(qū)動(dòng)基因［4］，其中，EGFR、EML4-ALK融合基因是目前最重要的兩種驅(qū)動(dòng)基因。肺癌的病機(jī)可概括為正虛邪實(shí)，正虛多為脾胃氣血生化乏源，邪實(shí)多為痰濁內(nèi)生、痰瘀互結(jié)。中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌具有顯著優(yōu)勢，不僅能夠扶助正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，還可以適度抑制癌癥病灶進(jìn)展，減輕臨床癥狀［5］。本研究通過標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)計(jì)分析方法，對EGFR、EML4-ALK基因突變的NSCLC患者進(jìn)行證候研究，期待能為中醫(yī)藥結(jié)合靶向治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源所有病例均為2018年3月至2019年1月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院就診，病理學(xué)診斷為NSCLC，分子學(xué)檢測EGFR、EML4-ALK的其中一項(xiàng)突變，未行放化療且尚未應(yīng)用靶向藥物治療的患者。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［6］和文獻(xiàn)［7］，病理類型參照《2015年WHO肺癌組織病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)》，TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［8］。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］。

1.2.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）

1.2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①NSCLC患者，病理或細(xì)胞學(xué)診斷明確，病理類型和臨床分期明確，相關(guān)基因（EGFR、EML4-ALK）其中一項(xiàng)突變，未行放化療，且尚未應(yīng)用靶向藥物治療者；②18歲≤年齡≤75歲，性別不限；③臨床資料完整，且有臨床不適癥狀；④能夠進(jìn)行言語交流。

1.2.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他腫瘤；②正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)；③合并有嚴(yán)重的呼吸衰竭，心、肝、腎、腦血管疾病，內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 制定中醫(yī)證候信息表通過專家咨詢，臨床觀察，檢索文獻(xiàn)，從重要性和確定性角度篩選指標(biāo)，制定中醫(yī)證候調(diào)查表［10-11］，主要包括：一般信息，臨床癥狀，舌苔與脈象等。

1.3.2 調(diào)查方法本研究采用橫斷面方法，研究人員能夠有效與被調(diào)查者進(jìn)行溝通，如實(shí)記錄，一律用“1”代表有此癥狀，“0”代表無此癥狀。如實(shí)記錄并及時(shí)查漏補(bǔ)缺，以確保資料的準(zhǔn)確性。

1.3.3 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)分析審查、核對回收的中醫(yī)證候調(diào)查表，確保其真實(shí)性和有效性后，釆用Epidate軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入信息。使用SPSS 24.0軟件對錄入信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)分析：定性指標(biāo)由頻率和百分比來描述。定量指標(biāo)符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)描述。多因素分析使用聚類分析方法，探討EGFR、EML4-ALK不同基因突變的NSCLC證候分布特點(diǎn)及規(guī)律。

1.3.4 質(zhì)量控制本研究嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例采集。研究人員錄入數(shù)據(jù)過程中采用一人錄入，一人核對的方法，盡可能地減少誤差。經(jīng)過聚類分析和因子分析方法，在“證候-證素-證型”辨證過程中，結(jié)合兩位具有副高級職稱以上的專家指導(dǎo)意見，確保分析結(jié)果準(zhǔn)確合理。

2 結(jié)果

2.1 EGFR基因突變患者結(jié)果

2.1.1 一般資料本研究共采集EGFR基因突變病例348例，其中男139例，女209例；年齡33～75歲；有長期吸煙史者110例，無吸煙史者238例；肺腺癌312例，腺鱗癌25例，鱗狀細(xì)胞癌10例，大細(xì)胞癌1例；TNM分期中以Ⅲ期、Ⅳ期患者居多，分別為98例和211例。本組以女性、無吸煙史、腺癌為主，這表明該群體可能是EGFR敏感突變的優(yōu)勢人群。

2.1.2 中醫(yī)四診頻數(shù)分布通過審查、核對采集的中醫(yī)證候調(diào)查表，保證調(diào)查表有效性之后，篩選出現(xiàn)頻率≥15%或具有辨證意義的癥狀體征共計(jì)48個(gè)，通過分析EGFR突變患者癥狀體征頻次頻率表可知：出現(xiàn)頻率最高的是咳嗽，包含咳聲低弱、咳聲重濁、陣發(fā)嗆咳；其次，胸悶、舌紅、神疲乏力、面色萎黃、咳白痰、潮熱盜汗、脈滑、少氣懶言、頭暈?zāi)垦?、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。

2.1.3 聚類分析聚類分析是研究“物以類聚”的統(tǒng)計(jì)方法，是一種探索性的統(tǒng)計(jì)分析方法［6］。將上述48個(gè)變量進(jìn)行聚類分析，得出樹狀圖（圖1）。

圖1 EGFR基因突變患者四診信息聚類分析譜系圖

根據(jù)聚類分析譜系圖，并結(jié)合中醫(yī)理論、辨證指標(biāo)，以24為距離作標(biāo)尺劃線，將上述48種癥狀舌苔脈象聚為3類較能合理解釋本次研究結(jié)果。

第一類：腰膝酸軟、耳鳴、痰黏質(zhì)稠、痰少難咳、面色萎黃、納呆、苔薄黃、脈濡、潮熱盜汗、小便短赤、舌紅、消瘦、關(guān)節(jié)疼痛、失眠、五心煩熱。涉及證素：陰虛、氣虛，涉及臟腑：腎、肺、脾。

第二類：大便黏滯、夜尿頻、舌淡暗、舌瘀斑瘀點(diǎn)、胸部刺痛、面色黧黑、胸悶、脈滑、脈弦、咳聲重濁、氣短喘息、痰質(zhì)清稀、肢體困重、聲音嘶啞。涉及證素：血瘀、痰濕，涉及臟腑：心、肺、脾、腎。

第三類：白痰為主、痰中血絲、舌淡胖、舌有齒痕、苔薄白、大便稀溏、小便清長、胸部隱痛、舌淡白、陣發(fā)嗆咳、神疲乏力、頭暈?zāi)垦?、情緒低落、自汗、少氣懶言、舌淡紅、脈細(xì)數(shù)。涉及證素：氣虛，涉及臟腑：肺、脾、腎。

根據(jù)專家指導(dǎo)意見、臨床實(shí)踐和臟腑辨證，以上可聚為3類證型，分別為：肺腎陰虛證、痰濕血瘀證、肺脾氣虛證。

2.2 EM L4-ALK基因突變患者結(jié)果

2.2.1 一般資料本次EML4-ALK基因突變中醫(yī)證候研究共納入病例101例，其中男45例，女56例；年齡33～74歲；有長期吸煙史者34例，無吸煙史者67例；肺腺癌96例，腺鱗癌和鱗癌患者分別為3例和2例；TNM分期中以Ⅲ期、Ⅳ期患者居多，分別為32例和60例。

2.2.2 中醫(yī)四診頻數(shù)分布通過審查、核對中醫(yī)證候調(diào)查表，保證調(diào)查表有效性之后，對調(diào)查資料進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，篩選頻率≥15%或具有辨證意義的癥狀體征共計(jì)46個(gè)，出現(xiàn)頻率最高的是咳嗽，包含咳聲重濁、陣發(fā)嗆咳、咳嗽氣促；其次，腰膝酸軟、氣短喘息、面色萎黃、胸悶、面色黧黑、痰中血絲、痰質(zhì)清稀、小便短赤、胸部脹痛、消瘦、大便黏滯、聲音嘶啞、肢體困重、大便干結(jié)、發(fā)熱、舌紅、舌有點(diǎn)刺、脈滑、脈弦等。

2.2.3 聚類分析采用系統(tǒng)聚類分析，對變量進(jìn)行聚類，將整個(gè)聚類過程做成聚類圖，即譜系圖（圖2）。

圖2 EM L4-ALK基因突變患者四診信息聚類分析譜系圖

根據(jù)聚類分析譜系圖，選擇合適的距離作標(biāo)尺劃線，并結(jié)合中醫(yī)理論、辨證指標(biāo)，將上述46種癥狀舌苔脈象聚為4類較為合適。

第一類：舌紅、舌有點(diǎn)刺、舌干少津、苔薄黃、小便短赤、口干咽燥、脈細(xì)數(shù)、胸部脹痛、面色萎黃、心煩氣躁、大便干結(jié)、發(fā)熱、苔黃膩、氣短喘息、腹痛腹脹、聲音嘶啞、脈弦。涉及證素：痰熱，涉及臟腑：肺、脾、腎。

第二類：陣發(fā)嗆咳、消瘦、痰黏質(zhì)稠、胸悶、胸部灼痛、耳鳴、五心煩熱、苔少或無苔、咳嗽氣促、小便色黃、面色黧黑、舌瘀斑瘀點(diǎn)、大便黏滯。涉及證素：陰虛、痰熱、血瘀，涉及臟腑：肺、腎、心。

第三類：咯鮮血、胸部刺痛、肢體困重、舌淡紅、咳聲重濁、惡心嘔吐、周身浮腫、脈滑、痰質(zhì)清稀、夜尿頻、苔白膩。涉及證素：痰濕，涉及臟腑：肺、脾、腎。

第四類：痰中血絲、少氣懶言、神疲乏力、腰膝酸軟、納呆。涉及證素：氣虛，涉及臟腑：肺、腎。

根據(jù)專家指導(dǎo)意見、臨床實(shí)踐和臟腑辨證，以上可聚為4類證型，分別為：痰熱壅肺證、陰虛血瘀證痰濕蘊(yùn)肺證、肺腎氣虛證。

3 討論

本研究旨在探討EGFR、EML4-ALK不同基因突變的NSCLC臨床特點(diǎn)及辨證分型，進(jìn)而針對性地提出相應(yīng)的治療原則及方法，期望能在中醫(yī)藥治療肺癌的臨床工作中起到積極作用。中醫(yī)藥治療腫瘤的特點(diǎn)在于對機(jī)體的多層次、多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)［12］。中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌具有顯著優(yōu)勢，不僅能夠扶助正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，還可以適度抑制癌癥病灶進(jìn)展，減輕臨床癥狀。鑒于收集病例難度較大，且EML4-ALK基因突變率極低，故本研究收集EGFR基因突變病例348例，EML4-ALK融合基因病例101例。

中醫(yī)的特色在于通過辨證論治對患者進(jìn)行個(gè)體化治療。中醫(yī)治療癌癥的特點(diǎn)在于扶正祛邪兼顧配合西醫(yī)治療，以其減毒增效的特色驗(yàn)證其可提高療效，改善生存質(zhì)量［13］。肺癌屬于中醫(yī)“肺積”“咳嗽”等范疇。目前，臨床對肺癌病因病機(jī)的認(rèn)識，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。肺主氣司呼吸，若宣發(fā)肅降無權(quán)，則肺氣上逆作咳。脾為肺之母，若脾的運(yùn)化功能失調(diào)，飲食精微不歸正化，則易生痰飲濕濁，痰邪上干于肺，引發(fā)咳嗽。楊海江等［14］認(rèn)為，肺癌的病機(jī)可概括為正虛邪實(shí)。周維順教授認(rèn)為，正氣虛損，臟腑氣血陰陽失調(diào)是肺癌的發(fā)病根本［15］。

有報(bào)道提出，EGFR突變患者以痰證及痰瘀證多見［16］。而本研究亦表明痰瘀、氣虛的重要性。本研究以女性患者居多，平素飲食不節(jié)，過食生冷瓜果，肥甘厚膩，易釀濕生痰，痰濕內(nèi)生，影響脾之運(yùn)化。痰飲隨氣流行，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢百骸，若停滯于肺，則導(dǎo)致肺失宣降，痰氣交阻，日久成積。肺氣不宣，氣機(jī)阻滯，妨礙血行，日久則痰濁與瘀血相互搏結(jié)，聚而成積。此外，肺朝百脈，心主行血，若氣機(jī)閉阻肺絡(luò)，造成血脈瘀滯，痰濁閉阻肺絡(luò)，形成肺癌。肺司呼吸攝納清氣，脾主運(yùn)化化生谷氣，濕困中焦，脾失運(yùn)化，水谷不能化為精微以養(yǎng)肺，影響肺氣升降，久則肺脾氣虛。肺腎陰陽，相互資生，肺陰充足，下輸于腎，則腎陰充盈。腎陰為諸陰之本，腎陰充盛，上滋于肺，則肺陰充足。若肺虛則腎失滋生之源，腎元虧虛則水不濟(jì)火，故見肺腎陰虛內(nèi)熱之候。綜上所述，肺癌總屬標(biāo)實(shí)本虛之證，與五臟六腑密切相關(guān)，在臨床治療中需辨證施治。

肺癌病機(jī)的關(guān)鍵在于邪實(shí)正虛，邪之所湊，其氣必虛［17］。痰濁、血瘀、邪毒積聚日久，正虛不足以抗邪，故發(fā)為肺癌。肺失宣發(fā)肅降，或外感引動(dòng)內(nèi)飲，阻塞氣道，肺氣失宣，多為咳嗽氣促、胸悶喘息。肺、脾和腎相互影響，機(jī)能失調(diào)，氣不行津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)。EML4-ALK基因突變?nèi)巳憾酁?0歲以下患者，偏向年輕化，痰濕久郁化熱，或痰受熱蒸，肺氣不得宣降，氣逆而喘?；蚱⑹н\(yùn)化，三焦氣化失常，津液聚而生痰，痰濁瘀熱郁結(jié)于肺。肺腎母子相生，痰熱日久耗灼肺腎之陰，氣陰耗傷，腎失滋養(yǎng)，而致肺腎兩虛［18］。肺氣虛則主氣功能失常，呼吸不相順接，日久見神疲乏力、少氣懶言?！堆C論》言：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行［19］?！睔馓搫t運(yùn)血無力，陰虛則脈道滯澀而僵化。心主血而肺主氣，若肺氣虛弱，不能佐心治節(jié)血脈之運(yùn)行，血行瘀滯，氣血失和，腫塊內(nèi)生，則為肺癌。在病位方面，肺癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)虛實(shí)夾雜的過程，主臟在肺，但與五臟六腑密切相關(guān)?！镀⑽刚摗吩唬骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ玻?0］?！逼⑻搫t水谷精微失其運(yùn)化，不能上承則肺失所養(yǎng)，日久肺氣虛弱，終致肺脾兩虛［21］。肺腎金水相生，腎精不足，子盜母氣，故見肺氣不足。綜上所述，肺癌的病性為虛實(shí)夾雜，邪毒上干于肺，肺的宣降功能失調(diào)，脈絡(luò)阻滯則為腫塊。

本研究通過收集不同基因突變的NSCLC患者臨床疾病信息，運(yùn)用系統(tǒng)聚類分析客觀地得出EGFR、EML4-ALK基因突變的NSCLC患者中醫(yī)證候分布規(guī)律，期望能對中醫(yī)藥防治肺癌起到積極推動(dòng)作用。