于云，黃凌，余雪琴（鄱陽縣婦幼保健院，江西 鄱陽333100）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）為患帶狀皰疹皮疹消退后受累區(qū)出現(xiàn)疼痛或持續(xù)性疼痛3個月以上，多發(fā)于老年人，60 歲以上患者PHN 發(fā)生率高達50%～75%［1］，發(fā)病部位多見于肋間神經(jīng)區(qū)、腰骼神經(jīng)區(qū)和頸神經(jīng)區(qū)，是一種頑固難治性疼痛性疾病，給患者的心理和生理造成很大的痛苦。水痘帶狀皰疹病毒引起該區(qū)皰疹和神經(jīng)節(jié)炎，使皮損區(qū)周圍神經(jīng)產(chǎn)生出血性炎癥，炎癥擴展脊髓背根神經(jīng)節(jié)，至神經(jīng)產(chǎn)生脫髓鞘病變與周圍軟組織粘連，繼發(fā)神經(jīng)卡壓等是誘發(fā)PHN 的主要因素。本研究選取2018 年6 月～2020年5月間我院門診就診及住院治療的胸腰段帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者60例進行分組治療，旨在探討針刀松解脊神經(jīng)后支治療胸腰段帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2020 年5 月我院收治的門診就診及住院治療的胸腰段帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者60例，按隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組各30 例。對照組中男14 例、女16 例；年齡50～75（64.31±3.56）歲；病程4～12（8.62±4.18）個月；胸背肋部18 例、腰腹部12 例；均為單側(cè)發(fā)病。觀察組中男13 例、女17 例；年齡51～75（63.25±3.92）歲；病程3～13（8.41±3.86）個月；胸背肋部19例、腰腹部11例；均為單側(cè)發(fā)病。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位等一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 根據(jù)患者疼痛部位與病變范圍，確定支配痛區(qū)的神經(jīng)節(jié)段，選擇相應的脊神經(jīng)后支2個～3 個點，患者取俯臥體位，下腹墊薄枕，在棘突間隙和其上下一個棘突間隙旁3.5cm處進針，首先在進針點作一個標記，可采用標記筆進行操作，再用0.75%碘伏無菌棉球以標記為中心對周圍皮膚進行常規(guī)消毒操作。脊神經(jīng)松解：手持HZ 系列3 號針刀，刀口線與人體縱軸方向平行，嚴格按漢章四步進針法進針刀，分三層進行松解，即天、人、地，每層需要充分松解，淺層（天）松解淺筋膜，疏通絡脈；中層（人）松解肌肉，疏通腠理；深層（地）到達骨纖維孔，然后對針尖方向進行調(diào)整，使其位于椎骨橫突根部上緣，如果局部出現(xiàn)的得氣感，即酸、麻、脹等，即達到脊神經(jīng)后支旁?？v橫切割松解脊神經(jīng)卡壓組織，無異常后將0.5%亞甲藍復合液（羅哌卡因100mg 加生理鹽水稀釋至10ml，亞甲藍10ml和曲安奈德40mg），根據(jù)疼痛部位和受侵犯的脊神經(jīng)后支每點注入3ml，每周1 次，4次1療程。末梢神經(jīng)松解：在疼痛最明顯的皮表為中心，設計多處、多點、多中心為進針刀點，每點間隔5～250px，作皮膚表面標記。在無菌室內(nèi)常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，手持HZ 系列3 號針刀，刀口線與局部大神經(jīng)血管走行的方向一致，當針刀進入皮下后，即橫向運刀，在皮內(nèi)、皮下、淺筋膜內(nèi)，向外周呈放射狀，廣泛切割松解，反復幾次。運刀時如果發(fā)現(xiàn)病變位置的皮下纖維結(jié)締組織十分堅韌，且存在阻力現(xiàn)象，且切割的時候能聽到顯著的聲音，當進入正常皮膚的地方時，會出現(xiàn)減少阻力的現(xiàn)象。一般3 號針刀一點一次可松解80～2 500px 大小范圍；針刀局部松解時同時注入0.5%亞甲藍復合液，然后出針刀、按壓針刀孔，結(jié)束手術之后，采用無菌紗布按壓一定時間，即15～20min，目的是為了使皮下淤血現(xiàn)象得以減少。根據(jù)患者反應，可重復治療，1次/周，1 個療程為4 次。大部分患者都會主訴前次治療的區(qū)域疼痛明顯減輕；而其它皮區(qū)或上次松解不充分之處又會出現(xiàn)疼痛的癥狀；第2次針刀松解治療就選擇這些點進行操作。

1.2.2 對照組 根據(jù)患者疼痛部位與病變范圍，確定支配痛區(qū)的神經(jīng)節(jié)段，同針刀組采用中醫(yī)方式選取華佗夾脊穴、阿是穴。華佗夾脊穴：取患側(cè)相應的椎體棘突下緣旁開0.5寸。阿是穴：以局部疼痛或感覺異常點為中心，周圍1cm 處，或瘢痕、色素沉著點周圍1cm處取穴，根據(jù)病變的大小取5～9個穴。采用醫(yī)用酒精對穴位皮膚進行常規(guī)消毒操作，采用毫針對華佗夾脊穴進行針刺操作時，在這個過程中，需要快速的進針，針刺深度為25～30mm，并實施平補平瀉法；在阿是穴的針刺過程中，應該保證針身與皮膚形成一定的角度，即15°，從病變的地方朝著中心的位置圍刺，深度為25mm左右，實施平補平瀉手法，得氣之后留針，時間為30min。療程：1次/天，連續(xù)治療6次，然后對患者的治療效果進行評價。

1.3 臨床觀察指標 （1）比較兩組治療前、療程后的視覺模擬評分(VAS)［2］；（2）比較兩組治療前、療程后的McGill 疼痛問卷的情感SF-MPQ 評分［3］；（3）比較兩組治療前、療程后的睡眠質(zhì)量評分(Qs)［4］；（4）臨床療效評定；（5）不良反應及其他并發(fā)癥：如治療期間的有無出現(xiàn)氣胸、斷針、暈針、出血等。

1.4 療效判定標準 療效評價按照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》,結(jié)合《現(xiàn)代疼痛學》療效標準擬定: 痊愈:局部皮膚疼痛消失,皮膚感覺正常,睡眠，食欲，日常生活狀況正常,疼痛評分為0 分；顯效:局部皮膚輕微疼痛,皮膚感覺正常,睡眠，食欲，日常生活狀況顯著改善,疼痛評分1 分；有效:局部皮膚疼痛減輕,但時有加重,睡眠，食欲，日常生活狀況稍有改善,疼痛評分在2～3分；無效:皮膚疼痛未減輕,甚至加重,睡眠，食欲，日常生活狀況差,疼痛評分4分?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P<0.05 示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評分比較 治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組VAS評分均低于治療前，且觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（±s，分）

觀察組對照組t P n 30 30治療前7.75±1.61 7.62±1.76 0.894 0.141治療后1.18±1.20 3.30±1.09 3.778<0.05 t 9.634 8.377 P<0.05<0.05

2.2 兩組治療前后Qs 評分比較 治療前，兩組Qs評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組Qs 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后睡眠質(zhì)量評分(Qs)比較（±s，分）

表2 兩組治療前后睡眠質(zhì)量評分(Qs)比較（±s，分）

觀察組對照組t P n 30 30治療前1.16±1.30 1.15±1.26 0.851 0.135治療后8.80±1.10 6.12±1.76 4.328<0.05 t 6.220 3.595 P<0.05<0.05

2.3 兩組治療前后McGill疼痛問卷的情感SF-MPQ評分比較 治療前，兩組情感SF-MPQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，情感SF-MPQ 評分均低于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后McGill疼痛問卷的情感SF-MPQ評分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后McGill疼痛問卷的情感SF-MPQ評分比較（±s，分）

觀察組對照組t P n 30 30治療前9.73±1.34 9.83±1.26 0.6758 0.172治療后2.16±0.76 3.25±0.92 4.902<0.05 t 10.72 3.77 P<0.05<0.05

2.4 兩組臨床療效及優(yōu)良率比較 觀察治療療效、優(yōu)良率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效、優(yōu)良率比較[n(%)]

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

PHN 是帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)而發(fā)病，主要是潛伏在脊神經(jīng)后根感覺神經(jīng)節(jié)的水痘一帶狀皰疹病再激活引起神經(jīng)細胞的炎性反應，其最突出的癥狀是疼痛，主要發(fā)生于感覺神經(jīng)分布區(qū)域。劉榮芬等［5］認為從神經(jīng)解剖學，夾脊穴周圍均有脊神經(jīng)后支伴行，神經(jīng)末梢廣泛分布在夾脊穴穴區(qū)組織中，構成夾脊穴針刺效應的神經(jīng)生理學基礎包括脊神經(jīng)后支、穴位周圍的椎旁交感神經(jīng)干。馬俊紅［6］認為從病理學，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時，釋放神經(jīng)源性無菌性炎癥，并脊神經(jīng)后支損害遠重于皮損區(qū)的神經(jīng)支與神經(jīng)末梢。針刀醫(yī)學［7］研究發(fā)現(xiàn)，人體弓弦力學系統(tǒng)的力平衡失調(diào)是引起慢性軟組織損傷疾病、骨質(zhì)增生疾病的主要因素，人體失代償后如果出現(xiàn)粘連、瘢痕、堵塞等問題，將會使立體網(wǎng)絡狀的病理構架予以形成。針刀治療［8］主要是在非直視條件下實施閉合性松解術，通過將瘢痕、分離粘連與攣縮切開，由此使疾病病例構架予以破壞，將團組織、骨關節(jié)力平衡予以恢復，從而達到治愈疾病的目的。針刀還能刺激周圍神經(jīng)，其能分解局部組織蛋白，且有助于增加末梢神經(jīng)介質(zhì)，使血管神經(jīng)活性物質(zhì)予以產(chǎn)生，使致痛物質(zhì)緩激肽有所降低，且能使5-羥色胺在血清中的含量有所降低，所以，其能夠達到活躍組織功能的效果，從而就能發(fā)揮其鎮(zhèn)靜的功效，使神經(jīng)的技能得到調(diào)整，通過干涉周圍神經(jīng)異常刺激的限制、異常介導，能使中樞重塑得以促進，由此使治愈帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛得以減輕［9］。

本次研究納入的患者均接受常規(guī)藥物治療，但是治療后并沒有顯著的緩解其疼痛感，VAS 評分均在7分以上，由此說明，對PHN患者采取常規(guī)治療法取得的效果不太顯著。當前臨床對該疾病的治療還缺乏有效的方法，一般都是對患者神經(jīng)損傷進行修復，藥物治療雖然是一種常見的方法，但是由于疼痛癥狀的緩解不太顯著，所以，患者服藥時間比較長。但是長期服用可能帶來一些不良反應，有的患者由于無法耐受，所以選擇停止服用藥物。隨著臨床技術的不斷提升，疼痛診療技術也有所進步，新的技術深入融合了多學科，其為治療PHN疾病提供了有利的幫助，使PHN 的診療方法逐漸朝著多元化的方向發(fā)展。本研究應用HZ 系列3 號針刀結(jié)合神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛為主要手段，臨床療效及優(yōu)良率比較，均顯著優(yōu)于毫針針刺（P<0.05），且療效安全、確切，不受年齡限制，高血壓、糖尿病患者也可適應，不需要大型的醫(yī)療設備。從社會經(jīng)濟學角度本療法適于在基層衛(wèi)生單位進行推廣。

綜上所述，對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者采取針刀松解脊神經(jīng)后支治療法能取得良好效果，其能使患者臨床癥狀得到有效改善，且在疼痛的緩解，情緒的改善，睡眠質(zhì)量的提高方面發(fā)揮重要作用，該治療法值得推廣應用。