王凡，陳旭昕，韓志海

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心，北京100048

重癥肺炎是臨床上常見的急危重癥，具有起病急、進展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點，在全球范圍內(nèi)都是威脅人類生命健康的主要疾病。盡管隨著醫(yī)療水平的進步，重癥肺炎的診斷和治療方法不斷更新和規(guī)范，患者的病死率仍可高達30%左右［1］。目前已知的重癥肺炎患者預后的相關(guān)因素包括年齡、合并癥、病原菌、抗感染治療方案、菌血癥、是否需要機械通氣等。淋巴細胞是機體發(fā)揮免疫應答功能的重要細胞成分，CD4+T淋巴細胞具有協(xié)助體液免疫和細胞免疫的功能，CD8+T淋巴細胞具有殺傷靶細胞的功能。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者常出現(xiàn)免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)為細胞免疫功能下降［2］，T淋巴細胞減少，隨著病情的好轉(zhuǎn)T淋巴細胞計數(shù)多呈現(xiàn)恢復趨勢。因此，T淋巴細胞可能在重癥肺炎患者病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮了重要作用，但其在重癥肺炎早期病程中的變化與預后的關(guān)系尚無定論。另外，目前對于重癥肺炎患者體液免疫功能變化及其對病情預后影響的研究較少。我們觀察了重癥肺炎早期患者外周血T淋巴細胞亞群變化，并分析T淋巴細胞亞群在重癥肺炎患者預后預測中的效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年1月—2019年12月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心呼吸科重癥監(jiān)護病房（RICU）收治的重癥肺炎患者46例，均符合美國感染疾病學會/美國胸科學會（IDSA/ATS）于2007年制定的重癥肺炎標準［3］。排除標準：存在其他部位感染；合并嚴重的慢性心、肝、腎、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、急性心腦血管疾病、腫瘤；近期使用過免疫抑制劑或增強劑；年齡＜18歲?；颊吣?8例、女8例；年齡（64.28±16.07）歲。根據(jù)入院28 d存活與否分為存活組34例（占73.9%）與死亡組12例（占26.1%），其中2例為7 d內(nèi)死亡。至觀察終點存活組中有3例死亡，共死亡15例，總體病死率32.6%。存活組：年齡（65.15±14.90）歲，WBC（12.32±7.95）×109/L，中性粒細胞（NEU）（10.90±7.57）×109/L，淋巴細胞（LYM）（0.78±0.44）×109/L，C-反應蛋白（CRP）（15.34±10.92）mg/dL，降鈣素原（PCT）（8.12±21.38）ng/mL，臨床肺部感染評分（CPIS）（7.44±1.21）分；死亡組：年齡（61.83±19.55）歲，WBC（12.50±4.75）×109/L，NEU（11.52±4.50）×109/L，LYM（0.60±0.24）×109/L，CRP（18.54±9.23）mg/dL，PCT（2.85±3.43）ng/mL，CPIS評分（7.50±1.38）分。

1.2 T淋巴細胞亞群的檢測分別于患者入院第1、3、7天抽取其外周靜脈血2 mL，抗凝，采用流式細胞術(shù)檢測T淋巴細胞亞群。

1.3 血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的檢測分別于患者入院第1、3、7天抽取其空腹外周靜脈血2 mL，分離血清，采用免疫比濁法測定血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料中符合正態(tài)分布的資料用±s表示，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)M（QR）表示，比較采用非參數(shù)檢驗Mann-Whit?neyU檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。重復測量數(shù)據(jù)顯著性水平行Bonferroni校正，P＜0.017為差異有統(tǒng)計學意義。通過受試者工作特征曲線（ROC）評估免疫指標對患者死亡風險的預測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入院第1、3、7天兩組血清T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白的變化趨勢入院第1天，重癥肺炎患者LYM計數(shù)、CD3+T、CD4+T、CD8+T淋巴細胞分別為（0.73±0.40）×109/L、（484.39±319.22）cell/μL、（295.91±194.09）cell/μL、（170.50±156.29）cell/μL，均低于正常水平；血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG分別 為（282.91±141.38）mg/dL、IgM（74.90±38.61）mg/dL、IgG（1171.89±361.67）mg/dL，均在正常范圍內(nèi)。

入院第1天，存活組與死亡組上述各觀察指標比較，P均＞0.05。入院第3天，存活組LYM總數(shù)、CD3+T淋巴細胞計數(shù)及CD4+T淋巴細胞計數(shù)高于死亡組（P均＜0.05），兩組CD8+T淋巴細胞計數(shù)、IgA、IgM、IgG比較，P均＞0.05。入院第7天，存活組LYM總數(shù)、CD3+T淋巴 細胞、CD4+T淋巴細 胞及CD8+T淋巴細胞計數(shù)均高于死亡組（P均＜0.05），兩組IgA、IgM、IgG比較，P均＞0.05。

存活組中，與入院第1天比較，入院第3天患者的LYM總數(shù)及CD8+T淋巴細胞計數(shù)均升高（P均＜0.017），而CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞差異無統(tǒng)計學意義；入院第7天，存活組的LYM總數(shù)、CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞均升高（Z分別為-3.266、-3.811-2.949、-4.311，P均＜0.017）。不同時間IgA、IgM、IgG比較，P均＞0.017。死亡組中，入院第1天與入院第7天上述各指標比較，P均＞0.017。兩組不同時間T淋巴細胞亞群及血清免疫球蛋白水平見表1。

表1 兩組不同時間T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白水平

2.2 入院第7天T淋巴細胞亞群檢測對重癥肺炎患者死亡風險的預測效能入院第7天T淋巴細胞亞群預測重癥肺炎患者28 d死亡風險的ROC見圖1。入院第7天，存活組患者的LYM總數(shù)、CD3+T淋巴細胞計數(shù)、CD4+T淋巴細胞計數(shù)及CD8+T淋巴細胞計數(shù)對重癥肺炎患者死亡風險預測的AUC值分別為0.801、0.856、0.829、0.765，其中CD3+T淋巴細胞計數(shù)對重癥肺炎患者死亡風險的預測價值最高，當最佳截斷值為453 cell/μL時，敏感度為91.20%，特異度為80.00%，陽性似然比為4.560，陰性似然比為0.110，見表2。

表2 入院第7天T淋巴細胞對重癥肺炎患者28 d死亡風險的預測效能

圖1 入院第7天免疫功能指標預測重癥肺炎患者28 d死亡風險的ROC

3 討論

重癥肺炎是一種高病死率的疾病，本研究中入組患者的28 d病死率為26.1%，總體病死率為32.6%，與文獻報道相符。重癥肺炎病程中存在免疫功能紊亂，免疫功能狀態(tài)可影響感染的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸。細胞免疫是機體抵抗感染的主要途徑，T淋巴細胞在感染后的獲得性免疫反應中起著關(guān)鍵作用，樹突狀細胞或單核細胞發(fā)揮抗原呈遞作用后，可刺激激活CD4+T淋巴細胞，釋放免疫調(diào)節(jié)細胞因子，并輔助協(xié)調(diào)細胞毒性CD8+T淋巴細胞功能，所以T淋巴細胞池能否有效發(fā)揮作用對于控制和根除感染至關(guān)重要［4］。有研究表明，在重癥感染過程中淋巴細胞易發(fā)生凋亡，導致CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞以及B淋巴細胞均明顯下降，同時炎癥細胞被大量激活，釋放出多種促炎和抗炎因子，最終導致機體免疫功能發(fā)生嚴重紊亂［5］。本研究結(jié)果顯示，在重癥肺炎的起始階段即存在NEU計數(shù)升高，而LYM、CD4+T淋巴細胞及CD8+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，提示NEU過度激活，其可引起實質(zhì)臟器細胞的破壞，另外，粒細胞有一種不成熟的表型，能夠抑制獲得性免疫反應，通常稱為“髓源性抑制細胞”，這類細胞的存在可能導致淋巴細胞凋亡增加，抑制細胞因子反應，使機體處于免疫抑制狀態(tài)，無法參與免疫反應的有效調(diào)控［6］。

有研究指出，重癥感染患者入住ICU時初始淋巴細胞降低的程度（尤其是T淋巴細胞）與預后有關(guān)，即LYM水平越低預后越差［7］。但從本研究存活組與死亡組入院第1天的臨床資料比較來看，兩組重癥肺炎患者的性別、年齡、CPIS評分、CRP、PCT及初始WBC計數(shù)、NEU計數(shù)、LYM計數(shù)、CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞、IgA、IgM、IgG均無統(tǒng)計學差異。入院第3天，存活組CD3+T淋巴細胞計數(shù)及CD4+T淋巴細胞計數(shù)高于死亡組，而第7天，存活組的LYM總數(shù)、CD3+T淋巴細胞計數(shù)、CD4+T淋巴細胞計數(shù)及CD8+T淋巴細胞計數(shù)均高于死亡組。提示重癥肺炎患者的預后可能與初始的免疫狀態(tài)無關(guān)，而與免疫功能是否能早期恢復有關(guān)。

研究表明，持續(xù)的淋巴細胞減少，尤其是CD4+T淋巴細胞水平的降低，對重癥肺炎的治療及預后有一定的提示意義［8］。HOHLSTEIN等［7］在一項對重癥感染和膿毒癥患者的前瞻性單中心隊列研究中發(fā)現(xiàn)，存活組患者入住ICU后48 h，升高的WBC計數(shù)下降，LYM計數(shù)及T淋巴細胞計數(shù)升高，而死亡組患者未發(fā)現(xiàn)此變化趨勢。本研究結(jié)果顯示，在治療過程中，存活組患者第3天的LYM計數(shù)、CD8+T淋巴細胞計數(shù)均較之前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義，到達第7天時除上述指標外CD4+T淋巴細胞計數(shù)也較前升高，而死亡組各項指標無明顯變化，也就是說隨著T淋巴細胞計數(shù)水平的升高，患者的臨床轉(zhuǎn)歸也趨于好轉(zhuǎn)。CD8+T淋巴細胞較CD4+T淋巴細胞更早恢復，進一步表明T淋巴細胞水平在評估疾病的轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用。本研究中，入院第7天的LYM總數(shù)、CD3+T淋巴細胞計數(shù)、CD4+T淋巴細胞計數(shù)及CD8+T淋巴細胞計數(shù)對重癥肺炎患者死亡風險預測的AUC值均較高，提示具有良好的預測效能，說明其可作為重癥肺炎患者預后評估的早期預測指標。

目前對于B淋巴細胞和免疫球蛋白預測重癥感染患者預后價值的研究較少。有研究認為，體液免疫在感染的預防和恢復過程中也發(fā)揮了關(guān)鍵性作用，但結(jié)果多存在爭議［9］。在呼吸道感染中抗體主要在黏膜部位發(fā)揮作用，但由于很難獲取肺部標本，所以臨床上多用血抗體滴度水平來反映免疫球蛋白在感染中的作用。LUCHSINGER等［10］研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者外周血中的CD19+B淋巴細胞計數(shù)低于輕癥患者，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG在重癥和輕癥肺炎患者中均無顯著差異，但死亡患者中血清IgA水平較高。MENDEZ等［11］研究發(fā)現(xiàn)，CD19+B淋巴細胞計數(shù)在死亡和恢復的患者中沒有差別。本研究的入組患者中，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG均值都在正常范圍內(nèi)，且治療前和治療后存活組和死亡組之間均無統(tǒng)計學差異，提示免疫球蛋白在重癥肺炎嚴重程度評估、療效評估和預后預測等方面作用較小。

綜上所述，重癥肺炎患者T淋巴細胞亞群入院第1天降低，存活患者入院第3天開始恢復，第7天呈明顯升高趨勢；死亡患者入院第3、7天無明顯變化。入院第7天的T淋巴細胞亞群尤其CD3+T淋巴細胞計數(shù)對重癥肺炎預后具有較好預測效能。本研究由于納入的樣本量偏少，沒有依據(jù)年齡、病原學、感染部位等進行分類及亞組分析，可能影響相關(guān)免疫功能指標分析的準確性，需要在后續(xù)研究中進一步論證。