周海洋，羅佐杰

1柳州市人民醫(yī)院內分泌科，廣西柳州545006；2廣西醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）患者普遍存在骨骼肌異常，嚴重者稱為甲亢肌病，是甲亢最常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為骨骼肌萎縮、乏力等癥狀［1］，嚴重者可能出現(xiàn)延髓肌群異常。目前指南并無甲亢肌病診斷標準，臨床醫(yī)師主要依靠病史和臨床表現(xiàn)診斷，以體質量變化和主觀感受評價療效、精確性欠佳，臨床和研究曾使用活檢、電生理和影像學測量橫截面積診斷，但存在有創(chuàng)、成本過高等問題，因此需要探索更簡單適用的方案。2018版歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）將肌少癥定義為隨年齡增長出現(xiàn)的骨骼肌質量、力量以及功能的衰減［2］，根據(jù)該定義，甲亢肌病符合該指南中繼發(fā)性肌少癥的定義，國內肌少癥專家共識建議診斷青年繼發(fā)性肌少癥可使用年齡相關性肌少癥的評估方法和路徑［3］，因此以肌少癥評價指標評價甲亢肌病具有可行性。診斷肌少癥常用指標為握力、日常步行速度（步速）和身高校正的四肢骨骼肌質量等［2-3］，由于甲亢肌病在患者年齡、性別構成和致病原因等方面的特異性，以前述指標評價甲亢肌病的效果尚不確定，較少有研究從肌少癥的角度研究甲亢肌病。本研究觀察了甲亢患者治療前握力、步速和骨骼肌質量的變化，分析了其與甲狀腺素的相關性，探討各指標診斷甲亢肌病的可行性，并對診斷切點進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料柳州市人民醫(yī)院2017年9月-2019年12月內分泌科門診和病房接診的甲亢患者（觀察組）82例，男32例、女50例。觀察組男性年齡、身高、體質量、BMI分別為（39.88±13.81）歲、（167.24±7.23）cm、（56.47±13.90）kg、（19.75±2.61）kg/m2，女 性 分 別 為（38.62±14.98）歲、（158.34±5.90）cm、（49.61±7.67）kg、（20.15±3.21）kg/m2。納入標準：①符合甲亢診斷標準［4］；②初診未治或復發(fā)但一年內未使用抗甲狀腺藥物的甲亢患者；③年齡＞18歲；④知情同意，能配合各項測試。排除標準：①長期使用類固醇激素者；②合并關節(jié)疾病者；③合并其他慢性疾病者；④亞急性甲狀腺炎患者；⑤嚴重臟器功能不全者；⑥有放射碘或甲狀腺手術治療史者。同時期體檢健康者60例（對照組），均為甲狀腺功能正常的體檢人群，且不符合以上排除標準。對照組男性年齡、身高、體質量、BMI分別為（40.19±15.21）歲、（168.53±7.11）cm、（54.31±12.15）kg、（23.19±1.51）kg/m2，女性分別為（40.25±16.90）歲、（159.45±4.26）cm、（51.81±7.28）kg、（20.32±0.88）kg/m2。觀察組和對照組年齡和身高比較，P均＞0.05，男性對照組體質量和BMI高于觀察組（P＜0.05），女性觀察組和對照組體質量和BMI比較，P均＞0.05。

1.2 患者握力、步速、骨骼肌質量及甲狀腺功能測定方法觀察和對照組入組后接受握力測試、步速測試和雙能X線身體成分分析。握力和步速測試在上午靜止休息10 min后進行，如患者出現(xiàn)低鉀周期性癱瘓，則血鉀正常且癥狀緩解兩日后進行。①握力測試：握力使用Saehan SH5001液壓握力計，每次測試前將握力計歸零，測量方法采用美國手治療協(xié)會（ASHT）標準化握力測量法，抓握握力器5 s后記錄數(shù)據(jù)，測試3次，每次間隔60 s，雙手均接受測試，取最高值作為握力值。②步速測定：采用10 m距離測試法，測試對象按日常方式行走，記錄從起始線到10 m線步行所需時間后計算步速。③骨骼肌質量測定：使用DISCOVERY QDR雙能X線骨密度儀對觀察組和對照組進行身體成分測定，脂肪含量的CV值為1.69%，肌肉含量CV值為0.53，測定時只穿貼身衣物，不佩戴金屬物件，測量前校準和質量檢測。骨骼肌質量=四肢肌肉總質量（kg）/身高（m）2。觀察和對照組入組前測甲狀腺功能，采用化學發(fā)光法，檢測值如超過檢測上下限，取極限值。

1.3 甲亢肌病的診斷方法根據(jù)亞洲肌少癥工作組（AWGS）共識報告建議的診斷方法［5］，測試甲亢患者握力、步速和骨骼肌質量，分別以健康對照組測試指標均數(shù)-2SD（A標準，后文同）和2014版AWGS共識報告肌少癥診斷標準（B標準）作為甲亢肌病假定診斷標準［4］?？傮w診斷陽性率=（男達標人數(shù)+女達標人數(shù)）/患者總人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以±s表示，比較采用t檢驗。各指標相關性分析采用Pearson相關性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組握力、步速和骨骼肌質量及甲狀腺功能比較同性別患者中，觀察組握力、步速和骨骼肌質量均低于對照組（P均＜0.05）。兩組握力、步速和骨骼肌質量結果見表1。觀察組中男女T3、T4、FT3、FT4均高于對照組，TSH低于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表1 兩組握力、步速和骨骼肌質量結果（±s）

表1 兩組握力、步速和骨骼肌質量結果（±s）

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表2 兩組甲狀腺功能結果（±s）

表2 兩組甲狀腺功能結果（±s）

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2.2 觀察組中不同性別患者握力、步速和骨骼肌質量與甲狀腺功能的相關性在觀察組，男性患者握力與T3、T4、FT3和FT4負 相關（r分 別 為-5.505、-0.420、-0.472、-0.436，P均＜0.05），骨骼肌質量與T3、T4、FT3和FT4負相關（r分別為-5.580、-0.513、-0.550、-0.436，P均＜0.05），步速與T3、T4、FT3和FT4無相關性（P均＞0.05）；女性患者握力與T3、T4負相關（r分別為-0.460、-0.323，P均＜0.05），步速、骨骼肌質量與T3、T4、FT3、FT4無相關性（P均＞0.05）。因大部分觀察對象（男23例，女40例）TSH低于檢測下限，無法進行相關性分析。

2.3 患者握力、步速、骨骼肌質量不同診斷切點對甲亢肌病的診斷效能分別采用A標準（握力男35.9 kg、女22.6 kg，步速男1.0 m/s、女0.97 m/s，ASMI男5.99 kg/m2、女4.68 kg/m2）和B標準（握力男26 kg、女18 kg，步速男0.8 m/s、女0.8 m/s，ASMI男7.0 kg/m2、女5.4 kg/m2）切點作為甲亢肌病假定診斷標準。A標準各指標達標人數(shù)和總體診斷陽性率：握力55例、67.1%，步速36例、43.9%，ASMI 40例、48.8%；B標準各指標達標人數(shù)和總體診斷陽性率：握力30例、36.6%，步速6例、7.3%；ASMI 45例、54.9%。A標準握力和步速的總體診斷陽性率高于B標準（P＜0.05）；A標準骨骼肌質量的總體診斷陽性率與B標準比較，P＞0.05。

3 討論

甲亢肌病的發(fā)生可能是由于甲狀腺激素異常分泌所致的骨骼肌代謝、結構和功能異常［5-6］。肌纖維細胞上有豐富的甲狀腺素受體，是甲狀腺激素信號傳導的主要目標之一，T3參與骨骼肌代謝的各個階段，即使是輕微的亞臨床甲狀腺毒癥也會引起骨骼肌病變［7-8］，并且治療后并不能完全恢復基線水平［9］。甲亢肌病的機制未完全闡明，其涉及多種因素共同作用，包括肌萎縮、肌纖維變性、ATP合成利用障礙、持續(xù)肌緊張引起強直性疲勞等，因此對甲亢肌病的評估需要多維度［10-12］。既往研究中，肌電圖、肌肉活檢、CT都曾用于診斷甲亢肌病，但存在成本高、有創(chuàng)等問題，也無法充分反映骨骼肌實際功能的變化，因此并未成為臨床常用手段。肌少癥通常定義為年齡相關性肌肉萎縮，雖在病因上與甲亢肌病存在差異，但兩者均為萎縮性肌肉病變，以肌肉力量和功能異常為主要臨床表現(xiàn)，以骨骼肌含量下降的角度來看，甲亢肌病可以被認為是繼發(fā)性肌少癥之一。因此以從肌少癥角度出發(fā)診斷甲亢肌病是可行的。由于肌肉含量存在較大種族差異，本研究選取針對亞洲人群制定的AWGS共識報告建議的診斷方法為研究基礎。

本研究結果顯示，甲亢患者在握力、步速、骨骼肌質量方面均較正常人群下降。握力測試是最常用的肌肉力量測定方法，廣泛用于健康體檢和多種肌肉疾病功能評估，手段成熟，臨床數(shù)據(jù)豐富。國外研究學者Erkol一項基于歐美人群的研究顯示，亞臨床甲亢和臨床甲亢患者握力中位值較對照組下降［13］，國內亦有研究對廣西地區(qū)甲亢患者治療前后骨骼肌力量和功能進行了評估，結果顯示甲亢患者握力、步速、平均骨骼肌質量均顯著低于同性別健康體檢者，且隨著治療的進行，甲狀腺素水平降低、骨骼肌力量和功能均顯著改善。本研究結果顯示，步速在甲亢患者與健康人群之間的差異顯著，這可能和甲亢患者下肢肌肉功能狀態(tài)較差有關，加之步速通常可作為肌少癥的初篩指標，故其亦可嘗試應用于甲亢肌病的診斷參考［14］。骨骼肌質量被認為是診斷肌少癥的可靠指標，其中DXA骨密度檢查被認為是目前精確度最佳的方法。為了反映單位重量骨骼肌效能，可使用握力骨骼肌比值作為肌肉評價指標［15-17］。例如，有研究使用骨骼肌質量評價肌肉質量，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者肌肉質量和力量均顯著下降［18］。本研究結果顯示，握力、骨骼肌質量與甲亢患者的激素分泌水平呈負相關，說明高激素分泌水平會影響患者肌肉功能，出現(xiàn)骨骼肌力量、質量、功能上的衰減，提示控制甲狀腺激素分泌水平是臨床上治療甲亢肌病的重要著眼點，今后可開展使用上述指標評價治療效果的研究。本研究結果顯示，甲亢患者骨骼肌質量水平顯著下降，是A、B標準診斷差別最小的一組指標，說明使用骨骼肌質量診斷甲亢肌病相對穩(wěn)定，加之本研究數(shù)據(jù)與AWGS共識報告所采納的中國人群研究數(shù)據(jù)十分接近［19］（健康對照組-2SD，男性5.72 kg/m2，女性4.82 kg/m2），進一步證實了本研究數(shù)據(jù)的可靠性，也提示亞洲不同國家人口肌肉含量存在差異。

綜上所述，甲狀腺功能亢進癥患者握力、步速及ASMI可能可以作為甲亢肌病診斷指標，握力和步速使用健康對照組測試指標均數(shù)-2SD作為假定診斷標準診斷甲亢肌病陽性率更高。但AWGS建議的診斷切點不完全適用于診斷甲亢肌病，確定合適的診斷切點需要更大規(guī)模的研究。