王鶴然，冉 立（通訊作者），常建英，李永霞

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院<貴州省腫瘤醫(yī)院>乳腺腫瘤科 貴陽(yáng) 云巖 550000）

子宮頸癌早期患者（Ia1～I(xiàn)Ia1）NCCN指南推薦根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃作為主要治療手段。而局部晚期子宮頸癌（LACC）標(biāo)準(zhǔn)治療方案為同步放化療（CCRT）[1]。而對(duì)于ⅢB期的宮頸癌患者一開始即選用同步放化療，治療過(guò)程中可能因?yàn)槎靖狈磻?yīng)無(wú)法承受而放棄治療。分析可能的原因之一是既往研究收集的病例涵蓋了Ⅱb～I(xiàn)Va期患者，生存率差別大[2]。本研究選用洛鉑聯(lián)合紫杉醇新輔助化療序貫同步化放療治療Ⅱb～Ⅲb期子宮頸鱗癌單臂、多中心Ⅳ期臨床研究實(shí)驗(yàn)和洛鉑聯(lián)合紫杉醇兩周期新輔助化療序貫同步化放療治療Ⅱb～ⅢB期子宮頸鱗癌的療效，從而探討其對(duì)下一步治療的指導(dǎo)意義。具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/貴州省腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤科2006年—2016年經(jīng)病理明確診斷為宮頸鱗癌ⅢB期初診患者114例。經(jīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)及病理組織學(xué)檢查確診。按照FIGO分期2009年標(biāo)準(zhǔn)確定，輔助檢查CT/MRI中顯示：（1）淋巴結(jié)短徑＞1 cm作為淋巴結(jié)陽(yáng)性記錄，（2）淋巴結(jié)短徑＜1 cm作為淋巴結(jié)陰性記錄，子宮體受侵、宮頸、陰道侵犯也同時(shí)記錄。排除合并嚴(yán)重心腦肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全及其他腫瘤患者。

1.2 方法

所有患者均行TP方案（紫杉醇+順鉑/洛鉑）的新輔助化療（紫杉醇135～175 mg/m2ivgtt d1+順鉑60～80 mg/m2ivgtt d2/洛鉑30 mg/m2ivgtt d2 21 d/周期，共1～4周期）[3],此后順序采用相同方案行放療同期化療1～2周期（有些病例采用單藥順鉑化療順鉑60～80 mg/m2ivgtt d1 21 d/周期或洛鉑30 mg/m2ivgtt d1 21 d/w共1～2周期）。放療采用IMRT+三維后裝近距離治療宮頸腫瘤GTVcer DT=85～95 GY[4]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶I(lǐng)MRT同步加量致GTVt DT=65～78 GY。在新輔助化療結(jié)束和同步放化療結(jié)束時(shí)均通過(guò)婦科檢查及影像學(xué)檢查（盆腔CT/MRI）評(píng)價(jià)療效[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用RECISTV1.1標(biāo)準(zhǔn)定義完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及進(jìn)展（PD）?；颊甙粗委煰熜Х譃槿M：（1）治療有效組（CR+PR）（2）治療無(wú)效組（SD）（3）治療進(jìn)展組（PD）。隨診采用門診隨診聯(lián)合電話隨診。同時(shí)治療后統(tǒng)計(jì)5年生存率。觀察指標(biāo)及方法年齡、腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床癥狀和同期放化療后放療骨髓抑制有無(wú)增加、放療時(shí)間有無(wú)延長(zhǎng)、5年生存率等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fishor精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

114例患者中位年齡44歲，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移76例。腫瘤＞4 cm 83例，≤4 cm 31例。

ⅢB期宮頸癌患者多伴有伴隨癥狀，經(jīng)NACT后陰道出血人數(shù)由103例降為3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），陰道流液經(jīng)NACT后由20例降為2例（P=0.035），陰道感染經(jīng)NACT后由15例降為0例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹痛經(jīng)NACT后由63例降為5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新輔助化療后有6例拒絕后續(xù)同步放化療，剩余108例，其中107例均出現(xiàn)骨髓抑制，1例無(wú)骨髓抑制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在同期放化療期間放療天數(shù)≤56 d為60例，＞56 d為48例（放療大于9周和小于9周生存率有差異），5年生存率療效為有效組（CR+PR）68.5%。無(wú)效組（SD）、進(jìn)展組（PD）生存率為0%。新輔助化療前、后臨床癥狀及腫瘤大小及淋巴結(jié)變化見表1。同步放化療后前后臨床癥狀、腫瘤大小、淋巴結(jié)變化、放療天數(shù)有無(wú)增加、骨髓抑制有無(wú)增加及5年生存率見表2。治療前、后癥狀緩解比較見表3。見生存曲線圖1。

表1 新輔助化療前、后臨床癥狀及腫瘤大小及淋巴結(jié)變化

表2 同步放化療后前后臨床癥狀、腫瘤大小、淋巴結(jié)變化、放療天數(shù)有無(wú)增加、骨髓抑制有無(wú)增加及5年生存率

表3 治療前后癥狀緩解的比較[n（%）]

圖1 生存曲線

3.討論

目前NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）指出，對(duì)于局部晚期宮頸癌的患者標(biāo)準(zhǔn)治療方案為同步放化療（CCRT），而ⅢB期的宮頸癌患者屬于分期相對(duì)較晚、癥狀較重的患者，這類患者比Ⅳ期患者預(yù)后相對(duì)好[4]。

順鉑毒副反應(yīng)為惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀及腎毒性[5]。奈達(dá)鉑組血小板減少發(fā)生率顯著高于順鉑組，而惡心嘔吐、腎損傷發(fā)生率顯著低于順鉑組，卡鉑的毒副反應(yīng)同奈達(dá)鉑，主要為血小板下降較明顯，洛鉑的毒副作用主要表現(xiàn)為骨髓抑制（白細(xì)胞及血小板減少）、胃腸道反應(yīng)，每一代鉑類藥物分別與順鉑治療宮頸癌做對(duì)比，有效率均無(wú)明顯提高或降低，故針對(duì)上述情況探討ⅢB期子宮頸癌通過(guò)NACT治療后。

綜上所述，從放療時(shí)機(jī)來(lái)看，我科研究發(fā)現(xiàn)子宮頸癌新輔助化學(xué)治療后腫瘤細(xì)胞再分布的存在，提示放射治療最好在化學(xué)治療后10～15 d開始。同期放化療期間可通過(guò)DNA倍體分析了解細(xì)胞周期從而有助于指導(dǎo)放射治療時(shí)間。同時(shí)根據(jù)新輔助化療，患者對(duì)新輔助化療藥物的療效及毒副反應(yīng)選擇更有效的化療藥物，從而選擇一個(gè)針對(duì)患者自己的有效，同時(shí)選擇有效的治療時(shí)間行放化療，從而減輕患者的毒副反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)提高療效。