趙竹蘭 ,張慶宇 ,夏德庚 ,仲 楊 ,張?zhí)煲?,黃 玉 ,張 莉,馬 寧

（1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院急診科，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長春 130021）

侵襲性牙周炎是由多因素引起、以牙槽骨吸收和牙周附著快速喪失為主要特征的一種牙周病，具有家族聚集性［1］。侵襲性牙周炎仍以牙周治療為主，且其治療周期長，需要患者具有良好的依從性，若患者因吸煙等干擾或中斷治療，均會(huì)導(dǎo)致治療的失敗［2］。因此在治療期間要定期回訪，提高患者依從性。侵襲性牙周炎致使牙齒松動(dòng)時(shí)，不僅要考慮常規(guī)的牙周基礎(chǔ)治療，還要考慮牙齒松動(dòng)脫落后如何實(shí)施種植修復(fù)，恢復(fù)患者咀嚼和發(fā)音功能。本文作者報(bào)道1 例侵襲性牙周炎，在牙周基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，通過正畸治療，關(guān)閉上頜散在間隙，開拓下頜間隙，方便后續(xù)行引導(dǎo)骨再生技術(shù)以及種植修復(fù)治療，最后行永久性修復(fù)，滿足患者美學(xué)要求，并且取得良好的療效。目前國內(nèi)外關(guān)于侵襲性牙周炎正畸種植修復(fù)聯(lián)合治療的報(bào)道較少，本病例經(jīng)過牙周科、正畸科、種植科和修復(fù)科等多學(xué)科的綜合性規(guī)范性治療以及長期隨訪，旨在說明重度侵襲性牙周炎患者經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合治療恢復(fù)美學(xué)修復(fù)效果的方法和意義，為臨床類似病例的診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，26 歲，2016 年6 月因左側(cè)下頜前后牙松動(dòng)不適，不敢咬硬物就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周病科?；颊哂诎肽昵白杂X下頜前后牙開始松動(dòng)不適，近期松動(dòng)加重，不敢咬硬物，有自發(fā)性牙齦出血，遂來就診?；颊呙刻焖⒀? 次，無牙周治療史，無吸煙史。既往史：否認(rèn)全身性疾病史和家族遺傳病史，無過敏史和長期用藥史。

1.2 ?？茩z查及臨床診斷口腔衛(wèi)生狀況差，軟垢指數(shù)（debris index，DI）為2，牙石指數(shù)（alculus index，CI）為1～3，齦下牙石（+），牙齦暗紅，牙齦乳頭松軟、水腫，探診出血（bleeding on probing，BOP）（+）。31、35、36、37 和41 探診深度（probing depth，PD）為5～7 mm，附著喪失（attachment loss，AL）為3～5 mm，牙齦退縮1～2 mm，松動(dòng)Ⅲ°；42：PD 為4～6 mm，AL 為2～3 mm，牙齦退縮1～2 mm，松動(dòng)Ⅱ°。右下前牙，其余牙淺覆，淺覆蓋，上下頜前牙牙間隙較大（圖1）?？谇磺鏀鄬悠?1、35、36、37 和41 牙槽骨吸收高達(dá)根尖的1/3，42 和45 牙槽骨吸收達(dá)根中1/3（圖2）。上下頜骨位置正常，頜面部左右對稱，開口度無異常，開口型無異常，顳下頜關(guān)節(jié)無壓痛及彈響。診斷：廣泛性侵襲性牙周炎（重度）。

圖1 侵襲性牙周炎患者治療前及正畸治療中全口牙齦表現(xiàn)Fig.1 Photos of full mouth gingiva of patient with invasive periodontitis before treatment and during orthodontic treatment

1.3 治療方案術(shù)前評估，與患者溝通，并告知術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是正畸治療后會(huì)出現(xiàn)的后果，患者同意并簽署知情同意書；在進(jìn)行牙周科、正畸科、種植科和修復(fù)科會(huì)診時(shí)，考慮患者的美學(xué)要求，制訂以下治療方案。①牙周基礎(chǔ)治療：對患者行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（oral hygiene instruction，OHI），然后行齦上潔治、齦下刮治和根面平整。②正畸治療：鑒于患者上頜前牙有散在間隙，下頜前牙間隙不夠，影響種植修復(fù)，與患者溝通后，患者同意采用正畸治療方案，行上下頜的片段弓技術(shù)，關(guān)閉上頜散在間隙，開拓下頜前牙間隙，方便后續(xù)行種植治療。③種植治療：行31、35、36、37 和41 拔除術(shù)，采用引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）技術(shù)對患者35、36 和37 位點(diǎn)頰腭側(cè)硬組織的骨缺損進(jìn)行骨增量，應(yīng)用人工骨粉、富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）膜和生物膜修復(fù)骨缺損，延期植入3 顆種植體。31 和42 位點(diǎn)植入2 顆種植體，行31、41 和42 牙冠修復(fù)。④修復(fù)治療：31 和42 植入種植體3 個(gè)月后，進(jìn)行二期手術(shù)，術(shù)后應(yīng)患者美學(xué)要求，并且考慮前牙區(qū)牙齦退縮等問題，制作美學(xué)固定修復(fù)體；在GBR 術(shù)后半年于35、36 和37 植入種植體，3 個(gè)月后行二期手術(shù)，并且進(jìn)行永久固定修復(fù)。

1.4 治療方法①2016 年6－7 月行牙周基礎(chǔ)治療，對患者進(jìn)行OHI 后，行齦上潔治、齦下刮治和根面平整，輔以派麗奧和復(fù)方氯己定含漱液等藥物治療。②牙周治療后2個(gè)月行正畸治療，采用上下頜的片段弓技術(shù)，關(guān)閉上頜14～25 間的散在間隙，開拓下頜32～42 間的間隙，有利于后續(xù)行種植手術(shù)。但是在進(jìn)行正畸治療過程中發(fā)現(xiàn)42 松動(dòng)度由原來的Ⅱ°變?yōu)棰蟆?，曲面斷層顯示42 的牙槽骨吸收已達(dá)根尖1/3，因此將42 拔除，延期種植（圖2）。③2017 年9 月行引導(dǎo)骨再生治療，術(shù)前先采集患者的靜脈血，3 000 r·min－1離心備用，口腔消毒，局麻下微創(chuàng)拔除35、36 和37，搔刮牙槽窩后切開翻瓣，徹底清除拔牙窩內(nèi)的肉芽組織，將Bio-Oss 骨粉充填在缺失的牙槽骨和PRF 膜間，并且把Bio-Gide 生物膜覆蓋于表面，嚴(yán)密縫合，術(shù)后用氯已定含漱液含漱，每日3 次，口服抗生素3 d，2周后拆線（圖3），待植骨處骨生長完好行種植手術(shù)。④2017 年12 月于31 和42 位點(diǎn)植入ITI 種植體2 枚，2018 年3 月于35、36 和37 位點(diǎn)植入ITI 種植體3 枚（圖4）。⑤2018 年8 月行二期手術(shù)，將31、35～37 和42 的封閉螺絲取出，更換愈合基臺(tái)；⑥二期手術(shù)2周后，31、35～37 和42 戴個(gè)性化基臺(tái)，常規(guī)取模，送義齒加工廠制作修復(fù)體，全瓷固定修復(fù)；采用牙齦瓷修復(fù)31、41 和42 頸部的牙齦萎縮問題，達(dá)到美觀效果，完成永久修復(fù)。長期隨訪患者的修復(fù)效果及牙周狀態(tài)。

圖2 侵襲性牙周炎患者治療前及正畸治療過程中X 線影像Fig.2 X-ray images of patient with invasive periodontitis before treatment and during orthodontic treatment

圖3 侵襲性牙周炎患者引導(dǎo)骨再生過程中口內(nèi)照Fig.3 Oral view of guided bone regeneration in patient with invasive periodontitis

圖4 侵襲性牙周炎患者前牙和后牙區(qū)種植過程中口內(nèi)照Fig.4 Oral view of patient with invasive periodontitis during anterior and posterior dental implantation

1.5 結(jié)果牙周基礎(chǔ)治療后情況：牙周狀況良好，有效控制了牙周組織炎癥；通過正畸治療，關(guān)閉了上頜散在間隙，開擴(kuò)了下頜間隙，成功為種植修復(fù)留出空間。引導(dǎo)骨再生后，牙周軟硬組織生長良好，牙槽嵴豐滿度良好，牙齦形態(tài)基本正常。一期種植術(shù)后，曲面斷層顯示植入的種植體位置較好，其周圍骨量充足；二期種植術(shù)后，袖口形態(tài)生長良好，患者全口衛(wèi)生狀況良好；種植修復(fù)治療完成后，牙齦顏色正常，牙齦形態(tài)良好，牙體形態(tài)排列正常，較好地恢復(fù)美觀及咀嚼功能（圖5）。經(jīng)過一系列的治療，牙齒的咀嚼和發(fā)音功能得到了較好的恢復(fù)，患者對美學(xué)修復(fù)效果非常滿意；術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月追蹤觀察：所有修復(fù)體形態(tài)與功能完好，能夠很好地發(fā)揮其穩(wěn)定作用，種植體與周圍骨結(jié)合牢固，種植體周圍狀況良好，無松動(dòng)等不適癥狀，效果較穩(wěn)定。

圖5 侵襲性牙周炎患者種植完成口內(nèi)照Fig.5 Oral photos of a patient with invasive periodontitis after implantation

2 討論

侵襲性牙周炎患者就診時(shí)病情比較嚴(yán)重，一般已經(jīng)出現(xiàn)了牙齒疼痛、咀嚼無力和進(jìn)食困難等癥狀，常伴有家族聚集現(xiàn)象；侵襲性牙周炎可以分為局限性和廣泛性牙周炎，該病患者一旦發(fā)病，會(huì)發(fā)生快速的AL 和牙槽骨吸收，伴有牙齒松動(dòng)、脫落及移位等癥狀，給患者的日常生活帶來極大的不便［3-5］。在治療時(shí)需要多學(xué)科醫(yī)師合作，制訂詳細(xì)的治療計(jì)劃。

目前，牙周基礎(chǔ)治療仍然是牙周病的基本治療手段，通過齦上潔治、齦下刮治和根面平整術(shù)來控制牙周炎癥，恢復(fù)牙周組織健康。但是常規(guī)的牙周治療不能解決患者因牙齒松動(dòng)移位甚至脫落而帶來的美觀等問題，因此臨床上會(huì)采用牙周聯(lián)合正畸手段治療侵襲性牙周炎，經(jīng)過嚴(yán)格的牙周治療后，采用正畸技術(shù)矯正牙齒，不僅不會(huì)造成牙周組織破壞，還會(huì)解決美觀等問題［6］。在正畸治療過程中可能會(huì)因?yàn)榱Φ氖褂?，使本來不牢固的牙齒變得更加松動(dòng)，最終無保留價(jià)值［7］。

侵襲性牙周炎致使牙齒松動(dòng)，經(jīng)檢查若松動(dòng)牙無保留價(jià)值，則需要拔除，然后通過修復(fù)治療對功能及美觀進(jìn)行恢復(fù)。目前，牙齒種植技術(shù)越來越受患者的歡迎，相較活動(dòng)義齒修復(fù)來說，其對于降低牙齦出血指數(shù)、提高咀嚼效率以及增加患者滿意度具有很大的優(yōu)勢［8］。相較固定義齒來說，種植義齒具有少磨牙和美觀等優(yōu)勢。在本病例中，利用種植技術(shù)修復(fù)缺失牙，使患者恢復(fù)口腔咀嚼功能。前牙區(qū)種植后，采用全瓷冠修復(fù)種植上部結(jié)構(gòu)，并且采用牙齦瓷修復(fù)牙齦缺損部位，可使其自然過渡，獲得理想的軟組織美學(xué)效果，重現(xiàn)天然牙的外觀，這對于臨床案例的成功至關(guān)重要［9-10］。

多學(xué)科聯(lián)合治療重度侵襲性牙周炎，首先進(jìn)行術(shù)前評估，獲得患者知情同意，患者有很高的治療意愿以及良好的依從性，對治療效果有很大的影響。其次，經(jīng)過多學(xué)科醫(yī)師會(huì)診，解決了患者由于牙周炎導(dǎo)致的牙齒移位，成功地排齊牙齒，形成正常的咬合關(guān)系，有效地防止了牙周炎癥的進(jìn)展。最后采用GBR 聯(lián)合PRF 治療骨缺損可以有效地增加骨量，促進(jìn)種植手術(shù)的成功，有效恢復(fù)患者口腔功能，達(dá)到美觀效果。牙周炎癥控制是整個(gè)治療過程的基礎(chǔ)，無論是正畸治療，還是種植修復(fù)治療，口腔衛(wèi)生保證是治療成功的前提，因此在整個(gè)治療過程中，對患者進(jìn)行OHI，并囑咐患者定期行牙周維護(hù)治療。