陳 東 ,周 娜 ,張 欣 ,陶曉宇 ,譚文艷 ,林海程 ,王詩(shī)鑌,蒲麗媛,高文會(huì),金麗娜,于雅琴,5

（1.澳門(mén)科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系，澳門(mén)特別行政區(qū) 999078；2.澳門(mén)科技大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室，澳門(mén)特別行政區(qū) 999078；3.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省精神衛(wèi)生中心公共衛(wèi)生事業(yè)科，廣東 廣州 510080；4.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，吉林 長(zhǎng)春 130021；5.珠?？萍紝W(xué)院健康學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，廣東 珠海 519041）

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，精神衛(wèi)生問(wèn)題已經(jīng)成為重大的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［1］顯示：2018 年全國(guó)登記在冊(cè)的社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者已達(dá)599.4 萬(wàn)人。嚴(yán)重精神障礙患者高風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生具有突發(fā)性和隱蔽性，危害性大，容易造成社會(huì)不良影響［2-3］。對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的綜合干預(yù)需要醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)動(dòng)，而已有的研究重點(diǎn)偏向在臨床開(kāi)展，但社區(qū)患者是嚴(yán)重精神障礙的主要群體，轉(zhuǎn)向以社區(qū)為基礎(chǔ)開(kāi)展相關(guān)研究更具有重大公共衛(wèi)生意義［4-6］。目前已有部分發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展了一套系統(tǒng)、全面、行之有效的嚴(yán)重精神疾病社區(qū)干預(yù)模式，而我國(guó)由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的匱乏，致使大部分嚴(yán)重精神障礙患者僅能獲得藥物的干預(yù)，無(wú)法為患者提供長(zhǎng)期、連續(xù)和個(gè)體化的綜合干預(yù)［7-10］。既往研究分別分析了廣東省廣州市、深圳市和揭陽(yáng)市社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患病現(xiàn)狀、疾病控制和用藥依存性等情況［10-13］，但尚缺乏針對(duì)廣東省全省社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的現(xiàn)狀及管理的探討。因此，本研究在已有研究的基礎(chǔ)上對(duì)廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行特征分析，并通過(guò)與醫(yī)院來(lái)源的患者進(jìn)行對(duì)比分析，了解2 種不同來(lái)源患者在一般人口學(xué)特征、臨床癥狀及生活狀態(tài)的差異，以期為廣東省精神衛(wèi)生工作開(kāi)展更精準(zhǔn)的分類干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象于2018 年12 月－2019 年2 月，采用多階段分層抽樣的方法選擇廣東省下轄11 個(gè)地級(jí)市中精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院或管理的嚴(yán)重精神障礙（包括精神分裂癥和雙相障礙）患者開(kāi)展調(diào)查。如患者病情穩(wěn)定且愿意配合，則調(diào)查患者，并由親友或監(jiān)護(hù)人補(bǔ)充信息；如患者病情不穩(wěn)定、不愿意配合或缺乏自知力者，則由親友或監(jiān)護(hù)人主要提供信息。排除未完整接受調(diào)查問(wèn)卷者，本研究通過(guò)澳門(mén)科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的審核，所有調(diào)查對(duì)象或主要監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 抽樣原則和方法抽樣原則：為保證調(diào)查樣本的代表性，考慮了廣東省不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異、地區(qū)地理分布覆蓋面的均勻性以及調(diào)查實(shí)施的可行性，采用多階段分層抽樣的方法。調(diào)查地點(diǎn)：參考地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平將全省劃分為珠三角地區(qū)、粵東、粵西和粵北地區(qū)，參考人口數(shù)等比例的原則，在珠三角地區(qū)抽取5 個(gè)地級(jí)市（廣州市、深圳市、佛山市、惠州市和江門(mén)市）作為調(diào)查地區(qū)，在粵東地區(qū)（汕頭市和揭陽(yáng)市）、粵西地區(qū)（湛江市和云浮市）和粵北地區(qū)（韶關(guān)市和梅州市）各抽取2 個(gè)地級(jí)市作為調(diào)查地區(qū)。抽樣方法：第一階段，地級(jí)市的確定采用在冊(cè)患者規(guī)模成比例（PPS 抽樣）的方法隨機(jī)抽?。坏诙A段，基于所抽取的地級(jí)市分別抽取1 個(gè)市級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和1～5 家其他精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用在冊(cè)患者規(guī)模和住院患者數(shù)成比例（PPS 抽樣）的方法隨機(jī)抽取；第三階段，基于所抽取的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，患者的抽取參考住院患者或社區(qū)患者的比例和分布情況采用成比例的分層隨機(jī)整群抽樣；精神科醫(yī)師的抽取結(jié)合實(shí)際情況參考職稱等級(jí)進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣。最終共確定35 個(gè)區(qū)縣和24 家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為核心調(diào)查點(diǎn)。

1.3 研究?jī)?nèi)容采用自編調(diào)查問(wèn)卷，由研究對(duì)象本人或其親屬填寫(xiě)，或由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查員進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)答填寫(xiě)。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)基本信息（性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)情況和家庭人均年收入情況）；生活行為因素（吸煙、飲酒和鍛煉）；臨床情況（關(guān)鎖情況、危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)、用藥依從性、實(shí)際睡眠時(shí)間、總住院次數(shù)、首發(fā)年齡、總持續(xù)時(shí)間和簡(jiǎn)明精神癥狀量表BPRS 得分等）；臨床癥狀（是否出現(xiàn)幻覺(jué)、是否交流困難、是否猜疑、是否喜怒無(wú)常、是否行為怪異、是否興奮話多、是否傷人毀物、是否悲觀厭世、是否無(wú)故外走、是否自?shī)舒倚褪欠窆缕猩ⅲ┮约绑w格指標(biāo)（身高和體質(zhì)量）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、總住院次數(shù)、首發(fā)年齡、總持續(xù)時(shí)間和簡(jiǎn)明精神病量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）評(píng)分不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］進(jìn)行描述，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。對(duì)2 種來(lái)源患者的生活狀態(tài)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，將單因素分析中P＜0.05 的因素作為自變量，通過(guò)“輸入”法納入Logistic 回歸模型中，用比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）描述最終結(jié)果。雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 廣東省嚴(yán)重精神障礙患者的一般人口學(xué)特征本研究共納入6 886 例嚴(yán)重精神障礙患者，包括3 800 例社區(qū)居住患者和3 086 例住院患者。其中男性4 015（58.3%）例，女性2 871（41.7%）例，86.9%的病例年齡在18～59 歲。與住院患者比較，社區(qū)居住患者年齡分布、性別構(gòu)成、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)情況以及家庭人均年收入的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 廣東省嚴(yán)重精神障礙住院和社區(qū)患者的一般人口學(xué)特征Tab.1 General demographic characteristics of inpatients and community patients with severe mental disorders in Guangdong Province

2.2 廣東省嚴(yán)重精神障礙社區(qū)居住患者和住院患者的臨床癥狀及一般情況廣東省全省嚴(yán)重精神障礙社區(qū)居住患者出現(xiàn)幻覺(jué)、交流困難、猜疑、喜怒無(wú)常、行為怪異、興奮話多、傷人毀物、悲觀厭世、無(wú)故外走、自?shī)舒倚凸缕猩⒌扰R床癥狀的構(gòu)成比均低于住院患者（P＜0.05）；社區(qū)居住患者的既往總住院次數(shù)低于住院患者（P＜0.05），社區(qū)居住患者首發(fā)年齡和總持續(xù)時(shí)間均高于住院患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 廣東省嚴(yán)重精神障礙住院和社區(qū)居住患者的臨床癥狀及一般情況Tab.2 Clinical symptoms and general conditions of hospitalized and community patients with severe mental disorders in Guangdong Province

2.3 廣東省嚴(yán)重精神障礙社區(qū)居住患者和住院患者的生活狀態(tài)與住院患者比較，社區(qū)居住患者在吸煙、鍛煉、關(guān)鎖情況和危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。社區(qū)居住患者現(xiàn)在吸煙［OR（95%CI）=1.968（1.436～2.696）］、現(xiàn)在飲酒［OR（95%CI）=1.776（1.105～3.105）］、危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)［OR（95%CI）=10.197（4.053～25.654）］和實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)［OR（95%CI）=1.855（1.375～2.502）］的構(gòu)成比均高于住院患者（P＜0.05）；社區(qū)居住患者鍛煉頻率低于1～2次/周［OR（95%CI）=0.566（0.425～0.755）］和目前正在被關(guān)鎖［OR（95%CI）=0.205（0.070～0.600）］的構(gòu)成比均低于住院患者（P＜0.05）。相關(guān)指標(biāo)賦值及結(jié)果見(jiàn)表3 和4。

表3 相關(guān)指標(biāo)的賦值表Tab.3 Assignment table of related indicators

表4 廣東省嚴(yán)重精神障礙住院和社區(qū)居住患者的生活狀態(tài)指標(biāo)Tab.4 Indicators life state of hospitalized and community patients with severe mental disorders in Guangdong Province

3 討論

目前，嚴(yán)重精神障礙患者已成為國(guó)內(nèi)外社區(qū)管理的重點(diǎn)人群，但其管理治療方面缺乏系統(tǒng)性［14］。了解不同來(lái)源患者在臨床和流行病學(xué)方面的特征有助于社區(qū)居住嚴(yán)重精神障礙患者的管理指導(dǎo)。本次調(diào)查結(jié)果顯示：在3 800 例社區(qū)居住患者中，在18～45 歲年齡組、男性中居多，分別占49.9%和52.1%，文化程度以初中及以下為主（74.4%），婚姻狀況以單身或未婚為主（62.1%），社區(qū)居住患者與醫(yī)院患者在一般人口學(xué)特征、臨床癥狀以及生活狀態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示：社區(qū)居住患者中，中青年男性患者構(gòu)成比較高，與醫(yī)院患者相一致，可能是與此年齡段人群社會(huì)壓力大，生活及心理負(fù)擔(dān)更嚴(yán)重有關(guān)，同時(shí)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)男性性格更易沖動(dòng)，容易患?。?5］。社區(qū)居住患者的文化程度在小學(xué)及以下構(gòu)成比較高，與本次對(duì)住院患者的調(diào)查結(jié)果以及以往研究報(bào)告的嚴(yán)重精神障礙患者的文化程度水平相一致［16］，可能原因是患者患嚴(yán)重精神障礙多處于青壯年時(shí)期，其認(rèn)知、情感和活動(dòng)能力較差，進(jìn)一步導(dǎo)致無(wú)法接受高等教育［17］。研究［18］表明：已婚是嚴(yán)重精神障礙積極治療的保護(hù)因素，可能是由于未婚患者缺少家人支持陪伴，治療措施無(wú)法有效的開(kāi)展，病情控制情況一般不理想，與本研究中社區(qū)患者中已婚同居者較高及住院患者中未婚構(gòu)成比高結(jié)果相一致。另外，無(wú)業(yè)是嚴(yán)重精神障礙的危險(xiǎn)因素［19］，本研究結(jié)果也顯示社區(qū)患者和醫(yī)院患者中下崗或無(wú)業(yè)人群較多。

本次調(diào)查結(jié)果顯示：與住院患者比較，社區(qū)居住患者出現(xiàn)幻覺(jué)、交流困難、猜疑、喜怒無(wú)常、行為怪異、興奮話多、傷人毀物、悲觀厭世、無(wú)故外走、自?shī)舒倚凸缕猩⒌扰R床癥狀的情況較少，推測(cè)產(chǎn)生該現(xiàn)象可能原因是病情嚴(yán)重程度相對(duì)較輕的患者一般選擇社區(qū)居住，當(dāng)病情進(jìn)展較嚴(yán)重時(shí)才選擇前往醫(yī)院治療［20］。

同時(shí)，社區(qū)居住患者現(xiàn)在吸煙、現(xiàn)在飲酒和實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)≥9 h 的情況均高于住院患者；而鍛煉頻率、危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)和目前正在被關(guān)鎖的情況均低于住院患者。這可能一方面由于2 種來(lái)源的患者所處的環(huán)境及管理方式不同，導(dǎo)致社區(qū)居住患者社會(huì)適應(yīng)性強(qiáng)，從而發(fā)生吸煙與飲酒的情況更多［20-22］；另一方面，社區(qū)居住患者病情嚴(yán)重程度較低，很少會(huì)出現(xiàn)暴力攻擊行為［3，23］，因此存在關(guān)鎖情況少于醫(yī)院患者。同時(shí)，BPRS 可以對(duì)情感交流障礙、焦慮、軀體健康、定向障礙和緊張進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高則病情越嚴(yán)重［24］，合理解釋了本研究中社區(qū)居住患者的危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)低于住院患者，而鍛煉頻率和實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)高于住院患者的情況。

本研究?jī)?yōu)勢(shì)為抽樣設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)且樣本量較大，代表性和外推性較好。通過(guò)對(duì)比分析，本研究結(jié)果對(duì)社區(qū)和醫(yī)院嚴(yán)重精神障礙患者的管理具有重要的實(shí)踐指導(dǎo)意義。同時(shí)本研究存在一定的局限性：本研究為橫斷面調(diào)查設(shè)計(jì)，通過(guò)調(diào)查對(duì)象回憶填寫(xiě)問(wèn)卷，可能存在回憶偏倚。

綜上所述，廣東省社區(qū)居住和住院的嚴(yán)重精神障礙患者在人口學(xué)特征、臨床癥狀以及生活狀態(tài)方面均存在明顯差異，建議繼續(xù)加強(qiáng)全省精神衛(wèi)生管理治療工作。同時(shí)上述調(diào)查結(jié)果提示：制定出針對(duì)不同來(lái)源嚴(yán)重精神障礙患者的分類干預(yù)措施很有必要。