韓 慧 ,于婷婷 ,王野弛 ,洪士萍 ,王培松 ,孟 偉 ,畢 銘

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院甲狀腺外科，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，吉林 長春 130021；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院病理科，吉林 長春 130021；4.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科，吉林 長春 130021）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（primary hyperparathyroidism，PHPT）最為常見的是由甲狀旁腺腺瘤引起［1］。甲狀旁腺腺瘤來源于外胚層，多伴泌尿系結(jié)石［2］和骨質(zhì)疏松等［3］；甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的類型，其細(xì)胞來源于內(nèi)胚層［4］，因此二者共同發(fā)病較少見［5］，多見于病例報(bào)道［6］。PTC 臨床表現(xiàn)常為陰性，在PHPT 患者中易漏診，同時(shí)伴有中度貧血的患者極其罕見，目前尚未見相關(guān)報(bào)道，其發(fā)病原因及機(jī)制也鮮有提及。本研究分析吉林大學(xué)第一醫(yī)院甲狀腺外科收治的PHPT 并發(fā)PTC 伴中度貧血患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，通過探討本例患者的臨床資料，闡明其病因診斷及治療方案，以提高醫(yī)療工作者對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，42歲。因腎結(jié)石15年，PHPT 1 個(gè)月入院。患者15 年前發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行碎石術(shù)；15 年內(nèi)復(fù)發(fā)腎結(jié)石2 次，1 個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為PHPT，之后來吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診，病程中，伴惡心無嘔吐，伴心慌乏力和咀嚼不適，無多汗、聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等癥狀。飲食減少，1 個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕10 kg。既往史：無高血壓及糖尿病病史，無肝炎和結(jié)核病史，無惡性腫瘤病史。貧血貌。專科查體未見明顯異常，口腔檢查見部分牙齒達(dá)Ⅱ度松動(dòng)和牙齦出血。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查入院時(shí)血鈣3.88 mmol·L－1，血鉀2.91 mmol·L－1，血鈉133.5 mmol·L－1，血紅蛋白67 g·L－1，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.44×1012L－1，紅細(xì)胞壓積21.4%，血沉74 mm·h－1。入院后復(fù)查血鈣3.45 mmol·L－1，血 鉀3.2 mmol·L－1，血 鈉132.8 mmol·L－1，尿 素2.16 mmol·L－1，肌 酐84.9 μmol·L－1，甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）891.4 ng·L－1，白蛋白31.2 g·L－1，血紅蛋白61 g·L－1，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.24×1012L－1。

1.3 影像學(xué)檢查甲狀腺超聲檢查：甲狀腺左葉下部見一結(jié)節(jié)回聲，約6.2 mm×4.8 mm，邊界欠清，呈略低回聲，形狀規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，彈性指數(shù)評(píng)分3 分；CDFI：血流信號(hào)不明顯。頸部掃查：右頸前（甲狀腺右葉上部背側(cè)部位）見一低回聲結(jié)節(jié)，大小為30.0 mm×18.0 mm×12.5 mm，邊界清，形狀欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻；CDFI：內(nèi)見較豐富條狀血流信號(hào)。超聲提示：甲狀腺左葉小結(jié)節(jié)，甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類與描述（Thyroid Imaging-Reporting And Data System，TI-RADS）4a 級(jí)；右頸前結(jié)節(jié)，甲狀旁腺來源可能性大（圖1）。甲狀旁腺SPECT-CT 顯影檢查：甲狀腺右葉上極背側(cè)水平可見異常放射性增高區(qū)；CT 檢查見低密度結(jié)節(jié)影，大小約1.0 cm×1.0 cm×2.0 cm，結(jié)論：甲狀腺右葉上極背側(cè)水平放射性增高區(qū)，不除外甲狀旁腺功能亢進(jìn)組織（圖2）。腹部超聲可見：膽囊大小為78 mm×26 mm，壁厚2 mm，膽囊壁欠光滑，膽囊內(nèi)見細(xì)點(diǎn)狀沉淀物預(yù)計(jì)；左腎等腎竇分離，寬度為19 mm，左腎上部腎兜內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，較大者為4 mm×4 mm；右腎腎竇內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，伴聲影，較大者為6 mm×5 mm。超聲提示：膽泥淤積，左腎積水，雙腎結(jié)石。牙槽骨曲面斷層片：可見牙槽骨混合性吸收，包括垂直型吸收、水平型吸收和弧形吸收（圖3）。

圖3 PHPT 并發(fā)PTC 和貧血患者術(shù)前牙槽骨曲面斷層片F(xiàn)ig.3 Alveolar panoramic tomograph of patient with PHPT,PTC and anemia before operation

1.4 臨床診斷甲狀旁腺腫物，PHPT，甲狀腺腫物（性質(zhì)待定），腎結(jié)石，中度貧血，慢性牙周炎。

1.5 治療方案糾正貧血及離子紊亂，手術(shù)治療。術(shù)前給予注射用鮭降鈣素，生理鹽水與5%葡萄糖注射靜點(diǎn)稀釋離子濃度，輸注紅細(xì)胞懸液及白蛋白后，血鈣降至3.47 mmol·L－1，在全麻下行甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中于甲狀腺右葉上方背側(cè)可見一實(shí)質(zhì)性腫物，大小為2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，邊界清，形狀規(guī)則，包膜清晰，與周邊邊界清晰。腫物切除前右側(cè)頸內(nèi)靜脈血甲狀旁腺激素為1 316.9 ng·L－1，切除10 min 后再次抽取右側(cè)頸內(nèi)靜脈血檢測甲狀旁腺激素為337.0 ng·L－1。切除甲狀腺左葉及左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，病理回報(bào)為左側(cè)甲狀腺微乳頭狀癌，腫瘤直徑0.4 cm，未侵及被膜，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移0/1。術(shù)后患者安返病房，每日靜點(diǎn)9 g 葡萄糖酸鈣，術(shù)后3 d 復(fù)查血鈣2.28 mmol·L－1，無機(jī)磷0.70 mmol·L－1，鎂0.49 mmol·L－1，PTH＜3.0 ng·L－1；術(shù)后5 d 復(fù)查血鈣1.88 mmol·L－1，無機(jī)磷0.56 mmol·L－1，鎂0.43 mmol·L－1；術(shù)后7 d復(fù)查血鈣1.96 mmol·L－1，無機(jī) 磷0.63 mmol·L－1，鎂0.40 mmol·L－1，血紅蛋白76 g·L－1；術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查，患者一般狀態(tài)良好，體質(zhì)量增加5 kg，PTH 101.3 ng·L－1，促甲狀腺激素（TSH）2.404 μIU·mL－1，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.28 pmol·L－1，游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）12.86 pmol·L－1，白蛋白34.2 g·L－1，血鈣1.78 mmol·L－1，血鉀4.13 mmol·L－1，無機(jī)磷1.28 mmol·L－1，堿性磷酸酶104.3 mmol·L－1，血紅蛋白96 g·L－1，紅細(xì)胞3.19×1012L－1，全身骨掃描：骨量減少。

1.6 術(shù)后病理檢查結(jié)果術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：右上旁腺甲狀旁腺腺瘤，腫瘤體積為2.3 cm×1.0 cm×0.6 cm；左側(cè)甲狀腺微乳頭狀癌，腫瘤直徑0.4 cm，腫瘤無包膜浸潤性生長，未侵及甲狀腺被膜，脈管及神經(jīng)未見明確癌浸潤，甲狀腺切緣未見癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移0/1（圖4）。

圖4 PHPT 并發(fā)PTC 和貧血患者術(shù)后腫瘤組織病理形態(tài)表現(xiàn)Fig.4 Pathomorphology of tumor tissue of patient with PHPT,PTC and anemia before operation

2 討論

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3 種，原發(fā)性是由于甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生）引起，甲狀旁腺腺瘤為PHPT 的主要病因［7］，可達(dá)72%～92%［8］，其部位隨胚胎時(shí)正常甲狀旁腺的位置而異，單發(fā)腺瘤占大多數(shù)，PTH合成和分泌過多，導(dǎo)致鈣、磷和骨代謝紊亂，臨床出現(xiàn)高鈣血癥、高鈣尿癥、低磷血癥和高磷尿癥［9］，常累及骨骼、腎臟和消化道等臟器，并多伴泌尿系結(jié)石、骨質(zhì)疏松及消化道潰瘍等［10］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）（繼發(fā)性甲旁亢）是在慢性腎功能不全等疾病的情況下，甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過量的PTH，慢性代償性提高血鈣、血鎂和降低血磷水平，甲狀旁腺長期增生最終形成功能自主的腺瘤［11］。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（三發(fā)性甲旁亢）是指在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久和強(qiáng)烈的刺激，部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭觯橛泄δ芸哼M(jìn)，從而自主性分泌過多的PTH［12］。隨著人們健康意識(shí)的提高，就診患者已從有癥狀轉(zhuǎn)變成無癥狀者為主體［13］?；颊叱轶w檢發(fā)現(xiàn)而無明顯臨床癥狀和靶器官損害，由于磷酸鈣和草酸鈣等鈣鹽沉積而形成腎結(jié)石［14］。本例患者全段甲狀旁腺激素（iPTH）明顯升高，結(jié)合甲狀旁腺超聲及甲狀旁腺顯影，且患者伴有高鈣血癥、高鈣尿癥和高磷尿癥，患者PHPT 診斷明確。

長期持久的PHPT 不僅損傷骨和腎等器官，引起離子紊亂，同時(shí)引起患者惡心、嘔吐和納差等消化道癥狀［15］，長期惡心嘔吐加重離子紊亂，飲食與睡眠較差，導(dǎo)致體質(zhì)量驟減和貧血等癥狀。患者術(shù)前則需糾正離子紊亂及貧血狀況，才可進(jìn)行手術(shù)治療。

甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌的80%～90%［16］，在術(shù)前評(píng)估中，應(yīng)全面采集病史及常規(guī)進(jìn)行血清鈣、PTH 檢測和影像學(xué)檢查，給與正確全面的診斷，應(yīng)充分考慮患者的自身狀態(tài)，在保證患者安全的情況下，一次手術(shù)解決甲狀旁腺及甲狀腺的疾病，避免因評(píng)估不足遺漏等問題進(jìn)行二次手術(shù)。在術(shù)式的選擇中，PHPT 的患者手術(shù)常規(guī)切除病變的甲狀旁腺，超聲對(duì)甲狀旁腺腫瘤及甲狀腺乳頭狀癌均有較高的檢出率［17］，甲狀旁腺超聲聯(lián)合99mTc-MIBI 甲狀旁腺SPECT-CT 顯像術(shù)診斷的準(zhǔn)確度可能在90%以上［18］。術(shù)中送檢快速PTH 檢測是保證高功能甲狀旁腺組織被全部切除的推薦手段［19］。當(dāng)PHPT 患者并發(fā)甲狀腺癌時(shí)，常規(guī)進(jìn)行甲狀腺癌的手術(shù)治療，當(dāng)甲狀腺癌灶侵犯甲狀旁腺時(shí)，一并切除。本例患者為單側(cè)甲狀腺癌，結(jié)合術(shù)中病理報(bào)告，手術(shù)方式選為左側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)（左側(cè)甲狀腺全部切除術(shù)，左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)）；右上位甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，且切除甲狀旁腺腺瘤10 min 后，頸內(nèi)靜脈PTH 水平下降50%以上。甲狀腺乳頭狀癌術(shù)中易損傷甲狀旁腺［20］，當(dāng)并發(fā)PHPT 需切除占有優(yōu)勢地位的甲狀旁腺腺瘤后，術(shù)后PTH 水平迅速降低至正常水平以下，術(shù)后需大量長期靜脈補(bǔ)充鈣劑。PHPT 患者術(shù)前非高功能的甲狀旁腺受到抑制，術(shù)后功能可逐漸恢復(fù)，應(yīng)定期檢測PTH 及血鈣指標(biāo)。本例患者單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)保護(hù)好非高功能甲狀旁腺；患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，可保留健側(cè)甲狀腺，同時(shí)保護(hù)好健側(cè)甲狀腺的非高功能甲狀旁腺。

綜上所述，PHPT 和PTC 的診斷較為容易，但易忽略其中之一，病程久者易并發(fā)貧血及離子紊亂等，術(shù)前應(yīng)注意避免漏診誤診，完善檢查明確診斷以決定手術(shù)方式。