白塔娜 楊敬平

【摘要】因?yàn)槎喾N因素導(dǎo)致患者呼吸窘迫這就是急性呼吸窘迫綜合征。在治療過程中需要接受呼吸支持，保護(hù)性通氣策略已是共識(shí)。床旁監(jiān)測跨肺壓、驅(qū)動(dòng)壓等呼吸力學(xué)資料，并對呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)實(shí)施指導(dǎo)，可以有效的避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷產(chǎn)生。

【關(guān)鍵詞】跨肺壓-驅(qū)動(dòng)壓;急性呼吸窘迫綜合征;機(jī)械通氣

在臨床危重癥患者中，較為常見的并發(fā)癥為急性呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致患者的死亡率增高，對于患者的生命具有一定的威脅性，導(dǎo)致生存質(zhì)量受到影響。急性呼吸窘迫綜合征是較多間接和直接致傷的主要因素，損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞導(dǎo)致的肺泡水腫、彌漫性肺間質(zhì)，也會(huì)促使急性低氧性呼吸功能不全。在近幾年中機(jī)械通氣被認(rèn)為是將死患者病死概率，但是因?yàn)檎龎簷C(jī)械通氣使用不恰當(dāng)，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，還會(huì)促使病情加重。目前均進(jìn)行廣泛的臨床研究和基礎(chǔ)，尋找避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷差生的機(jī)械通氣策略，減少肺容積、較多肺泡塌陷是病理生理改變呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷主要機(jī)制。20年以來，肺保護(hù)性通氣策略屬于機(jī)械通氣主要中心，關(guān)于驅(qū)動(dòng)壓和跨肺壓的臨床應(yīng)用是核心技術(shù)發(fā)展主要標(biāo)志。

1跨肺壓

1.1跨肺壓的定義

根據(jù)△P的原理，經(jīng)過呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）和限制性平臺(tái)壓（plateau pressure，Pplat）兩個(gè)指標(biāo)對臨床調(diào)定通氣參數(shù)進(jìn)行指導(dǎo)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生。但是△P也會(huì)受到胸壁順應(yīng)的影響。根據(jù)相關(guān)研究顯示，急性呼吸窘迫綜合征患者胸壁彈性對于整個(gè)呼吸系統(tǒng)占據(jù)8%-66%的彈性。如果胸壁順應(yīng)性降低，大量胸壁損傷、胸腔積液、腹腔高壓、大量腹水、嚴(yán)重肥胖和水腫等還有一部分的呼氣末正壓需要對增高的胸壁彈性阻力進(jìn)行克服，還有常規(guī)水平的呼氣末正壓可能會(huì)促使肺部塌陷。對于胸內(nèi)內(nèi)壓比較低的患者，如果有自主呼吸，其水平的呼氣末正壓會(huì)導(dǎo)致患者的肺部塌陷;對于部分胸腔內(nèi)壓較低的患者，如果患者可以自主呼吸，這個(gè)水平的呼氣末正壓也可能會(huì)差生肺部過度充氣。所以對真正克服肺彈性阻力促進(jìn)肺泡開放的作用力進(jìn)行測定，也就是跨肺壓，可以準(zhǔn)確的定位呼氣末正壓。具體來說，PL是胸腔壓和肺泡壓的差值：

PL=肺泡壓-胸腔內(nèi)壓 ?（10）

如果患者的氣道沒有阻塞、閉合，在靜息狀態(tài)下肺泡壓等于氣道壓。在機(jī)械通氣時(shí)，氣道壓可以在呼吸機(jī)上進(jìn)行測量。測定胸腔內(nèi)壓對患者來說屬于侵入性的方式，目前臨床上使用食管壓對胸內(nèi)內(nèi)壓進(jìn)行測定，其公式是：

PL=PAM-PES ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （11）

PES代表的是食管壓;PAM代表的是氣道壓。

2驅(qū)動(dòng)壓

2.1驅(qū)動(dòng)壓的定義

有學(xué)者研究顯示，使用限制限制吸氣平臺(tái)壓（plateau pressure，Pplat），≤30cmH20（1cmH2O=0.098kPa）、潮氣量（Tidal volume，VT）=6ml/kg，的通氣方式，但是還會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。根據(jù)患者的理想體重選擇對應(yīng)的潮氣量，主要是來自正常人肺通氣和肺容量的各項(xiàng)指標(biāo)和理想體重呈現(xiàn)的正比理論。隨著研究不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征患者因?yàn)檩^多病變范圍、發(fā)病因素、嚴(yán)重程度，順應(yīng)性、肺容量和理想體重之間并沒有正比，如果只根據(jù)理想體重實(shí)施計(jì)算，就可以對患者個(gè)體之間疾病變異程度差異護(hù)士，出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。部分重癥急性呼吸窘迫綜合征患者，肺順應(yīng)性會(huì)不斷下降，塌陷的肺泡也比較多，參與的通氣肺泡會(huì)比較少，6ml/kg的潮氣量為較大的潮氣量，促使部分殘留的正常肺泡逐漸膨脹。呼氣末正壓設(shè)定后會(huì)導(dǎo)致限制性平臺(tái)壓值影響，肺和胸廓的順應(yīng)性對于限制性平臺(tái)壓測定也具有影響性，評估限制性平臺(tái)壓具有一定的限制性。

2.2呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和潮氣量、驅(qū)動(dòng)壓的關(guān)系

在急性呼吸窘迫綜合征患者中，用在通氣肺體積的減少會(huì)因?yàn)榛颊叩牟煌霈F(xiàn)差異。急性呼吸窘迫綜合征患者可以使用在通氣肺下降比例中，及時(shí)反映呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性上。所以，經(jīng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和過潮氣量標(biāo)準(zhǔn)化，使用這種比率作為接受潮氣量的肺功能大小指標(biāo)，發(fā)展驅(qū)動(dòng)壓概念。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的計(jì)算公式為：

CRs=VT/△P ? ? ? ? ? ? ? （1）

即：△P =VT/CRs ? ? ? ? ?（2）

（1）、（2）式中△P顯示的是驅(qū)動(dòng)壓，CRS是呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。

在患者自主呼吸時(shí)，呼吸肌肉收縮會(huì)導(dǎo)致胸內(nèi)壓，這就是呼吸的驅(qū)動(dòng)壓，機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)代替呼吸肌肉收縮而導(dǎo)致呼吸驅(qū)動(dòng)壓，在支持通氣時(shí)，呼吸肌肉和呼吸機(jī)共同作用產(chǎn)生的呼吸驅(qū)動(dòng)壓，也就是呼吸系統(tǒng)總壓力等于氣道壓和吸氣肌作用產(chǎn)生壓力只和：

Ptotal=PAw+PMus（3）

Ptotal是經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓力，PMus是呼吸肌肉收縮產(chǎn)生的壓力，PAw是氣道壓。

綜上所述，急性呼吸窘迫綜合征并不是單一的一種疾病，是由于多種不同病因?qū)е碌闹滤佬?、急性雙肺彌漫性病變和低氧血癥，具有較強(qiáng)的異質(zhì)性的臨床綜合征。所以需要對急性呼吸窘迫綜合征患者的病情特點(diǎn)實(shí)施個(gè)性化的機(jī)械通氣。所以怎樣實(shí)施個(gè)性化的機(jī)械通氣，目前臨床中并沒有固定的調(diào)節(jié)方式，臨床中根據(jù)急性呼吸窘迫綜合征的疾病特點(diǎn)，綜合PL、△P測定，同時(shí)聯(lián)合電阻抗斷層掃描、CT、超聲等方式實(shí)施個(gè)性化設(shè)置通氣參數(shù)，還需要應(yīng)用俯臥位、肺復(fù)張等方式，才可以改善急性呼吸窘迫綜合征預(yù)后，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 石俊， 席力罡， 遲天航，等. 靜息能量監(jiān)測在機(jī)械通氣患者營養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2019， 31（1）：98-101.

[2] 馮曉霞， 宋紅， 周川，等. 微創(chuàng)肺表面活性物質(zhì)治療及無創(chuàng)高頻輔助通氣在極低及超低出生體質(zhì)量兒呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2020， 35（18）：1388-1393.

[3] 鄭興昊， 沈鋒， 李想，等. 持續(xù)低劑量肝素和低分子肝素抗凝治療對急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的薈萃分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2020， 32（12）：1479-1486.

[4] 王子丹， 李榮， 李俊芳，等. 不同機(jī)械通氣水平對急性呼吸窘迫綜合征右心功能影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 29（03）：365-372.

[5] 蔣文芳， 羅建宇， 王曉源，等. 維庫溴銨對急性呼吸窘迫綜合征合并腹腔高壓患者跨肺壓影響研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2019， v.48（07）：142-144.

[6] 趙麗麗， 楊世豪， 高永芳，等. 腹內(nèi)壓監(jiān)測在急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2019， 026（003）：174-178.

[7] 柳知含， 邸興偉， 鐘磊，等. 自適應(yīng)分鐘通氣+智能觸發(fā)通氣模式在輕中度急性呼吸窘迫綜合征患者中的臨床應(yīng)用[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2020， 032（001）：20-25.

[8] 王雪婷， 呂昕， 龔婧，等. α1-抗胰蛋白酶對急性呼吸窘迫綜合征大鼠機(jī)械通氣肺損傷的治療作用[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志， 2020， v.19（01）：53-58.

[9] 楊婷婷， 周瑞祥， 彭麗清，等. 肺部感染并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者肺泡動(dòng)脈氧分壓差的監(jiān)測價(jià)值分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2019，56（16）：2422-2425.

[10] 吳嶠微， 吉山寶， 林嘉，等. 雙水平正壓通氣模式在兒童呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣治療中的效果評價(jià)[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）， 2020， 040（001）：86-89.