楊帆，張桂芝，喬琳，彭琳一，陳華，費允云，冷曉梅，曾小峰，張奉春

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一種主要累及骨骼肌和皮膚的自身免疫性疾病，常伴有特征性皮膚表現(xiàn)。脂膜炎(panniculitis)是皮下脂肪組織炎癥，多表現(xiàn)為炎性結(jié)節(jié)、紅斑和硬塊，是皮肌炎的一種少見皮損，作為DM首發(fā)表現(xiàn)者更少?，F(xiàn)報道北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科一例以脂膜炎為首發(fā)表現(xiàn)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合Janus激酶(JAK)抑制劑治療有效的抗MDA5陽性皮肌炎患者，以提高臨床醫(yī)生對DM這一特殊皮膚表現(xiàn)的認識。

1 病例資料

患者男性，63歲，因“皮膚硬結(jié)10月，皮疹9月”于2020年12月7日入住北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科?；颊?020年2月無誘因出現(xiàn)左前胸及后背部皮膚硬結(jié)，約黃豆大小，顏色發(fā)紅、皮溫高，按壓有觸痛。2020年3月出現(xiàn)前胸V形皮疹、背部片狀紅色皮疹、雙肘淡紅色鱗屑性皮疹、甲周紅斑、雙手指橈側(cè)皮膚粗糙，伴周身乏力，無肌痛、肌無力，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)、肝腎功能、肌酸激酶(CK)正常，抗核抗體(ANA)(+)斑點、著絲點型1∶1 000，抗PM-Scl抗體、抗SSA抗體(+)，考慮“皮肌炎”，予甲潑尼龍(美卓樂)24 mg 每日一次、甲氨蝶呤(MTX)10 mg 每周一次口服，患者皮膚硬結(jié)縮小，皮疹基本同前。2020年8月患者自行將甲潑尼龍減為8 mg每日一次時出現(xiàn)背部硬結(jié)破潰，流出黃色液體、結(jié)痂，并新發(fā)左腰部皮下直徑2 cm左右的皮下腫物。2020年9月復(fù)診時查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)295 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)189 U/L，轉(zhuǎn)肽酶(GGT)364 U/L，予保肝治療并停用MTX，為進一步診治入院。既往高血壓、2型糖尿病、白癜風病史。入院查體：頸前部大片紅色皮疹，后頸部片狀紅色皮疹，雙肘處淡紅色鱗屑性皮疹，技工手。左前胸、左腰部分別可觸及一直徑3 cm、直徑2 cm類圓形皮下腫物，邊界欠清，伴周圍皮膚顏色發(fā)紅、皮溫高，無觸痛；后背部可見一暗紅色凹陷皮疹，已結(jié)痂脫落(圖1)；心肺腹查體無陽性體征，四肢肌力Ⅴ級，肌肉無壓痛。

圖1 患者多種皮損表現(xiàn)

入院后完善相關(guān)檢查：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白(cTNI)、血沉(ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)正常，ALT 51 U/L，AST 70 U/L, GGT 350 U/L。免疫指標：ANA(+)斑點型1∶80，抗SSA抗體(++)，抗Ro52抗體(+++)，抗PM-Scl抗體(+)，抗MDA5抗體(+)，抗平滑肌抗體 (+)。雙大腿核磁：雙側(cè)大腿后部肌肉間隙見線狀T2壓脂高信號，考慮炎性病變。肌電圖、胸部CT：陰性。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)：未見明確腫瘤征象，右側(cè)背部及左側(cè)腰部皮下脂肪層內(nèi)絮樣軟組織密度影，有輕度代謝活性，考慮良性病變可能，皮肌炎受累？進一步完善腰部皮膚及皮下活檢，病原培養(yǎng)為陰性，病理：皮下脂肪小葉散在淋巴細胞浸潤，脂肪細胞未見明顯改變，考慮脂膜炎；局灶小血管壁玻璃樣變，偶見鈣化(圖2)。

圖2 腰部皮膚硬結(jié)病理

診斷:患者DM明確，以皮膚血管炎及皮下腫物為突出表現(xiàn)，活檢提示脂膜炎伴有鈣化。

治療:給予甲潑尼龍16 mg每日一次聯(lián)合托法替布5 mg每日兩次口服，患者皮疹及皮下腫物明顯減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪3個月病情平穩(wěn)，激素逐漸減量至8 mg每日一次，前胸部皮下硬結(jié)消退。

2 討論

DM是一種累及皮膚、肌肉的自身免疫性疾病，多伴有特征性皮膚表現(xiàn)，包括眶周水腫性紫紅色斑、Gottron征、V領(lǐng)征、披肩征等。脂膜炎是皮下脂肪組織的炎癥，常表現(xiàn)為硬化性結(jié)節(jié)、紅斑，可能與感染、創(chuàng)傷及自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎和干燥綜合征等有關(guān)[1]。臨床上DM并發(fā)脂膜炎少見，多數(shù)醫(yī)生不熟悉該皮損。回顧文獻，自1924年7月由Weber和Gray首次描述DM并發(fā)脂膜炎以來，大多數(shù)已發(fā)表的病例都是單病例報道。在一項納入55例成人DM患者的組織病理學研究中，僅5例發(fā)現(xiàn)脂膜炎[2]。此外，脂膜炎可以出現(xiàn)在DM發(fā)病之前或之后，也可與DM同時發(fā)生，成為DM的首發(fā)臨床表現(xiàn)，Girouard等[3]報道脂膜炎最早可在DM診斷前14個月出現(xiàn)，周行等[4]報道1例脂膜炎罕見地出現(xiàn)在DM診斷前30年。本例患者以皮膚痛性硬結(jié)起病，后逐漸出現(xiàn)典型DM皮疹，檢查提示抗MDA5抗體陽性、肌肉炎性改變，皮膚硬結(jié)病理回報為脂膜炎，是一例以脂膜炎為首發(fā)表現(xiàn)的DM患者。

DM并發(fā)脂膜炎多發(fā)生于女性，文獻報道男女比例約為 1∶2.4[5]。大多數(shù)病例出現(xiàn)于成人，也有少數(shù)青少年DM并發(fā)皮肌炎的報道。下肢和上肢是最常見的受累部位，也可分布于腹部、腰部等活動較少處，不同于狼瘡性脂膜炎，面部較少受累。臨床上一般表現(xiàn)為痛性結(jié)節(jié)、紅斑、硬塊、脂肪萎縮，潰瘍少見。常見組織學表現(xiàn)是淋巴細胞性和漿細胞浸潤性小葉性脂膜炎，鈣化的發(fā)生率約為25%[6]。本例患者為老年男性，脂膜炎位于軀干部位，皮膚病理提示皮下脂肪小葉淋巴細胞浸潤伴鈣化，與文獻報道相符。

DM可出現(xiàn)多種自身抗體，其中抗MDA5抗體在DM的陽性率為6.9%，常與無肌病性DM和快速進展性肺間質(zhì)病變(RP-ILD)有關(guān)[7]。Fiorentino等[8]發(fā)現(xiàn)脂膜炎和皮膚潰瘍的發(fā)生與抗MDA5抗體相關(guān)，Labrador-Horrillo等[9]發(fā)現(xiàn)在DM諸多皮損中，僅脂膜炎與抗MDA5抗體陽性率顯著相關(guān)(35.7%)，提示抗MDA5抗體可能參與了脂膜炎的發(fā)病。本例DM并發(fā)脂膜炎患者抗MDA5抗體陽性，與文獻報道相符，但無皮膚潰瘍及肺間質(zhì)病變，病程中需密切隨訪。

成人DM易伴發(fā)腫瘤，主要為卵巢、結(jié)直腸、乳腺、鼻咽癌和肺源性腫瘤等。既往文獻顯示，有脂膜炎表現(xiàn)的DM患者罹患腫瘤比例相對較低，脂膜炎可能預(yù)示DM預(yù)后較好[10]。但周行等[4]在對 9 例DM并發(fā)脂膜炎患者的隨訪過程中，發(fā)現(xiàn) 3 例伴惡性腫瘤，提示具有脂膜炎表現(xiàn)的DM患者惡性腫瘤的發(fā)生率可能并不低于不伴脂膜炎的DM患者，需引起臨床醫(yī)生重視。此外脂膜炎尚需和脂膜炎樣T細胞淋巴瘤鑒別，活檢有助于明確診斷。

目前尚無DM并發(fā)脂膜炎自發(fā)緩解的報道，通常需根據(jù)DM的全身病情決定治療方案，一線藥物為潑尼松，二線藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、羥氯喹等，硫唑嘌呤和靜脈丙種球蛋白也可作為選擇。托法替布是一種非選擇性JAK抑制劑，靶向多種促炎細胞因子，目前已有多個成功治療抗MDA5陽性DM和相關(guān)ILD的病例[11-13]，但尚無治療DM并發(fā)脂膜炎的報道。本例患者以皮膚表現(xiàn)為主，無重要臟器受累，由于肝功能異常，傳統(tǒng)DMARDs藥物使用受限，故選擇托法替布，治療后皮疹及硬結(jié)均較前減輕。

綜上所述，脂膜炎是DM少見的皮膚表現(xiàn)之一，并且可作為DM的首發(fā)表現(xiàn)。DM并發(fā)脂膜炎可能與抗MDA5抗體有關(guān)，也有并發(fā)腫瘤的風險，獲取病理有助于鑒別脂膜炎樣T細胞淋巴瘤。治療方案多為激素聯(lián)合免疫抑制劑，也可考慮靶向合成小分子藥，如托法替布。