唐密密

大面積燒傷是臨床常見的意外性傷害之一， 其可嚴(yán)重破壞機(jī)體皮膚屏障功能， 使裸露創(chuàng)面易受病原菌入侵導(dǎo)致創(chuàng)面感染、 組織壞死甚至引發(fā)膿毒血癥而危及患者生命。 目前， 自體皮瓣移植是臨床治療大面積皮膚組織缺損的常用方法之一［1］， 人體頭皮組織因具有較強(qiáng)再生能力且可重復(fù)使用而成為自體皮瓣移植的主要供區(qū)［2］。 為保障頭部供皮區(qū)創(chuàng)面組織的正常生長， 臨床常采用干紗布覆蓋供皮區(qū)創(chuàng)面， 但治療效果不佳。 本研究筆者鑒于異型聚氨酯泡沫敷料能夠為創(chuàng)面組織愈合提供濕性環(huán)境， 快速吸收創(chuàng)面滲出液， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合［3］， 將其應(yīng)用于大面積燒傷患者頭部供皮區(qū)創(chuàng)面的治療， 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年1 月沈陽七三九醫(yī)院收治的110 例大面積燒傷并行頭部皮瓣移植患者作為研究對象， 按照治療方法將其分為觀察組與對照組， 每組 55 例。 兩組患者性別、 年齡、 燒傷面積、 燒傷深度等一般資料對比，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性 （表1）。 本研究經(jīng)沈陽七三九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 且所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組行頭部皮瓣移植的大面積燒傷患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data of patients with extensive burn and underwent scalp flap transplantation between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡在18 ～60 歲之間； 燒傷總面積＞50% TBSA 且Ⅲ度燒傷面積 ＞30% TBSA； 頭部皮膚無損傷， 可供反復(fù)取皮； 術(shù)后隨訪1 年以上； 對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有高血壓、 糖尿病、 心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾?。?入組前合并有創(chuàng)面局部或全身嚴(yán)重感染； 合并有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙； 治療期間出現(xiàn)膿毒癥、 多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥； 妊娠期或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者均于全身麻醉滿意后， 于帽狀腱膜下注入1∶200000腎上腺素混合液 （1 mg 腎上腺素溶于200 mL 生理鹽水）， 用電動取皮刀取刃厚皮約3% TBSA； 取皮創(chuàng)面采用溫?zé)嵘睇}水浸泡后的紗布壓迫止血至創(chuàng)面無明顯滲血后， 均勻涂抹外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子 （長春長生基因藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)， 國藥準(zhǔn)字S20010030）； 而后，對照組患者采用無菌紗布覆蓋包扎， 每天換藥1次； 觀察組患者采用皮釘固定 （皮釘不可固定在額部， 以免面部出現(xiàn)瘢痕） 的異型聚氨酯泡沫敷料（威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)， 國械注進(jìn)20173647205） 覆蓋包扎， 每天換藥 1 次。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者頭部供皮區(qū)創(chuàng)面愈合時間、相鄰兩次取皮手術(shù)間隔時間、 創(chuàng)面疼痛程度、 感染情況以及創(chuàng)面色素沉著與瘢痕增生情況。 創(chuàng)面愈合以創(chuàng)面完全干燥且上皮化為標(biāo)準(zhǔn)。 分別于術(shù)后第2、 4、 7 天采用視覺模擬評分法 （visual analogue scale， VAS） 評估患者創(chuàng)面疼痛程度， 0 分為無痛，1 ～3 分為輕微疼痛， 4 ～ 6 分為明顯疼痛， 7 ～ 10分為劇烈疼痛［4］。 治療期間， 有1 次創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽性即認(rèn)定為發(fā)生了創(chuàng)面感染。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 供皮區(qū)創(chuàng)面愈合時間與相鄰兩次取皮手術(shù)間隔時間對比

觀察組患者頭部供皮區(qū)創(chuàng)面愈合時間為 （6.65±0.85） d、 相鄰兩次取皮手術(shù)間隔時間為 （9.42 ±1.08） d， 明顯短于對照組患者的頭部供皮區(qū)創(chuàng)面愈合時間 （9.62 ±1.05） d、 相鄰兩次取皮手術(shù)間隔時間 （11.84 ±1.23） d （t＝16.304、 10.964，P均 ＜0.001）。

3.2 創(chuàng)面疼痛程度對比

術(shù)后第 2、 4、 7 天， 觀察組患者 VAS 評分均明顯低于對照組 （P均＜0.05）， 詳見表2。

表2 兩組行頭部皮瓣移植的大面積燒傷患者術(shù)后VAS 評分對比 （分，）Table 2 Comparison of VAS score of patients with extensive burns after scalp flap transplantation between the two groups （point，）

表2 兩組行頭部皮瓣移植的大面積燒傷患者術(shù)后VAS 評分對比 （分，）Table 2 Comparison of VAS score of patients with extensive burns after scalp flap transplantation between the two groups （point，）

注： VAS 為視覺模擬評分法； 觀察組患者頭部供皮區(qū)創(chuàng)面采用異型聚氨酯泡沫敷料覆蓋包扎， 對照組患者頭部供皮區(qū)創(chuàng)面采用無菌紗布覆蓋包扎Note： VAS － visual analogue scale； Shaped polyurethane foam dressing was used to cover and bandage the donor site wounds on scalp of patients in observation group， whereas sterile gauze was used in control group

組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)后2 d 2 days after surgery術(shù)后4 d 4 days after surgery術(shù)后7 d 7 days after surgery觀察組Observation group 55 3.12 ± 0.24 2.06 ± 0.17 1.75 ± 0.14對照組Control group 55 5.86 ± 0.52 4.11 ± 0.47 3.85 ± 0.22 t 值t value 35.481 30.419 59.724 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3 感染、 色素沉著及瘢痕增生情況對比

治療期間， 兩組患者頭部供皮區(qū)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性， 未發(fā)生創(chuàng)面感染。 1 年后隨訪，觀察組患者中有5 例出現(xiàn)輕度色素沉著， 色素沉著率為9.09%， 明顯低于對照組患者中16 例出現(xiàn)輕度色素沉著， 色素沉著率 29.09% （χ2＝7.122，P＝0.008）； 觀察組患者中有10 例出現(xiàn)輕度瘢痕增生， 瘢痕增生率為18.18%， 明顯低于對照組患者中23 例出現(xiàn)輕度瘢痕增生， 瘢痕增生率41.82%（χ2＝7.316，P＝0.007）。

4 討論

因大部分燒傷患者頭部皮膚損傷較少， 且頭部皮膚自愈速度較快， 使頭皮成為了重要的移植皮瓣供皮區(qū)， 通過多次取皮與擴(kuò)展， 可使大面積燒傷創(chuàng)面得到有效覆蓋， 提高燒傷患者的治療效果。 也因此， 為保障大面積燒傷患者移植皮瓣的有效供應(yīng)，加快頭部供皮區(qū)創(chuàng)面愈合、 預(yù)防創(chuàng)面感染尤為重要［5］。 而傳統(tǒng)頭部供皮區(qū)創(chuàng)面應(yīng)用干紗布覆蓋包扎的方式易使創(chuàng)面粘連， 增加創(chuàng)面疼痛程度， 且感染率及瘢痕增生率均較高， 臨床應(yīng)用價值較低［6－7］；常規(guī)聚氨酯泡沫敷料與頭皮組織貼合度較差， 易出現(xiàn)創(chuàng)面積液， 需與藻酸鹽敷料等其他類型敷料聯(lián)合應(yīng)用， 操作較為復(fù)雜， 且效果并不理想［8］。

近年來有研究顯示， 異型聚氨酯泡沫敷料根據(jù)頭皮組織特點進(jìn)行設(shè)計， 敷料邊緣經(jīng)特殊剪裁， 與皮釘結(jié)合應(yīng)用， 能夠?qū)⒄麄€頭部供皮區(qū)創(chuàng)面包裹，同時為創(chuàng)面組織提供濕性環(huán)境， 加快創(chuàng)面組織修復(fù)［9］； 可吸收創(chuàng)面滲液與代謝廢物， 維持創(chuàng)面愈合所需的濕性環(huán)境， 充分發(fā)揮促進(jìn)組織修復(fù)的作用，加快創(chuàng)面愈合［10］； 所用材質(zhì)具備泡沫特性與抗壓性， 可保護(hù)神經(jīng)末梢， 減輕疼痛刺激［11］。 本研究觀察組患者頭部供皮區(qū)創(chuàng)面應(yīng)用異型聚氨酯泡沫敷料覆蓋后， 創(chuàng)面愈合時間、 相鄰兩次手術(shù)間隔時間均較常規(guī)無菌紗布覆蓋的對照組短， 且創(chuàng)面疼痛程度明顯低于對照組。 可見， 異型聚氨酯泡沫敷料可有效加快頭部供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合速度， 降低創(chuàng)面疼痛程度。 但需注意的是， 在應(yīng)用異型聚氨酯泡沫敷料前需做好供皮區(qū)止血， 避免積血過多增加敷料更換頻率［12］。 另外本研究還發(fā)現(xiàn)， 異型聚氨酯泡沫敷料并未增加創(chuàng)面感染風(fēng)險， 且經(jīng)1 年隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組患者色素沉著與瘢痕增生率均明顯低于對照組。 可見， 異型聚氨酯泡沫敷料為創(chuàng)面組織提供的濕性環(huán)境除促進(jìn)創(chuàng)面愈合外， 還能避免微生物的入侵， 降低創(chuàng)面感染風(fēng)險［13］。 與此同時， 異型聚氨酯泡沫敷料營造的濕性環(huán)境可避免與創(chuàng)面組織粘連引發(fā)局部組織二次損傷而加深創(chuàng)面， 且其內(nèi)層的聚氨酯微孔可抑制新生上皮細(xì)胞向孔內(nèi)生長， 促進(jìn)上皮爬行擴(kuò)展， 降低愈后皮膚色素沉著及瘢痕增生風(fēng)險［14］。

綜上所述， 異型聚氨酯泡沫敷料可加快大面積燒傷患者頭部供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合速度， 減輕術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度， 提高燒傷患者治療效果。 此外， 醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)是在疾病治療過程中減輕患者身心痛苦、 改善患者預(yù)后的前提下， 降低醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度， 減少醫(yī)療費用， 提升醫(yī)療效率的科學(xué)［15］。 而異型聚氨酯泡沫敷料明顯加快了頭部供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合速度， 縮短了再次植皮手術(shù)間隔時間， 降低了醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度， 具備更高的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)價值， 值得后續(xù)研究中加大樣本量、 開展多中心對照試驗予以驗證。