羅 珊 譚 琳 李 玉 陳 麗

燒傷是指由高溫、 電流、 強(qiáng)輻射或腐蝕性物質(zhì)引起的組織損傷， 位居世界常見損傷類型第4 位。流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示， 中國(guó)每年燒傷患者人數(shù)達(dá)1000 萬以上， 全世界每年燒傷患者人數(shù)達(dá)1 億以上， 其中死亡人數(shù)達(dá) 19.5 萬以上［1－3］。 嚴(yán)重?zé)齻颊哂捎跈C(jī)體皮膚屏障功能遭到破壞、 免疫功能下降及壞死組織蓄積等原因極易遭受外界及內(nèi)源微生物侵襲而發(fā)生感染［4－5］， 不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 而且還會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來， 燒傷治療的醫(yī)療技術(shù)水平雖不斷升高，但感染仍是造成燒傷患者死亡的主要原因［6］。 為有效防控?zé)齻腥镜陌l(fā)生， 諸多研究學(xué)者對(duì)燒傷患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究分析， 但不同研究報(bào)道爭(zhēng)議較大。 鑒于此， 本研究從循證醫(yī)學(xué)角度對(duì)燒傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了薈萃分析， 以期為燒傷患者醫(yī)院感染的防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以燒傷、 醫(yī)院感染／感染、 危險(xiǎn)因素／相關(guān)因素／影響因素、 burn、 nosocomial infection／infection、risk factors／relevant factors／influencing factors 等為關(guān)鍵詞， 檢索2019 年6 月前中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)）、 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) （維普）、 中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù) （萬方）、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) （CBM）、 PubMed、 The Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫(kù)公開發(fā)表的燒傷患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素研究的相關(guān)中英文文獻(xiàn)。 如， 在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)高級(jí)搜索引擎中輸入 “燒傷” AND “醫(yī)院感染or 感染” AND “危險(xiǎn)因素 or 相關(guān)因素 or 影響因素”，常用字段均設(shè)置為 “智能” 進(jìn)行檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的燒傷患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素研究相關(guān)文獻(xiàn)； 研究類型為前瞻性或回顧性隊(duì)列研究； 原始文獻(xiàn)或可以計(jì)算OR值及其95%CI值； 符合2001 年衛(wèi)生部頒發(fā)的 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) （試行）》［7］中醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 重復(fù)發(fā)表、 綜述及系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)； 資料殘缺、 研究設(shè)計(jì)有缺陷的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2 名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選以及第一作者、 發(fā)表時(shí)間、 國(guó)家、 研究類型、 樣本量、 患病率、 危險(xiǎn)因素等數(shù)據(jù)提取， 并進(jìn)行交叉核對(duì)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者根據(jù)Cochrane 手冊(cè)中的偏倚評(píng)價(jià)工具紐卡斯?fàn)?渥太華量表 （newcastle-ottawa scale，NOS）［8］獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)， 評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究對(duì)象選擇 （4 分）、 組間可比性 （2 分）和結(jié)果測(cè)量 （3 分） 3 部分， 總分為 0 ～ 9 分， ≥6分代表文章質(zhì)量較高， 評(píng)為A 級(jí)， ＜6 分代表文章質(zhì)量較低， 評(píng)為B 級(jí)， 當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時(shí)與第3 名研究者協(xié)商后解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Rev Man 5.3 軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 實(shí)驗(yàn)結(jié)果異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)， 其中P＞0.1 且I2≤50%表示文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性， 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；P≤0.1 且I2＞50%表示文獻(xiàn)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性， 當(dāng)異質(zhì)性來源排除臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。 研究偏倚程度采用漏斗圖進(jìn)行判斷， 漏斗圖分布對(duì)稱表明研究偏倚程度較小。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)764 篇， 最終篩選出符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) 13 篇［9－21］， 其中中文11 篇， 英文 2 篇。 文獻(xiàn)篩選流程見圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of document screening

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入的13 篇文獻(xiàn)中， 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分為5分 5 篇、 6 分 6 篇、 7 分 2 篇， 文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 1 Evaluation of the quality of the included papers

2.3 納入文獻(xiàn)基本特征

最終納入的13 篇文獻(xiàn)中， 前瞻性隊(duì)列研究2篇、 回顧性隊(duì)列研究11 篇， 共包含研究病例12537例， 發(fā)生醫(yī)院感染者1577 例， 共納入危險(xiǎn)因素12個(gè)， 詳見表 2。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征Table 2 Basic characteristics of the included papers

2.4 Meta 分析

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示， 性別、 糖尿病、 預(yù)防性使用抗生素、 有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用具有同質(zhì)性 （P＞0.1，I2≤50%）， 選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析； 年齡、 燒傷程度、 燒傷面積、 吸入性損傷、 火焰燒傷、 手術(shù)、 氣管切開、 住院時(shí)間具有異質(zhì)性 （P≤0.1，I2＞50%）， 選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。 分析結(jié)果顯示， 性別、 火焰燒傷合并效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均 ＞0.05）， 年齡、 燒傷程度、 燒傷面積、吸入性損傷、 糖尿病、 預(yù)防性使用抗生素、 手術(shù)、氣管切開、 有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、 住院時(shí)間合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＜0.05）， 詳見表3。

表3 燒傷患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Meta 分析Table 3 Meta-analysis of nosocomial infection risk factors in burn patients

2.5 敏感性分析

存在異質(zhì)性的危險(xiǎn)因素中， 火焰燒傷在隨機(jī)效應(yīng)模型下95%CI包括無效值1， 在固定效應(yīng)模型下95%CI不包括無效值1， 合并結(jié)果不穩(wěn)定； 其余危險(xiǎn)因素在兩種模型下合并結(jié)果無實(shí)質(zhì)性改變， 結(jié)果較為穩(wěn)定， 詳見表4。

表4 各危險(xiǎn)因素隨機(jī)與固定效應(yīng)模型分析Table 4 Random-effects and fixed-effects model analyses of risk factors

2.6 發(fā)表偏倚分析

10 篇以上文獻(xiàn)將年齡納入危險(xiǎn)因素， 故對(duì)其進(jìn)行漏斗圖繪制。 結(jié)果顯示， 漏斗圖對(duì)稱性不佳，即納入文獻(xiàn)存在一定程度發(fā)表偏倚， 詳見圖2。

圖2 年齡相關(guān)研究發(fā)表偏倚漏斗圖Fig.2 Funnel plot of age－related research

3 討論

相關(guān)研究顯示， 70 歲以上老年人皮膚表面pH值顯著上升， 燒傷后創(chuàng)面易出現(xiàn)細(xì)菌定植和感染［22］； 隨著年齡的增長(zhǎng)， 人體免疫細(xì)胞減少、 活力下降， 免疫功能減弱， 患感染性疾病的概率逐漸增加［23］； 老年人對(duì)惡劣環(huán)境判斷及躲避能力較差，故燒傷程度多較嚴(yán)重， 加之老年人皮膚組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差等原因使創(chuàng)面不易愈合， 易發(fā)感染［22］。 本研究合并效應(yīng)量分析結(jié)果顯示， 年齡是燒傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的一般危險(xiǎn)因素， 與既往研究一致。 但發(fā)表偏倚分析結(jié)果顯示， 納入文獻(xiàn)存在一定程度發(fā)表偏倚， 年齡對(duì)燒傷患者醫(yī)院感染的影響有待進(jìn)一步深入研究驗(yàn)證。

陳文健等［18］的研究顯示， 深度燒傷可嚴(yán)重影響皮膚再生能力， 加之醫(yī)療操作隨之增多， 導(dǎo)致創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)增加， 故燒傷程度越重， 創(chuàng)面感染率越高［24］。 ALfadli M 等［20］的研究顯示， 大面積燒傷后， 皮膚屏障功能破壞、 創(chuàng)面大量滲液等均有利于病原菌的入侵及定植， 且有研究證實(shí)燒傷面積超過35% TBSA 是創(chuàng)面感染的重要風(fēng)險(xiǎn)因素［24－25］。 Santos DC 等［26］的研究指出， 吸入性損傷可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)防御結(jié)構(gòu)破壞， 進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)， 是燒傷感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］。 陸樹良等［27－28］的研究顯示， 糖尿病患者晚期糖基化終末產(chǎn)物在皮膚組織中蓄積，致使局部組織細(xì)胞凋亡、 炎性細(xì)胞功能受損， 機(jī)體自我修復(fù)能力降低， 肉芽組織生長(zhǎng)緩慢， 創(chuàng)面遷延難愈， 明顯增加了創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)， 是燒傷患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 本研究結(jié)果顯示， 燒傷程度、 燒傷面積、 吸入性損傷、 糖尿病是燒傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素， 臨床應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。

相關(guān)研究表明， 燒傷患者住院時(shí)間越長(zhǎng)， 與醫(yī)生、 護(hù)士、 患者接觸越多， 細(xì)菌傳播途徑越豐富，發(fā)生醫(yī)院感染的概率越高［29］； 預(yù)防和控制燒傷患者感染， 經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療， 可增加細(xì)菌耐藥性， 提高創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)， 是燒傷患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素［30－31］； 手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、 創(chuàng)傷較大、 術(shù)后免疫功能降低等均可增加燒傷患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)［32］；氣管切開、 有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用以及并發(fā)胃食管反流、 誤吸等均可使病原菌直接擴(kuò)散至肺部， 引發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎［19］。 本研究結(jié)果顯示， 手術(shù)、 氣管切開、 有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用是燒傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素， 臨床治療中應(yīng)做好防護(hù)。

本研究雖嚴(yán)格按照Meta 分析方法進(jìn)行， 但研究仍存在一定局限性， 納入文獻(xiàn)為已公開發(fā)表文獻(xiàn)且未納入灰色文獻(xiàn)， 文獻(xiàn)較少使得部分危險(xiǎn)因素?zé)o法合并效應(yīng)量， 納入文獻(xiàn)樣本量差距較大可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏差。 因此， 燒傷患者醫(yī)院感染的預(yù)防還需要進(jìn)行大樣本、 高質(zhì)量前瞻性研究深入探討。 如部分研究顯示， 中心靜脈導(dǎo)管的使用［33－34］、 腎臟移植病史［35］、 吸煙及飲酒史［36］也是燒傷感染的危險(xiǎn)因素，但本研究納入文獻(xiàn)并未提及， 其準(zhǔn)確性有待考證。

綜上所述， 高齡、 深度燒傷、 大面積燒傷、 吸入性損傷、 糖尿病、 預(yù)防性使用抗生素、 手術(shù)、 氣管切開、 有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、 長(zhǎng)時(shí)間住院是燒傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素， 臨床治療中應(yīng)正確識(shí)別燒傷感染的高危人群， 及時(shí)干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，以提高治療效果。