曾 艷，劉曉楠，沈江華，姜德春△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100053；3.首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，北京 100069）

約50%糖尿病患者因患其他疾病需手術(shù)治療，超過50歲患者手術(shù)比例高達(dá)75%［1］。且手術(shù)分級越高，應(yīng)激越強(qiáng)，血糖升高越明顯，與區(qū)域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著［2］。對于手術(shù)禁食的糖尿病患者，手術(shù)應(yīng)激、禁食和中斷常規(guī)降糖治療均會導(dǎo)致血糖控制不佳，繼而升高死亡率與發(fā)病率，延長住院時間［3］。美國外科醫(yī)師協(xié)會2016年頒布的手術(shù)部位感染指南指出，要降低手術(shù)部位的感染風(fēng)險，圍術(shù)期內(nèi)短期血糖控制比長期血糖控制更有影響［4］。為促進(jìn)圍術(shù)期合理的血糖監(jiān)測和調(diào)控，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會于2014年組織專家起草和制訂了《圍術(shù)期血糖管理專家共識》（簡稱《共識》），2015年進(jìn)一步修訂，2016年1月頒布的新一版《共識》［2］成為國內(nèi)指導(dǎo)外科醫(yī)師調(diào)控血糖的重要參考。本研究中根據(jù)2016年版《共識》分析并評價了擇期行全身麻醉手術(shù)禁食2型糖尿病患者圍術(shù)期降血糖治療及血糖監(jiān)測的情況，為進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期降血糖治療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：2018年9月1日至2019年2月28日入住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科、泌尿外科、骨科和婦科，且需擇期行全身麻醉手術(shù)；既往有2型糖尿病史；年齡≥18歲；住院期間因手術(shù)禁食。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）；術(shù)前長期（＞48 h）禁食；住院時間＜3 d；跨科室處置手術(shù)；一次入院多次手術(shù)；妊娠期。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：病歷信息嚴(yán)重不完整。

1.2 數(shù)據(jù)收集

通過電子病歷系統(tǒng)和藥房藥品管理系統(tǒng)收集患者如下信息：1）基本信息，包括年齡、性別、科室、出/入院時間、入院診斷、2型糖尿病史、體質(zhì)量、身高、肌酐水平等；2）手術(shù)信息，包括手術(shù)的時間與等級；3）用藥信息，包括藥品名稱、用藥起止時間、用法用量；4）血糖監(jiān)測情況，包括血糖監(jiān)測的方式、時間和結(jié)果；5）術(shù)后轉(zhuǎn)歸，包括術(shù)后感染發(fā)生情況及術(shù)后住院時間。整理后制作成表格。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2016年版《共識》，選擇與降血糖治療和血糖監(jiān)測相關(guān)且可用于評估的內(nèi)容作為評價標(biāo)準(zhǔn)。詳見表1。

表1 圍術(shù)期血糖管理評價標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Evaluation criteria of perioperative blood glucose management

1.4 相關(guān)性分析

分析術(shù)后感染、術(shù)后住院日與禁食期間血糖達(dá)標(biāo)率的相關(guān)性。血糖達(dá)標(biāo)率定義為干化學(xué)法血糖測定結(jié)果值在3.9～10.0 mmol/L范圍內(nèi)的次數(shù)占干化學(xué)法血糖測定總次數(shù)的百分率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2010軟件錄入數(shù)據(jù)，并雙人核對；采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料如符合正態(tài)分布，使用平均數(shù)（分布范圍）表示；如不符合正態(tài)分布，使用中位數(shù)（分布范圍）表示；計數(shù)資料以率（%）表示。術(shù)后感染與血糖達(dá)標(biāo)率的影響因素分析使用二元Logistic回歸（前進(jìn)法），術(shù)后住院日與禁食期間血糖達(dá)標(biāo)率的影響因素分析使用多元線性回歸（漸進(jìn)法）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

本研究共入選患者312例，排除36例，剔除54例，最終納入222例，年齡28～89歲，中位值63.8歲；2型糖尿病病程0～35年，中位值7.0年；住院時間3～36 d，中位值9 d。詳見表2。其中，術(shù)前指手術(shù)禁食前，內(nèi)生肌酐清除率＜60 mL/min為腎功能減退。

表2 納入患者基本信息［例（%），n＝222］Tab.2 Basic information of included patients［case（%），n＝222］

2.2 患者手術(shù)信息

患者手術(shù)時間介于8～497 min，中位值81.5 min。禁食時間，術(shù)前0～48 h，中位值13 h；術(shù)后0～519 h，中位值18 h；總體6～547 h，中位值35 h。詳見表3。

表3 患者手術(shù)信息（n＝222）Tab.3 Surgical information of the patients（n＝222）

2.3 禁食期間降血糖方案和血糖監(jiān)測情況

手術(shù)前后口服降血糖藥物及胰島素調(diào)整：術(shù)前使用降血糖藥物并于術(shù)前1 d開始禁食的160例患者中，157例（98.12%）手術(shù)當(dāng)日停用所用口服降血糖藥物及（或）皮下注射胰島素，3例（1.88%）禁食后仍服用格列齊特或瑞格列奈。術(shù)前服用磺脲類或格列奈類藥物的40例患者中，2例（5.00%）術(shù)前停用時間＞24 h。術(shù)前服用二甲雙胍且腎功能不全的3例患者中，無1例術(shù)前停用時間＞24 h。術(shù)后恢復(fù)服用二甲雙胍的52例患者中，9例（17.31%）停用時間遲于術(shù)后48 h。禁食結(jié)束前，另有7例患者提前服用α－糖苷酶抑制劑，5例服用磺脲類或格列奈類藥物，1例服用吡格列酮。

禁食期間血糖監(jiān)測情況：110例（49.55%）患者采取常規(guī)床旁快速血糖監(jiān)測，其中25例（22.73%）平均監(jiān)測間隔時間≤6 h，70例（63.64%）血糖＞10 mmol/L，3例（2.73%）血糖＜3.9 mmol/L。

禁食期間血糖控制方案：180例患者（81.08%）使用了添加胰島素的含葡萄糖注射液，其中89例（49.44%）葡萄糖注射液中糖（g）與胰島素（U）的比例為（3～4）∶1，88例（48.89%）為（6～8）∶1，3例（1.67%）為2∶1。手術(shù)時間＞2 h的4級手術(shù)且術(shù)后禁食的41例患者中，禁食期間11例（26.83%）血糖＞10mmol/L，其中僅1例（9.09%）使用靜脈胰島素泵，1例（9.09%）使用短效胰島素皮下注射，其余9例（81.82%）未進(jìn)行降血糖治療。

2.4 術(shù)中降血糖方案和血糖控制情況

71例患者手術(shù)時間＞2 h，其中41例（57.75%）通過動脈血氣分析監(jiān)測血糖，且12例（29.27%）患者術(shù)中血糖監(jiān)測的間隔≤2 h。59例術(shù)中進(jìn)行血糖監(jiān)測的患者中有14例（23.73%）血糖高于10 mmol/L，均未使用胰島素等降血糖藥物。

2.5 術(shù)后轉(zhuǎn)歸及與禁食期間血糖達(dá)標(biāo)率的相關(guān)性

222例患者術(shù)后住院時間為2～29 d（平均4 d），其中9例（4.05%）發(fā)生術(shù)后感染（呼吸道感染2例、手術(shù)部位感染6例、不明部位感染1例）。分別通過二元Logistic回歸和多重線性回歸（漸進(jìn)法）分析術(shù)后感染、術(shù)后住院日與患者年齡≥60歲、性別、科室、體質(zhì)量指數(shù)＞28 kg/m2、腎功能減退、手術(shù)持續(xù)時間、禁食期間血糖達(dá)標(biāo)率的相關(guān)性，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染與以上因素的顯著相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)術(shù)后住院時間與手術(shù)持續(xù)時間、年齡≥60歲、禁食期間血糖達(dá)標(biāo)率有顯著相關(guān)性。詳見表4。

表4 術(shù)后住院日影響因素的多重線性回歸（n＝99）Tab.4 Multiple linear regression of influencing factors of the postoperative hospital stay（n＝99）

3 討論

3.1 研究對象選擇

對于糖尿病患者圍術(shù)期血糖的控制目標(biāo)，盡管預(yù)防手術(shù)部位感染的相關(guān)指南［4－5］建議為6.1～8.3 mmol/L，但由于嚴(yán)格血糖控制帶來的嚴(yán)重低血糖風(fēng)險，《共識》及某些歐美指南均推薦低于10 mmol/L［2－3，6－8］，而對于某些特殊類型的手術(shù)如整形手術(shù)、神外科手術(shù)、心外科手術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)和急診非擇期手術(shù)等，圍術(shù)期血糖的控制范圍有不同要求［2，9－10］。進(jìn)行全身麻醉手術(shù)并禁食的糖尿病患者屬圍術(shù)期血糖波動的高危人群，故選取血糖控制標(biāo)準(zhǔn)相對一致的普外科、泌尿外科、骨科和婦科（非妊娠）擇期行全身麻醉手術(shù)并禁食的2型糖尿病患者作為研究對象。

3.2 禁食前后降血糖藥物調(diào)整

禁食期間，因正常飲食中斷，降血糖方案常需調(diào)整，尤其是中斷飲食超過1餐的患者［6］。2016年版《共識》建議提前停用磺脲類或格列奈類藥物，以及腎功能不全患者服用的二甲雙胍。目前，對于術(shù)前是否應(yīng)提前停用磺脲類、格列奈類藥物尚存爭議。為避免發(fā)生低血糖，ANISKEVICH等［11］僅建議這兩類藥物中半衰期較長的第2代磺脲類藥物術(shù)前停用1 d，而某些歐美指南建議磺脲類和格列奈類藥物手術(shù)當(dāng)天停用即可［3，7－8］?！抖纂p胍應(yīng)用專家共識（2018年版）》提出，接受全身麻醉手術(shù)的患者，腎功能中度減退者術(shù)前需提前停用二甲雙胍48 h，腎功能正常的患者術(shù)后也需停用48 h，腎功能檢查正常后再繼續(xù)用藥［12］。而對于胰島素類藥物的調(diào)整，指南建議手術(shù)當(dāng)日停用皮下注射胰島素，短小門診手術(shù)者手術(shù)當(dāng)日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少1/3～1/2，停用餐前短效胰島素［2－3，6，11，13］。本研究中大部分患者均隨禁食開始停用所有口服降血糖藥物和皮下注射胰島素，恢復(fù)正常飲食后繼續(xù)使用，未根據(jù)口服降血糖藥物及胰島素的品種和患者的個體情況進(jìn)行精細(xì)化調(diào)節(jié)，這可能會增加與降血糖藥物相關(guān)的低血糖、乳酸性酸中毒等風(fēng)險。如本研究中1例中午手術(shù)的患者，因手術(shù)未用中餐、晚餐，早餐前仍給予術(shù)前相同劑量的中效胰島素皮下注射，患者出現(xiàn)低血糖。至于某些患者禁食期間使用磺脲類、格列奈類、二甲雙胍、阿卡波糖等藥物，可能與醫(yī)師未準(zhǔn)確掌握禁食時間有關(guān)。磺脲類或格列奈類藥物在未進(jìn)食的情況下使用，易造成低血糖，本研究中1例禁食期間使用磺脲類藥物的患者即出現(xiàn)低血糖。而禁食期間若服用阿卡波糖等糖苷酶抑制劑類藥物，將因不能發(fā)揮療效而造成藥品浪費。

3.3 禁食期間的降血糖治療和血糖監(jiān)測情況

2016年版《共識》及歐美指南均建議，對于長時間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖，分別輸注胰島素和葡萄糖，葡萄糖的輸注速度一般恒定，根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整胰島素輸注速度，胰島素泵降血糖較平穩(wěn)，劑量調(diào)節(jié)較靈活［2－3，6］。本研究中，使用胰島素泵的患者比例較低，控制血糖的方式仍是傳統(tǒng)的按一定比例添加胰島素的葡萄糖注射液。這些添加胰島素的注射液多與其他藥物的輸液共用輸液途徑，故輸注過程常需中斷。中斷后3～5 min內(nèi)糖尿病患者循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的胰島素將迅速清除，導(dǎo)致分解代謝和血糖波動［6］，且如果發(fā)現(xiàn)血糖偏低，就需要放棄使用已添加胰島素的葡萄糖注射液。胰島素泵雖具有一定優(yōu)勢，但對于人員、設(shè)備均有更高要求［4，14］，目前還難以大面積應(yīng)用于國內(nèi)大部分普通病房。而少數(shù)患者采取的皮下胰島素注射降血糖方案，近似于歐美國家的“sliding scale”方案，更多傾向于糾正而不是預(yù)防高血糖，常導(dǎo)致胰島素用量不足［3］。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，禁食期間血糖監(jiān)測率較低，部分患者的監(jiān)測間隔也未達(dá)到《共識》的要求，需引起重視。禁食期間是血糖波動的高峰時段，需進(jìn)一步提高血糖的監(jiān)測比例和監(jiān)測頻率。

3.4 術(shù)中降血糖治療及監(jiān)測方案

手術(shù)應(yīng)激、某些麻醉藥物等因素均可引起術(shù)中血糖波動［9，15－16］，而NAM等［17］的研究顯示，術(shù)中血糖的波動程度與心臟外科手術(shù)后急性腎損傷、院內(nèi)死亡率、ICU停留時間顯著相關(guān)。英國糖尿病協(xié)會［6］及澳洲糖尿病協(xié)會［3］頒布的指南均建議，手術(shù)過程中及術(shù)后短時間內(nèi)應(yīng)至少1h監(jiān)測1次血糖，血糖目標(biāo)值一般為6～10 mmol/L。大中型手術(shù)術(shù)中應(yīng)選擇胰島素持續(xù)靜脈輸注方案，小型手術(shù)如發(fā)現(xiàn)血糖高可皮下注射胰島素；術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果動態(tài)調(diào)整胰島素靜脈輸注速度［10］。本研究中，長時間大型手術(shù)的患者僅有部分通過動脈血氣分析進(jìn)行血糖監(jiān)測，而術(shù)中血糖水平高于10 mmol/L的患者也未得到相應(yīng)的降血糖治療，故術(shù)中的血糖管理還需得到臨床的進(jìn)一步重視。

3.5 術(shù)后轉(zhuǎn)歸與禁食期間血糖的相關(guān)性

本研究中并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染與禁食期間血糖達(dá)標(biāo)率有顯著相關(guān)性，但術(shù)后住院時間與后者有顯著相關(guān)性?？赡芘c樣本中術(shù)后感染的發(fā)生率較低，而術(shù)后住院時間更能綜合、全面反映患者術(shù)后康復(fù)速度、并發(fā)癥發(fā)生等轉(zhuǎn)歸情況相關(guān)。此結(jié)果也進(jìn)一步證實了這個時間段控制好血糖的重要性。

3.6 圍術(shù)期血糖管理需團(tuán)隊合作

雖然該院大部分既往血糖控制不佳的糖尿病患者術(shù)前在醫(yī)師的幫助下優(yōu)化了降血糖治療方案，但隨著禁食、手術(shù)操作、逐漸恢復(fù)正常飲食，圍術(shù)期內(nèi)降血糖方案需不斷調(diào)整，需進(jìn)一步進(jìn)行精細(xì)化管理。糖尿病患者的圍術(shù)期管理需要一個多學(xué)科的團(tuán)隊來共同負(fù)責(zé)，這個團(tuán)隊不僅包括外科醫(yī)師，還應(yīng)包括內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士等［18］。如2015年廣東省藥學(xué)會提出圍術(shù)期血糖管理醫(yī)－藥共管模式［10］，認(rèn)為臨床藥師可成為院內(nèi)血糖管理小組中的一員，發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，通過參與或開展患者評估、用藥重整、用藥監(jiān)護(hù)、用藥教育等工作，共同促進(jìn)圍術(shù)期血糖管理質(zhì)量的提高。

綜上所述，目前臨床2型糖尿病患者圍術(shù)期的血糖管理并未完全達(dá)到2016年版《共識》的要求，且該《共識》與國內(nèi)外指南存在一定差異。要進(jìn)行進(jìn)一步圍術(shù)期血糖精細(xì)化管理，需要一個多學(xué)科的團(tuán)隊來共同負(fù)責(zé)，臨床藥師或可成為這個團(tuán)隊中的一員。