寧書蔚，柳穎，董志揚

大連市友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學科，遼寧大連 116000

重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病急、病情復雜，并發(fā)癥較重，患者在急性期（發(fā)病2周內）和感染期（發(fā)病4 周后）病死率極高。因此，SAP 患者病情和預后的早期準確評估，是重癥醫(yī)學工作的重中之重。白蛋白（ALB）是肝組織合成的人體重要蛋白質，其不僅是反映機體蛋白質更新過程的可靠指標，還可促進感染、炎癥所產生的代謝毒物的清除，胰腺功能受損時其水平亦會下降［1］。鈣結合蛋白S100A12（S100A12）是S100 家族成員之一，參與機體免疫應答及炎癥反應，在細胞的生長、分化及調亡過程中發(fā)揮重要作用［2］。SAP 患者全身炎癥反應嚴重、胰腺組織破壞明顯，血清ALB、S100A12 可能與SAP 的進展具有相關性，但目前鮮有報道。本研究探討了血清ALB、S100A12 對SAP 患者急性期預后的評估價值，以期為患者病情的早期評估及改善預后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年2月于我院就診的SAP 患者153例作為研究對象，根據患者急性期（發(fā)病2 周內）預后情況分為存活組（102例，66. 67%）和死亡組（51例，33. 33 %）。納入標準：SAP 的診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》中的相關標準［3］；年齡≥18歲；發(fā)病24 h內入院；臨床資料完整。排除標準：慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作病史；惡性腫瘤；精神障礙性疾?。唤?個月內有外傷或手術史；慢性心、腦、肝、腎等重要器官功能障礙；長期激素或免疫藥物應用史。入組患者均簽署知情同意書，本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批同意。

1.2 一般臨床資料收集 記錄患者的基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病、原發(fā)疾病及休克、腹水、器官功能衰竭情況。于入院當天按照急性生理學與慢性健康狀況系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分標準［4］和改良CT 嚴重指數評分（MCTSI）標準［5］對患者進行評分。

1.3 實驗室指標檢測 ①于入院當日采集患者外周靜脈血5 mL（兩份），其中一份血樣靜置5 min 后經1 500 r/min離心10 min（離心半徑14. 5 cm），取上清置于-20 ℃冷藏器中備用。使用BK-500 分立式全自動化生化分析儀（山東博科生物有限公司）檢測生化指標，包括ALB、淀粉酶、脂肪酶、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血鈣、血鉀，各生化指標檢測試劑盒購于上海德波生物技術有限公司。嚴格按照試劑盒操作說明，使用酶聯免疫吸附法檢測血清中的S100A12，檢測試劑盒購于上海德波生物技術有限公司。另一份血樣30 min內采用Cell-Dyn 3700血細胞分析儀（雅培公司，美國）檢測白細胞（WBC）。②另于入院當日抽取橈動脈血使用動脈血行動脈血氣分析（GEM3500 血氣分析儀，南京漢譽醫(yī)療科技有限公司），記錄動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統計學方法 使用SPSS23. 0 統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析SAP患者急性期死亡的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析ALB、S100A12 對SAP 患者急性期死亡的診斷效能。P<0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 死亡組休克、腹水及多器官功能衰竭比例高于存活組（P均<0. 05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組APACHE Ⅱ評分、MCTSI 評分比較 死亡組APACHE Ⅱ評分、MCTSI 評分高于存活組（P均<0. 05），見表2。

表2 兩組APACHE Ⅱ評分、MCTSI評分比較（± s）

表2 兩組APACHE Ⅱ評分、MCTSI評分比較（± s）

組別存活組死亡組χ2/t P n 102 51 APACHE Ⅱ評分（分）10. 57 ± 3. 22 14. 66 ± 4. 25 6. 636<0. 001 MCTSI評分（分）6. 02 ± 2. 19 8. 14 ± 2. 65 5. 255<0. 001

2.3 兩組肝、腎、肺功能等指標比較 死亡組血清BUN、Scr水平高于存活組（P均<0. 05），見表3。

表3 兩組肝、腎、肺功能等指標比較（± s）

表3 兩組肝、腎、肺功能等指標比較（± s）

組別存活組死亡組t P n 102 51淀粉酶（mmol/L）458. 63 ± 67. 59 464. 25 ± 71. 29 0. 476 0. 635脂肪酶（mmol/L）877. 45 ± 83. 59 885. 69 ± 85. 27 0. 571 0. 569 ALT（U/L）87. 59 ± 21. 43 89. 54 ± 22. 69 0. 520 0. 604 AST（U/L）91. 59 ± 18. 27 93. 56 ± 20. 47 0. 604 0. 547 BUN（mmol/L）35. 69 ± 12. 46 47. 87 ± 16. 29 5. 129<0. 001 Scr（μmol/L）108. 69 ± 24. 25 171. 36 ± 29. 54 13. 990<0. 001 WBC（×109/L）14. 52 ± 3. 59 15. 47 ± 4. 86 1. 366 0. 174血鈣（mmol/L）1. 75 ± 0. 64 1. 82 ± 0. 67 0. 628 0. 531血鉀（mmol/L）3. 96 ± 0. 74 4. 13 ± 0. 72 1. 352 0. 179 PaO2（mmHg）64. 56 ± 11. 47 63. 97 ± 10. 38 0. 309 0. 757 PaCO2（mmHg）50. 49 ± 11. 88 51. 27 ± 10. 34 0. 399 0. 690

2.4 兩組血清ALB、S100A12 水平比較 死亡組血清ALB 水平低于存活組，S100A12 水平高于存活組（P均<0. 05），見表4。

表4 兩組血清ALB、S100A12水平比較（± s）

表4 兩組血清ALB、S100A12水平比較（± s）

組別存活組死亡組t P n 102 51 ALB（g/L）28. 47 ± 6. 56 21. 37 ± 5. 29 6. 711<0. 001 S100A12（ng/mL）252. 59 ± 41. 23 636. 59 ± 89. 52 36. 368<0. 001

2.5 SAP 患者急性期死亡的影響因素分析 以SAP 患者急性期預后情況為因變量：存活=0，死亡=1，多因素Logistic 回歸 分析顯示S100A12（OR=1. 962，95%CI：1. 279～3. 008，P<0. 001）、APACHEⅡ評 分（OR=1. 881，95%CI：1. 102～3. 203，P=0. 012）及 多器官 功能衰竭（OR=3. 187，95%CI：1. 561～6. 481，P<0. 001）均是SAP 患者急性期死亡的危險因素，ALB（OR=0. 553，95%CI：0. 324～0. 942，P=0. 007）是其保護因素，見表5。

表5 SAP患者急性期死亡的影響因素分析結果

2.6 血清ALB、S100A12 對SAP 患者急性期死亡的診斷價值 血清ALB、S100A12診斷SAP患者急性期死亡的ROC曲線下面積（AUC）分別為0. 810、0. 797，敏感度分別為76. 47%、74. 51%，特異度分別為88. 43%、91. 18%，準確度分別為0. 649、0. 657；ALB和S100A12聯合診斷的AUC為0. 895，敏感度為90. 27%，特異度為90. 29%，準確度為0. 806，詳見表6。

表6 血清ALB、S100A12對SAP患者急性期死亡的診斷價值分析

3 討論

SAP 是重癥醫(yī)學科常見疾病之一，其以彌漫性胰腺組織自消化損傷為主要病理學特征，常合并局部或全身性并發(fā)癥。據統計，SAP 病死率在36%～50%，而發(fā)病早期死亡患者約占60%［6-7］。全身感染和多器官功能衰竭是導致SAP 患者死亡的主要原因。本研究SAP患者在急性期病死率為33. 33%，死亡患者的休克、腹水、多器官功能衰竭比例及APACHE Ⅱ評分、MCTSI 評分與血清BUN、Scr 水平較高，進一步分析發(fā)現APACHE Ⅱ評分和多器官功能衰竭是SAP 患者急性期死亡的危險因素，這也與既往研究［8-9］類似。SAP 患者并發(fā)癥越多、器官衰竭越嚴重，機體所受打擊越重，患者預后較差。APACHE Ⅱ評分和MCTSI 評分是早期評估SAP 患者的重要指標，其升高常提示患者預后不良［10］。準確評估患者病情及預后，可指導臨床調整治療方案及療效評估。目前，常用的SAP 病情及預后評估包括APACHE Ⅱ評分、MCTSI 評分、脂肪酶、淀粉酶等，但APACHE Ⅱ評分和MCTSI 評分復雜繁瑣、動態(tài)觀察效果差，脂肪酶、淀粉酶等血清學指標易被其他疾病干擾、特異性差［11］，現階段SAP病情及預后的早期評估仍不理想。

ALB 是肝組織合成的重要蛋白質，是形成人體血漿膠體滲透壓和維持血管內血容量的重要物質，其半衰期在15 d 左右，其水平受血漿及攝入蛋白含量的影響，但在肝臟中無儲存［12］。臨床中SAP 患者血清ALB 水平的下降很常見，其可能對患者的病情評估及預后提供幫助。韋珍平［13］研究發(fā)現，ALB 是預測1～2 d 內SAP 患者病情嚴重程度的有效指標之一，且對患者并發(fā)癥亦有一定的預測價值。余水泉等［14］研究證實，SAP患者血清ALB水平下降，其聯合C 反應蛋白、降鈣素原可提高臨床診斷急性胰腺炎的準確度。李勇等［15］認為，血清ALB 對SAP 具有較高的診斷價值，且其與SAP 床旁嚴重指數聯合可更好地預測患者預后。這些研究都提示血清ALB 與SAP 的進展密切相關。SAP 患者血清ALB 的下降機制尚未完全清楚，目前學術界認為有以下可能［16-17］：①多種胰蛋白酶的釋放引起血漿彈力蛋白酶升高，導致血管彈力蛋白受損，ALB 經受損血管漏出而丟失過多；②胰蛋白酶激活激肽系統，引起毛細血管內皮間隙增寬，導致ALB 漏出丟失；③肝組織損傷及多器官功能衰竭，引起ALB 的合成及重吸收下降；④ALB 具有較好的抗氧化作用，SAP 患者體內氧化應激嚴重，ALB 被功能性消耗而降低。本研究結果顯示SAP 患者急性期血清ALB 水平下降，且ALB 是患者死亡的保護因素，說明ALB 與SAP 的預后具有較好的量化關系，其可作為評估患者急性期預后的可靠指標之一。

S100A12 是S100 蛋白家族成員之一，多表達于中性粒細胞和單核細胞，其與鈣離子結合后構象發(fā)生改變，與目標蛋白結合的位點暴露，進而發(fā)揮生物學效應。S100A12 主要通過促進血管內皮細胞黏附分子的表達，進而促進炎性細胞的趨化作用，其參與了類風濕性關節(jié)炎、炎性腸病、呼吸窘迫綜合征等多種炎性疾病的發(fā)生、發(fā)展，且與疾病的活動度密切相關［18］。有動物實驗［19］表明，SAP 小鼠血清S100A12水平升高，且與小鼠病情嚴重程度、胰腺及肺組織病理改變程度具有相關性。劉杰等［20］研究發(fā)現SAP患者血清S100A12 水平升高，且其是患者住院期間死亡的危險因素。 張峰等［21］的研究亦證實，血清S100A12 判斷急性胰腺炎病情程度的效能優(yōu)于APACHE Ⅱ評分、C 反應蛋白。這些研究都提示血清S100A12 水平與SAP 的進展密切相關，其可能是通過促進炎性因子的激活、趨化等途徑參與其中，進而加重病情。本研究結果顯示SAP患者急性期血清S100A12 水平升高，進一步分析發(fā)現S100A12 升高是預測SAP患者急性期死亡的獨立危險因素。

此外，本研究還發(fā)現血清ALB 和S100A12 診斷SAP 患者急性期死亡的AUC分別為0. 810、0. 797，二者聯合診斷的AUC高達0. 895，說明二者對SAP患者急性期預后均具有較高的診斷效能，也進一步證實了ALB、S100A12 與SAP 的發(fā)生、發(fā)展密切相關，臨床中對二者積極檢測有助于早期評估患者病情及預后。

綜上可見，血清ALB、S100A12 對SAP 患者急性期的預后均具有較好的預測價值，聯合檢測可對患者病情及預后的早期評估提供幫助。