劉信禮，王雯，牛學(xué)才，陳晶

1 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院放射科，濟(jì)南 250031；2 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院手術(shù)室；3 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院放療科；4 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院健康管理中心

早期浸潤性乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中常伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若未進(jìn)行及時有效的診斷及治療可致患者病情進(jìn)一步發(fā)展，威脅患者生命安全［1-2］。研究［3］發(fā)現(xiàn)，早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與治療方案及手術(shù)方式等密切相關(guān)，多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后遠(yuǎn)期生存率降低，因此術(shù)前無創(chuàng)性評估早期浸潤性乳腺癌尤為關(guān)鍵。近年來，磁共振成像（MRI）檢查技術(shù)因其功能顯像、無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為乳腺癌診斷與分期應(yīng)用較廣的一種檢查方法［4］。但目前關(guān)于早期浸潤性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的研究不多。本研究回顧性分析350例我院收治的早期浸潤性乳腺癌患者的臨床病理資料及MRI 特征資料，旨在探討早期浸潤性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集350例2017年8月—2020年8月我院收治的早期浸潤性乳腺癌患者的臨床病理資料及MRI 特征資料，患者均符合第3 版《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］中關(guān)于乳腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)臨床病理檢查證實為早期浸潤性乳腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：腋窩淋巴結(jié)臨床觸診呈陰性；均行腋窩淋巴結(jié)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；對MRI 檢查無相關(guān)禁忌證，且檢查依從性較好；臨床資料及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤分期［6］為T3、T4期；MRI檢查前接受過新輔助化療，或做過穿刺活檢；既往伴有乳腺癌病史；伴有上腋窩手術(shù)史、腹部或胸腔手術(shù)史；硅膠假體植入；妊娠期及哺乳期婦女；合并其他嚴(yán)重惡性腫瘤、自身免疫性疾病、凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病及心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害等。根據(jù)臨床病理檢查結(jié)果［7］將早期浸潤性乳腺癌患者分為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（120例）和腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組（230例）。本研究試驗設(shè)計經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 資料收集分析及相關(guān)指標(biāo)表達(dá)判定 根據(jù)本院電子病歷系統(tǒng)收集兩組臨床病理資料，包括年齡、病理分級及類型、有無脈管侵犯、腫瘤分期與人表皮生長因子受體2（HER-2）、孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）、增殖細(xì)胞核抗原Ki-67陽性表達(dá)情況。其中HER-2陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：免疫組化評分為0或1分則判定為陰性，評分為2 分代表不確定；評分為3 分則判定為陽性；PR、ER陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：PR、ER在免疫組化中≥1%的腫瘤細(xì)胞核染色陽性則判定為激素受體陽性，<1%則判定為激素受體陰性；Ki67陽性細(xì)胞百分比≥14%提示高表達(dá)，而<14%則提示低表達(dá)［8］。

1.3 MRI 檢測 患者于腋窩淋巴結(jié)手術(shù)前1 周內(nèi)行MRI檢查，檢查儀器采用GE 1. 5T MRI系統(tǒng)（美國GE公司），乳腺專用表面線圈。成像參數(shù)：有脂肪抑制的橫軸位T2WI（層間隔0. 50 mm，層厚5. 00 mm，TR 4 500 ms，TE 85 ms，矩陣384×224）；無脂肪抑制的 橫軸位FSE T1WI（ 層間隔0. 50 mm，層厚5. 00 mm，TR 700 ms，TE 10 ms，矩陣384×224）；增強(qiáng)掃描采用雙乳矢/橫狀位同時掃描的3D快速梯度回波序列（翻轉(zhuǎn)角15，層厚3. 00 mm，TR 5. 50 ms，TE 2. 60 ms，矩陣288×192）。予以高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射對比劑二乙烯三胺五乙酸釓，體質(zhì)量0. 10 mmol/kg，流速為3. 00 mL/s，沖洗導(dǎo)管予以等量生理鹽水；對比劑注射前掃描1次，無間隔采集9個時相，持續(xù)約59 s。根據(jù)MRI 檢查結(jié)果收集兩組MRI特征資料，主要包括腫瘤直徑、腫瘤位置［內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下及其他區(qū)域（中央?yún)^(qū)、重疊區(qū)）］、背景實質(zhì)強(qiáng)化（極少+輕度、中度+重度）、腺體組織類型（不均勻致密型、極度致密型、散在纖維腺體型、脂肪型）、有無T2瘤內(nèi)高信號、有無瘤周水腫、有無多灶性、腫塊或非腫塊、腫塊形態(tài)（不規(guī)則型、卵圓型、圓形）、腫塊強(qiáng)化方式（不均勻、邊緣強(qiáng)化、均勻）、腫塊邊界（不規(guī)則、毛刺、清楚）等。其中T2WI 上觀察到腫瘤內(nèi)信號高于周圍正常實質(zhì)腺組織或血管或水判斷瘤內(nèi)高信號；瘤周水腫定義為在T2WI上觀察到腫瘤周圍高信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21. 0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用多元Logistic 回歸分析法分析早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。P<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床病理參數(shù)比較 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組病理分級為2 級、伴有脈管侵犯、腫瘤分期為T2期的患者占比分別為76. 67%、33. 33%、58. 33%，均高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組的65. 22%、10. 43%、47. 83%（P均<0. 05）；而兩組年齡、病理類型及HER-2、PR、ER、Ki67 表達(dá)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0. 05）。見表1。

表1 兩組臨床病理參數(shù)比較［例（%）］

2.2 兩組MRI 特征資料比較 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組腫瘤直徑長于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組（P<0. 05）。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組腫瘤位置在外上、其他區(qū)域（中央?yún)^(qū)、重疊區(qū)）及伴有瘤周水腫患者占比分別為43. 33%、20. 00%、35. 00%，均高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組的35. 65%、10. 87%、6. 52%（P均<0. 05）；而兩組背景實質(zhì)強(qiáng)化、腺體組織類型、T2瘤內(nèi)高信號、多灶性、腫塊或非腫塊、腫塊形態(tài)、腫塊強(qiáng)化方式、腫塊邊界等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0. 05）。見表2。

表2 兩組MRI特征資料比較［例（%）］

2.3 早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素 多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病理分級為2 級、伴有脈管侵犯、腫瘤分期為T2期、腫瘤直徑長、腫瘤位置在外上、腫瘤位置在中央?yún)^(qū)、腫瘤位置在重疊區(qū)及伴有瘤周水腫是早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素（OR分別為12. 884、4. 384、3. 789、1. 865、2. 713、3. 040，P均<0. 05）。見表3。

表3 早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素

3 討論

近年來，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，早期浸潤性乳腺癌的發(fā)病率呈顯著升高趨勢，且早期浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也呈明顯上升趨勢，進(jìn)而導(dǎo)致患者的病死率亦呈遞增趨勢［9-10］。因此，對早期浸潤性乳腺癌進(jìn)行及時有效的診斷及治療，預(yù)防早期浸潤性乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并減少其發(fā)病率、病死率至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組病理分級為2級、伴有脈管侵犯、腫瘤分期為T2期、腫瘤位置在外上、腫瘤位置在其他區(qū)域（中央?yún)^(qū)、重疊區(qū)）及伴有瘤周水腫的患者占比均高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組腫瘤直徑長于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，提示早期浸潤性乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者腫瘤直徑、腫瘤位置、病理分級、腫瘤分期、是否伴脈管侵犯及瘤周水腫等相關(guān)，與既往研究［11-12］結(jié)果相符。進(jìn)一步分析早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病理分級為2級、伴有脈管侵犯、腫瘤分期為T2期、腫瘤直徑長、腫瘤位置在外上、腫瘤位置在中央?yún)^(qū)、腫瘤位置在重疊區(qū)及伴有瘤周水腫是早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。原因可能為病理分級2 級的早期浸潤性乳腺癌患者惡性程度越高，病情易進(jìn)展，從而易增加患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［13］。伴有脈管侵犯的早期浸潤性乳腺癌患者，可明顯加快癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移速度，進(jìn)而導(dǎo)致腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。陳潔文等［14］研究發(fā)現(xiàn)，脈管侵犯與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，本研究結(jié)果與之相符，進(jìn)一步說明伴有脈管侵犯的早期浸潤性乳腺癌患者更易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤分期為T2期的早期浸潤性乳腺癌患者其癌細(xì)胞分化程度越高，病情越嚴(yán)重，進(jìn)而易增加患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［15］。腫瘤直徑長及腫瘤位置在外上、中央?yún)^(qū)、重疊區(qū)的早期浸潤性乳腺癌患者其惡性程度越高，導(dǎo)致腫瘤血管生成越多，進(jìn)一步促使腫瘤細(xì)胞生長加快，從而發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［16］。既往研究［17-18］發(fā)現(xiàn)，淋巴管運(yùn)輸能力破壞，可導(dǎo)致淋巴水腫的發(fā)生，MRI檢查則表現(xiàn)出瘤周水腫特征，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伴有瘤周水腫的早期浸潤性乳腺癌患者更易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步證實此觀點(diǎn)。因此，臨床應(yīng)當(dāng)重視病理分級為2 級、伴有脈管侵犯、腫瘤分期為T2期、腫瘤直徑長、腫瘤位置在外上、腫瘤位置在中央?yún)^(qū)、腫瘤位置在重疊區(qū)及伴有瘤周水腫的早期浸潤性乳腺癌患者，并據(jù)此給予早期浸潤性乳腺癌患者及時有效的診斷及治療。

綜上所述，早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素有患者病理分級、脈管侵犯、腫瘤分期、腫瘤直徑、腫瘤位置、瘤周水腫。