張權(quán)，田融，夏剛，徐天同，劉巖，任志帥，李廣，袁建軍

天津市人民醫(yī)院脊柱科，天津 300121

全球成年人群中以腰痛癥狀就診者較多，其中15%～52%的慢性腰痛為腰椎關(guān)節(jié)突或小關(guān)節(jié)綜合征（FS）引發(fā)［1］。腰椎小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)包括纖維囊、滑膜、透明軟骨和骨，通過限制脊柱在各個方向的過度運動，從而維持脊柱平衡。腰椎小關(guān)節(jié)功能異常或椎間盤退行性變均可能導(dǎo)致小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、韌帶和肌肉勞損等一系列問題［2］。FS 腰痛的治療包括物理治療、介入治療、手術(shù)治療等方式，其中小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療方法簡便、治療成本低、易于重復(fù)，但存在效果不確定或療效持續(xù)時間短等問題，因此探討影響小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療效果的影響因素具有重要意義［3］。研究顯示，椎間盤病變、腰椎小關(guān)節(jié)退變與腰椎矢狀位平衡分型相關(guān)，三者之間生物力學(xué)關(guān)系較為復(fù)雜，矢狀位平衡對FS腰痛小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后療效的影響目前少見報道［4］。我國人群腰椎矢狀位平衡分型與Roussouly 分型類似［5］，為此本研究對Roussouly 分型與FS 腰痛患者小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效的關(guān)系進行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年7月—2020年6月在本院接受小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療的老年FS 腰痛患者97例，男43例，女54例，中位年齡68歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75 歲，性別不限；②慢性背痛超過3個月，疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分≥4 分，藥物治療無效，按壓脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)層面出現(xiàn)局灶性疼痛，影像學(xué)顯示單節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變（關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅增生、關(guān)節(jié)肥大、軟骨下硬化、骨畸形等）［6］；③接受超聲引導(dǎo)下小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，由同一組醫(yī)師完成，治療過程中無脊髓損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；④患者臨床病例資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變者；②既往存在腰椎手術(shù)史者；③存在明顯腰椎間盤突出癥、腰椎狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等病變者；④腰椎骨折、結(jié)核、腫瘤等疾病者；⑤骨盆、下肢關(guān)節(jié)病變者；⑥合并其他部位疼痛性疾病者；⑦影像資料和（或）隨訪資料不完整，無法完成分析者?；颊邔ρ芯恐椴⒑炇鹬橥鈺芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者取俯臥位，腹下墊枕，采用GE LogiqE9 超聲診斷儀引導(dǎo)，首先行常規(guī)探測并標(biāo)記穿刺點。探頭與脊柱縱軸平行，借助明顯壓痛腰椎棘突確定節(jié)段位置，并將探頭旋轉(zhuǎn)90°以顯示腰椎小關(guān)節(jié)橫切面。腰椎小關(guān)節(jié)在橫切面上表現(xiàn)為兩線狀強回聲，呈平行排列，在長軸切面上表現(xiàn)為呈疊瓦狀的強回聲光帶排列。常規(guī)消毒后，用0. 5%利多卡因局部麻醉，用22 G 腰椎穿刺針沿探頭短軸方向進行穿刺，通過超聲屏幕觀察行進過程。針尖達到小關(guān)節(jié)腔內(nèi)后回抽無血液，緩慢注入復(fù)方倍他米松、0. 5%利多卡因混合液（4∶1）0. 5 mL，通過超聲屏幕實時觀察注藥過程及藥物擴散情況?；颊咦⑸?次后于治療后2周、4周觀察療效。

1.3 療效評定 所有患者分別于治療前、治療后2周、治療后4周時采用VAS評估疼痛情況，根據(jù)4周時VAS緩解率確定治療效果。VAS緩解率定義為（治療前VAS—治療后VAS）/治療前VAS×100%，4 周VAS緩解率≥50%定義為治療有效，<50%定義無效。

1.4 矢狀位平衡分型 矢狀位平衡分型采用Rous?souly 分型進行，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。Ⅰ型指腰椎前凸頂點位于L5椎體或L4/5間隙，Ⅱ型指腰椎前凸頂點位于L4椎體底部或中部，Ⅲ型指腰椎前凸頂點位于L4上部或L3/4間隙，Ⅳ型指腰椎前凸頂點位于L3椎體及以上部位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23. 0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用重復(fù)測量的方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。影響臨床療效的相關(guān)因素采用單因素分析及多因素Logistic 分析。P<0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 97例患者臨床治療有效66例（有效組），無效31例（無效組）。兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0. 05），治療后2周、治療后4周兩組患者VAS評分低于治療前（P<0. 05），同期有效組VAS評分均低于無效組（P<0. 05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分（分，± s）

表1 兩組治療前后VAS評分（分，± s）

注：與本組術(shù)前比較，*P<0. 05；與無效組同期比較，△P<0. 05。

組別有效組無效組n 66 31 VAS評分治療前6. 85 ± 1. 08 6. 91 ± 0. 93治療后2周2. 35 ± 0. 68*△5. 26 ± 1. 03*治療后4周2. 12 ± 0. 71*△5. 34 ± 0. 92*

2.2 影響臨床療效的單因素分析 兩組性別、年齡、BMI、個人史、術(shù)前VAS評分、病程、合并疾病、關(guān)節(jié)突Fujiwara 分級、病變節(jié)段、Roussouly 分型等資料并進行比較，顯示兩組性別、年齡、BMI、病程、合并心腦血管疾病、Fujiwara 分級、病變節(jié)段、Roussouly分型差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0. 05）。見表2。

表2 影響FS腰痛小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效的單因素分析結(jié)果（例）

2.3 影響FS 腰痛小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效的多因素分析 以療效（有效=0，無效=1）為應(yīng)變量，對單因素分析有意義的因素賦值。Roussouly 分型：Ⅰ型=0，Ⅱ～Ⅲ型=1；性別：男=0，女=1；年齡：60～69 歲=0，≥70 歲=1；BMI：<24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1；病程：<24個月=0，≥24個月=1；心腦血管疾?。悍?0，是=1；Fujiwara 分級：Ⅱ級=0，Ⅲ級=1，Ⅳ級=2；病變節(jié)段：L3/4節(jié)段=0，L4/5節(jié)段=1，L5/S1節(jié)段=2，將賦值后的自變量引入多因素Logistic 分析，結(jié)果顯示平衡其他因素后，年齡、Fujiwara 分級、病變節(jié)段、Roussouly 分型仍然是影響療效的風(fēng)險因素（P均<0. 05）。見表3。

表3 影響FS腰痛小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

作為真正的滑膜關(guān)節(jié)，每個小關(guān)節(jié)都有一個獨特的關(guān)節(jié)空間：即能夠容納1～1. 5 mL 的液體、一層滑膜、透明軟骨表面以及一個纖維囊。腰椎小關(guān)節(jié)的纖維囊約為1 mm 厚，主要由膠原組織組成，以橫向方式排列，從而提供最大的抗屈曲性能［7］。組織學(xué)研究表明，腰椎小關(guān)節(jié)有豐富的神經(jīng)支配，有包被的神經(jīng)末梢（Ruffini 型末梢、pacinian 小體）、無包被的神經(jīng)末梢和游離的神經(jīng)末梢［8］。低閾值及其有快速適應(yīng)功能的機械敏感神經(jīng)元的存在，表明腰椎小關(guān)節(jié)囊除了傳遞傷害性信息外，還具有本體感覺功能。神經(jīng)生理學(xué)研究表明，小關(guān)節(jié)囊含有低閾值機械感受器、機械敏感和沉默的傷害性感受器?；瘜W(xué)或機械刺激小關(guān)節(jié)和神經(jīng)受壓可引起腰痛，反復(fù)對腰椎小關(guān)節(jié)施加壓力可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致軸性腰痛［9］。

FS 除引起局限性脊柱疼痛外，還涉及鄰近結(jié)構(gòu)，包括臀部疼痛、臂部和下肢近端的假根型疼痛、小關(guān)節(jié)對應(yīng)椎旁區(qū)域壓痛及關(guān)節(jié)產(chǎn)生刺激動作引起的疼痛加重等，是導(dǎo)致腰腿痛的重要因素［10］。小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是治療FS腰痛的常用方法，通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素和局麻藥物可短期內(nèi)改善局部血液循環(huán)，促進炎性物質(zhì)吸收，減輕滑膜、關(guān)節(jié)囊的充血水腫，松弛痙攣和攣縮的肌肉。有關(guān)指南［6］建議將小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于口服藥物無效的FS腰痛患者。近年來，在超聲和X 線引導(dǎo)下小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射均被證明可緩解FS腰痛患者疼痛，約42%的患者有明顯緩解或非常明顯緩解，不到50%的患者療效持續(xù)3～6個月。因此探討影響FS 患者疼痛緩解的因素對提前判定預(yù)后和合理制訂治療方案具有重要指導(dǎo)意義［12］。

研究［13］顯示，青年人群腰椎小關(guān)節(jié)幾乎可支撐2 倍體質(zhì)量，隨著年齡增加，小關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨退變、軟骨下骨硬化、骨贅等退變，年齡與腰椎小關(guān)節(jié)退變程度明顯相關(guān)。IRRWIN 等［14］則認為年齡是骶髂關(guān)節(jié)疼痛的唯一風(fēng)險因素。許多研究證實L4/5小關(guān)節(jié)的退變程度遠遠高于L3/4，慢性腰痛患者腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生于較低水平腰椎［15］。目前的研究可以證實是L4/5腰椎關(guān)節(jié)承受著多數(shù)人體負荷，體內(nèi)運動范圍過大，易發(fā)生反復(fù)勞損。Fujiwara 分級為FS的常用MR分型，Ⅰ型表示正常關(guān)節(jié)，Ⅱ型表示關(guān)節(jié)間隙變窄或輕度骨贅生成，Ⅲ型硬化或中端骨贅，Ⅳ型指明顯骨贅，F(xiàn)ujiwara 分級與關(guān)節(jié)退變嚴重程度明顯相關(guān)。此外王磊等［16］研究顯示，腰椎出現(xiàn)病變時，小關(guān)節(jié)囊感覺神經(jīng)末梢分布和數(shù)量會發(fā)生變化，小關(guān)節(jié)囊神經(jīng)末梢分布增加是導(dǎo)致小關(guān)節(jié)源性疼痛的重要機制，隨著Fujiwara 分級增加，關(guān)節(jié)囊神經(jīng)纖維分布增加，關(guān)節(jié)囊受到壓力、牽張或炎癥化學(xué)刺激時，會導(dǎo)致神經(jīng)末梢激活和致敏，增加疼痛體驗。本研究結(jié)果顯示，年齡≥70 歲、Fujiwara 分級Ⅳ級、病變節(jié)段L4/5是影響小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效的風(fēng)險因素，退變因素、活動度因素和神經(jīng)末梢機制等作用下，導(dǎo)致以促進炎癥恢復(fù)為目的的小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射欠佳。

機械應(yīng)力是在脊柱退行性病變中發(fā)揮重要作用，人體重力線始終垂直于地面，而脊柱不同矢狀力線形態(tài)使各部分結(jié)構(gòu)承受不同的應(yīng)力形態(tài)，不同的矢狀位力線導(dǎo)致脊柱同部位應(yīng)力負荷出現(xiàn)差異［17］。我國人群腰椎矢狀位平衡分型與Roussouly 分型基本相同。腰椎Roussouly 分型根據(jù)骶骨傾斜角值和腰椎前凸值將脊柱矢狀位曲線分為Ⅰ～Ⅳ型［18-19］。Ⅰ型個體胸腰椎后凸長而腰椎前凸短，易發(fā)生腰椎末段后方小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎；Ⅱ型腰椎前凸較平，椎間盤壓力最大；Ⅲ型較為均衡，沒有易導(dǎo)致椎間盤退化的特殊結(jié)構(gòu)；Ⅳ型人群腰椎曲度長，易于因剪切力導(dǎo)致峽部裂性滑脫。研究［20］顯示，RoussoulyⅠ型腰椎前凸下弧度很短小，骶骨傾斜角逐漸減小會產(chǎn)生一個負的前凸傾斜角度，腰椎前凸位于腰5 椎體中心水平，并且在L4/5和L5/S1腰椎前凸過度區(qū)域小關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，導(dǎo)致L4/5、L5/S1小關(guān)節(jié)病變。本研究結(jié)果顯示，Roussouly 分型Ⅱ～Ⅲ型是影響療效的風(fēng)險因素，即Ⅰ型患者更容易獲得良好效果，可能原因：Ⅰ型患者作用于小關(guān)節(jié)上力的影響更大，炎癥過程導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)炎疼痛是導(dǎo)致疼痛的主要來源，對類固醇藥物反應(yīng)良好，而對于接觸力主要作用于椎間盤的Ⅱ～Ⅲ型患者小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射不能有效減輕疼痛。

綜上所述，脊柱矢狀位平衡是預(yù)測小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后FS患者臨床療效的有效預(yù)測因素，Roussouly分型Ⅰ型患者更易于從小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射中獲益，為FS 的臨床治療提供了依據(jù)。對Roussouly 分型Ⅰ型患者可給予小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，RoussoulyⅡ型和Ⅲ型患者應(yīng)考慮其他治療方案。目前Roussouly 分型對小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效影響的研究較少，其詳細機制尚需要基礎(chǔ)和臨床研究進一步探討。