急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型起病急驟，發(fā)病后2 d內(nèi)死亡率約50%，目前主要治療方式仍是開(kāi)放性外科手術(shù)治療[1]。由于手術(shù)復(fù)雜、花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，選擇合適的心肌保護(hù)方式直接影響患者術(shù)后心功能的恢復(fù)。

Del Nido停搏液是美國(guó)Pedro del Nido教授針對(duì)小兒心內(nèi)直視手術(shù)發(fā)明的一種心肌保護(hù)液，優(yōu)點(diǎn)是單次灌注可以提供超過(guò)180 min的心肌保護(hù)效果，其心肌保護(hù)效果在小兒心臟外科領(lǐng)域已得到證實(shí)[2]。近年來(lái)Del Nido停搏液已廣泛應(yīng)用于成人心臟外科手術(shù)中。由于急性主動(dòng)脈夾層患者中有部分病例的腎動(dòng)脈受到夾層累及，腎動(dòng)脈起自于主動(dòng)脈假腔或動(dòng)力性腎動(dòng)脈閉塞可使一側(cè)腎動(dòng)脈完全失去血供。Del Nido停搏液含有甘露醇成分，其對(duì)患者腎功能影響情況的臨床證據(jù)較少[3]。本研究回顧性分析我院69例急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型手術(shù)患者，觀察比較Del Nido停搏液與含血停搏液的臨床效果，以期為急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)的心肌保護(hù)策略提供臨床證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2019年6月至2020年6月因急性主動(dòng)脈夾層(Stanford A型)于我院行孫氏手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)夾層累及冠狀動(dòng)脈、術(shù)前合并腎功能不全、術(shù)前雙側(cè)腎動(dòng)脈起自于假腔或雙腎有缺血表現(xiàn)、合并伴有臨床癥狀的腦卒中。最終69例患者納入本研究，根據(jù)術(shù)中停搏液選擇的不同分為Del Nido停搏液組(DN組，n=35例)和含血停搏液組(CBC組，n=34)。

1.2 體外循環(huán)及心肌保護(hù)方法

手術(shù)方式采用孫氏手術(shù)，所有患者均采用股動(dòng)脈+右側(cè)無(wú)名動(dòng)脈插管，右心房插管。夾層累及無(wú)名動(dòng)脈時(shí)采用右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈插管。灌注方式：經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注停搏液。主動(dòng)脈根部手術(shù)完畢后，停循環(huán)并通過(guò)無(wú)名動(dòng)脈或右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行選擇性腦灌注。人工血管與術(shù)中支架吻合完畢后，將股動(dòng)脈泵管與人工血管分支連接，恢復(fù)下半身血供并復(fù)溫。

Del Nido停搏液成分和用量：左右冠狀動(dòng)脈灌注量比例為2∶1，含血停搏液中晶體與血液占比為4∶1，紅細(xì)胞比容(HCT)20%，灌注量為20 mL/kg，最大灌注量為1 000 mL，晶體液配方為勃脈力A 500mL中含鉀離子24 mmol/L、鈉離子143～153 mmol/L、氯離子132 mmol/L、鎂離子6.2 mmol/L、鈣離子0.4 mmol/L、碳酸氫鈉26 mmol/L、利多卡因140 mg/L和甘露醇2.6 g/L。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間超過(guò)60～70 min后視手術(shù)情況再次灌注，灌注量為10 mL/kg[2]。

含血停搏液組成分和用量：氧合血與鉀離子25 mmol/L、鈉離子105 mmol/L、氯離子100 mmol/L、碳酸氫離子18 mmol/L混合至HCT 20%。初次灌注停搏液中鉀離子濃度達(dá)20 mmol/L，重復(fù)灌注時(shí)停搏液鉀離子濃度約8 mmol/L，初次灌注停搏液量為15 mL/kg，間隔20～30 min重復(fù)灌注首次劑量的1/2，停循環(huán)期間不灌注[2]。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集兩組患者術(shù)前一般資料、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、停搏液灌注次數(shù)、自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后血清肌鈣蛋白、肌紅蛋白水平、術(shù)后連續(xù)3 d肌酐水平、住院天數(shù)及預(yù)后情況等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，t檢驗(yàn)用于比較正態(tài)分布的連續(xù)變量，U檢驗(yàn)用于比較非正態(tài)分布的連續(xù)變量。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者在年齡、性別、術(shù)前心功能、術(shù)前腎功能、術(shù)前基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組患者心臟停搏效果滿意。CBC組停搏液灌注次數(shù)顯著高于DN組(P<0.05)。兩組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后血清肌鈣蛋白和肌紅蛋白水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DN組術(shù)后死亡3例，需要血液透析9例，CBC組術(shù)后死亡4例，需要血液透析5例。兩組患者術(shù)后24、48、72 h肌酐水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。比較兩組僅單側(cè)腎臟具有血供的患者(DN組14例，CBC組11例)的術(shù)后結(jié)果，顯示DN組單側(cè)腎臟受累患者中術(shù)后死亡3例，需要血液透析8例，CBC組術(shù)后死亡2例，需要血液透析3例。兩組中單側(cè)腎臟有血供患者的術(shù)中及術(shù)后結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者體外循環(huán)及術(shù)后情況比較

表3 兩組中單側(cè)腎臟具有血供且進(jìn)行血透患者的體外循環(huán)及術(shù)后情況比較

3 討論

目前國(guó)內(nèi)針對(duì)急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型的手術(shù)方式主要是孫氏手術(shù)，高難度的手術(shù)導(dǎo)致心肌缺血時(shí)間延長(zhǎng)，優(yōu)化心肌保護(hù)策略可以有效改善大血管手術(shù)患者的預(yù)后[4]。本研究結(jié)果提示，在急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型患者手術(shù)中使用Del Nido 停搏液的心肌保護(hù)效果與傳統(tǒng)含血停搏液無(wú)明顯差異。CBC組停搏液灌注次數(shù)顯著高于DN組，但兩組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均沒(méi)有顯著差異，可能與手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。DN組的自主復(fù)跳率優(yōu)于CBC組，從術(shù)后效果方面來(lái)看，兩組在住院時(shí)間、死亡率、術(shù)后腎功能影響等方面無(wú)明顯差異。

Del Nido停搏液中晶體液的成分包括復(fù)方電解質(zhì)溶液(勃脈力A)、氯化鉀、硫酸鎂、利多卡因、碳酸氫鈉和甘露醇。其中晶體液中24 mmol/L的鉀離子促使心肌細(xì)胞膜迅速去極化，心臟快速停搏[5]。低濃度的鈣離子與作為鈣通道阻滯劑的硫酸鎂可以有效減少心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子聚集，避免鈣超載損傷心肌細(xì)胞[6-7]；利多卡因可以延長(zhǎng)心肌細(xì)胞不應(yīng)期，抑制細(xì)胞內(nèi)鈉和鈣的儲(chǔ)存；甘露醇有助于清除自由基，減少心肌細(xì)胞水腫[8]。因此，Del Nido停搏液可以減少心肌停搏液使用次數(shù)，減少心臟直視手術(shù)總時(shí)間。雖然單次灌注Del Nido停搏液在嬰幼兒的維持時(shí)間超過(guò)180 min，成人心臟手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min，但由于成人心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受力較嬰幼兒低，明顯延長(zhǎng)的灌注維持時(shí)間是否適于成人急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)尚無(wú)定論。另外，Del Nido停搏液中含有甘露醇成分，雖然甘露醇具有清除氧自由基、減少心肌細(xì)胞水腫的作用[8]，但是對(duì)腎臟功能有不利影響[9]。甘露醇對(duì)腎臟的損傷呈劑量依賴性，通常甘露醇導(dǎo)致急性腎衰竭需要1 000 g[10]，遠(yuǎn)超過(guò)心肌保護(hù)液中甘露醇的含量。對(duì)于主動(dòng)脈夾層累及腎動(dòng)脈的患者來(lái)說(shuō)，這部分患者可能出現(xiàn)一側(cè)腎臟缺血低灌注，導(dǎo)致另一側(cè)腎臟負(fù)荷增加。本研究結(jié)果顯示，CBC組與DN組患者術(shù)后連續(xù)3 d肌酐水平、血液透析率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組單腎受累患者術(shù)后連續(xù)3 d肌酐水平、血液透析率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Del Nido停搏液未對(duì)夾層術(shù)后患者的腎功能產(chǎn)生不利影響。

本研究是非隨機(jī)對(duì)照回顧性研究，根據(jù)時(shí)間順序輪替選擇不同的停搏液。由于本研究樣本量較少，研究資料可能存在偏倚，影響研究結(jié)果。

總之，急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型外科手術(shù)中應(yīng)用Del Nido停搏液與應(yīng)用含血停搏液相比，無(wú)論是術(shù)中的心肌保護(hù)效果還是術(shù)后腎功能、住院時(shí)間及死亡率的差異都沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Del Nido停搏液能夠安全地應(yīng)用于急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型外科手術(shù)。使用Del Nido停搏液減少了手術(shù)操作步驟，單次灌注延長(zhǎng)了心肌保護(hù)時(shí)間，加強(qiáng)了手術(shù)的安全性。