姜玲 林芷伊 李娜 蔣金芳 盧層層 杜勝行 張軍 王圓圓 陳軍 鞏平

肺癌是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的惡性腫瘤，我國(guó)男性及女性腫瘤相關(guān)死亡率第1位和第2位[1]，其中非小細(xì)胞肺癌（non‐small cell lung cancer,NSCLC）在肺癌中約占80%[2]，多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)晚期，無(wú)法手術(shù)，且系統(tǒng)化療和放療的作用有限。以吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼等為代表的表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors,EGFR‐TKIs）成為存在EGFR突變NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案[3]，其客觀緩解率可達(dá)到70%左右甚至更高，但通常1年左右就會(huì)產(chǎn)生耐藥[4]。以程序性死亡受體1（programmed death receptor 1,PD‐1）及其配體（programmed death receptor ligand 1,PD‐L1）抑制劑為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）在肺癌治療中取得突破性進(jìn)展，尤其是PD‐L1高表達(dá)的患者可以從中獲益更多[5]，但相關(guān)研究卻顯示免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)EGFR突變患者的治療效果并不理想[6‐9]。本研究依據(jù)《非小細(xì)胞肺癌PD‐L1免疫組織化學(xué)檢測(cè)規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[10]對(duì)NSCLC進(jìn)行免疫組化PD‐L1、PD‐1檢測(cè)，用定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantitative polymerase chain reaction,qPCR）方法檢測(cè)EGFR基因狀態(tài)，探討PD‐1、PD‐L1在NSCLC組織中表達(dá)與臨床特征、EGFR基因突變之間的關(guān)系，希望在肺癌的個(gè)體化治療及預(yù)后評(píng)估方面提供更多的參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例收集及臨床資料 收集石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科2016年4月‐2019年8月確診NSCLC患者127例，男性67例，平均年齡（69.62±9.61）歲。女性60例，平均年齡（69.1±9.87）歲。NSCLC患者臨床信息包括性別、年齡、吸煙史、標(biāo)本類(lèi)型、組織學(xué)類(lèi)型、分化程度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床分期（參照第8版國(guó)際肺癌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期），排除既往行新輔助化療或有過(guò)惡性腫瘤病史的患者，同時(shí)征求患者同意，并簽署知情同意書(shū)。所研究組織標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定6 h‐24 h，常規(guī)取材、處理標(biāo)本制成石蠟組織。患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 127例NSCLC臨床信息Tab 1 Clinicopathological features of 127 NSCLC patients

1.1.2 實(shí)驗(yàn)試劑及儀器 PD‐1（鼠抗人單克隆抗體MRQ‐22，即用型，北京中杉公司），二抗試劑（Envision試劑盒，DAKO，K5007）；PD‐L1檢測(cè)試劑盒（DAKO平臺(tái)的PD‐L1 IHC 22C3 PharmDX）包括：細(xì)胞株（包含PD‐L1陽(yáng)性、陰性），20×緩沖液、50×修復(fù)液，PD‐L1即用型抗體，二抗試劑，DAB顯色系統(tǒng)，每例檢測(cè)樣本包含兩張切片（22C3Ab,22C3NCR）。免疫組化修復(fù)儀（DAKO PTlink），自動(dòng)免疫組化染色儀（DAKO Link 48），數(shù)字病理切片掃描儀（KF‐PRO‐005）。

qPCR試劑及儀器：福爾馬林固定石蠟包埋組織DNA提取試劑盒（QIAGEN）和人EGFR基因外顯子18‐21突變檢測(cè)試劑盒（北京雅康博生物醫(yī)藥科技股份有限公司）。核酸測(cè)定儀（NanoDrop 2000，美國(guó)Thermo公司），熒光定量PCR儀（7500Fast美國(guó)Life technologies公司）。

1.2 方法

1.2.1 免疫組化PD‐1檢測(cè) 石蠟組織4 μm連續(xù)切片，石蠟切片常規(guī)脫蠟至水，Tris‐EDTA高溫高壓修復(fù)3 min，3%H2O2溶液封閉10 min，加入PD‐1抗體100 μL，4oC冰箱過(guò)夜，PBS浸洗5 min，加100 μL HRP標(biāo)記的二抗37oC溫箱30 min，PBS浸洗5 min，DAB顯色，蘇木素復(fù)染。PD‐L1檢測(cè)：常規(guī)切片脫蠟至水，修復(fù)儀修復(fù)40 min，緩沖液浸洗，玻片放入自動(dòng)免疫組化染色機(jī)中進(jìn)行染色，機(jī)器運(yùn)行正常。

結(jié)果判定：用數(shù)字病理切片掃描儀掃描所有免疫組化切片，請(qǐng)兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師判讀掃描的切片。PD‐1在腫瘤細(xì)胞及腫瘤浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞胞漿染色，采用CPS評(píng)分[任意強(qiáng)度胞漿染色的腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞相對(duì)于腫瘤細(xì)胞（至少100個(gè)）的比例分?jǐn)?shù)≥1即為陽(yáng)性，<1為陰性]，PD‐L1定位于腫瘤細(xì)胞膜，陽(yáng)性對(duì)照細(xì)胞株胞膜呈棕色，陰性對(duì)照細(xì)胞株無(wú)染色，22C3NCR（空白對(duì)照）無(wú)染色。按照DAKO PD‐L1 IHC 22C3判讀標(biāo)準(zhǔn)[10]，PD‐L1以TPS（任何強(qiáng)度的部分或完全膜染色的腫瘤細(xì)胞占標(biāo)本中所有腫瘤細(xì)胞的百分比）作為表達(dá)結(jié)果，病理醫(yī)師對(duì)所有PD‐L1染色進(jìn)行腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性比例分?jǐn)?shù)（tumor proportion score,TPS）評(píng)分，TPS<1%為陰性，TPS≥1%為陽(yáng)性表達(dá)，其中TPS 1%‐49%為低表達(dá)，TPS≥50%為高表達(dá)。

1.2.2 石蠟組織DNA的提取與質(zhì)控 通過(guò)HE切片對(duì) NSCLC組織進(jìn)行評(píng)估，按照腫瘤細(xì)胞數(shù)量及百分比，活檢標(biāo)本5 μm 4張‐8張，穿刺標(biāo)本5 μm 10張‐15張，用石蠟包埋組織DNA提取試劑盒，操作步驟按照QIAGEN公司說(shuō)明書(shū)提取DNA，使用核酸測(cè)定儀測(cè)定每個(gè)樣本DNA純度和濃度，并記錄，樣本DNA的A260/A280比值介于1.8‐2.1為有效。

1.2.3EGFR基因外顯子18‐21突變檢測(cè) 依據(jù)各樣本測(cè)得濃度，將所有樣本稀釋到0.5 ng/μL，按照EGFR基因檢測(cè)試劑說(shuō)明書(shū)操作，用突變擴(kuò)增系統(tǒng)（amplification refractory mutation system,ARMS）法檢測(cè)EGFR外顯子18‐21共29個(gè)突變位點(diǎn)。每次實(shí)驗(yàn)均設(shè)陰性、陽(yáng)性對(duì)照及空白對(duì)照，根據(jù)說(shuō)明書(shū)PCR反應(yīng)擴(kuò)增曲線及CT值進(jìn)行分析。

1.3 隨訪 課題組從2017年3月1日陸續(xù)對(duì)納入我們研究的NSCLC患者進(jìn)行隨訪，采用門(mén)診隨訪和電話隨訪相結(jié)合的方式，獲取患者生存資料，截止到2020年10月25日，有90例患者隨訪信息完整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。NSCLC組織中PD‐L1和PD‐1表達(dá)、EGFR基因突變狀態(tài)與臨床病理特征等分類(lèi)資料指標(biāo)采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間的差異比較采用卡方（或秩和）檢驗(yàn)，組間的相關(guān)性采用McNemar和列聯(lián)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，用Kaplan-Meier曲線分析各因子與NSCLC患者生存情況的關(guān)系，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD‐1、PD‐L1表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系 PD‐1的蛋白表達(dá)在腫瘤細(xì)胞及腫瘤浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞胞漿（見(jiàn)圖1A‐圖1D），127例NSCLC患者中，PD‐1表達(dá)陽(yáng)性率為53.5%（68/127），腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞都表達(dá)的陽(yáng)性率為46.5%（59/127），腫瘤細(xì)胞表達(dá)、免疫細(xì)胞不表達(dá)為3.9%（5/127），腫瘤細(xì)胞不表達(dá)、免疫細(xì)胞表達(dá)為3.1%（4/127），腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞都不表達(dá)為46.5%（59/127）。PD‐L1在腫瘤細(xì)胞中部分或完全膜染色（圖1E‐圖1G），陽(yáng)性表達(dá)率為57.5%（73/127），其中高表達(dá)占11%（14/127），低表達(dá)占46.5%（59/127）；本研究NSCLC患者PD‐1、PD‐L1的表達(dá)都與腫瘤分化程度、臨床分期有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與其他臨床指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PD‐1在低分化癌組織中的表達(dá)率為65.9%（29/44），高于高、中分化癌中的表達(dá)率47.0%（39/83）（P=0.042），PD‐1在臨床分期I期和II期的陽(yáng)性表達(dá)率為60%（57/95），高于III期和IV期的陽(yáng)性表達(dá)率34.4%（11/32）（P=0.012）；PD‐L1在低分化癌組織中的表達(dá)率為70.5%（31/44），高于高、中分化癌中的表達(dá)率50.6%（42/83）（P=0.031）；PD‐L1在臨床分期I期和II期的陽(yáng)性表達(dá)率為63.2%（60/95），高于III期+IV期的陽(yáng)性表達(dá)率40.6%（13/32）（P=0.026）（表2）。

表2 PD-1和PD-L1在NSCLC中的表達(dá)與臨床特征的關(guān)系（n=127）[n(%)]Tab 2 Correlation of expression of PD-1 and PD-L1 with clinical features in NSCLC (n=127) [n(%)]

圖1 PD-1和PD-L1在NSCLC中的表達(dá)。A：PD-1在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)（×200）；B：PD-1在腫瘤細(xì)胞中不表達(dá)（×200）；C：PD-1在免疫細(xì)胞中表達(dá)（×200）；D：PD-1在免疫細(xì)胞中不表達(dá)（×200）；E：PD-L1在腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)（×200）；F：PD-L1在腫瘤細(xì)胞中低表達(dá)（×200）；G：PD-L1在腫瘤細(xì)胞中不表達(dá)（×200）。Fig 1 Expression of PD-1 and PD-L1 in NSCLC.A:PD-1 expression in tumor cells (×200);B:PD-1 not expressed in tumor cells (×200);C:PD-1 expressed in immune cells (×200);D:PD-1 not expressed in immune cells (×200);E:PD-L1 was high expressed in tumor cells (×200);F:PD-L1 was low expressed in tumor cells (×200);G:PD-L1 not expressed in tumor cells (×200).PD-1:programmed death receptor 1;PD-L1:programmed death receptor ligand 1.

2.2EGFR突變狀態(tài)與患者臨床特征的關(guān)系 127例NSCLC患者中EGFR基因突變59例，突變率為46.5%（59/127），突變位點(diǎn)涉及到外顯子18、19、20及21，其中點(diǎn)突變54例，19‐Del突變27例（45.7%）和L‐858R 23例（39%），18 G719X和20 Ins突變各1例；雙重突變5例，19‐Del與20 T790M、21 L‐858R突變分別為2例、1例，20 T790M與21 L‐858R雙突變2例。127例NSCLC患者中，女性患者EGFR基因突變率58.3%（35/60）高于男性35.8%（24/43）（P=0.011）、無(wú)吸煙史55.7%（39/70）高于吸煙史35.1%（20/57）（P=0.020）、腺癌54.5%（54/99）高于鱗癌21.1%（4/19）和其他類(lèi)型癌11.1%（1/9）（P=0.002）、高、中分化癌患者53.0%（44/83）高于低分化癌患者34.1%（15/44）（P=0.042）（表3）。

表3 NSCLC患者EGFR基因突變與臨床特征的關(guān)系（n=127）[n(%)]Tab 3 Relationship between EGFR gene mutation and clinical characteristics in NSCLC patients (n=127) [n(%)]

2.3 PD‐1、PD‐L1蛋白表達(dá)之間及其與EGFR突變的相關(guān)性 采用McNemar分析PD‐1與PD‐L1相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，PD‐1與PD‐L1都表達(dá)54例（74.0%），40例（74.1%）都不表達(dá)（kappa=0.107,5,P=0.487）。進(jìn)一步采用列聯(lián)系數(shù)相關(guān)性分析EGFR突變與PD‐1和PD‐L1表達(dá)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有59例EGFR突變的患者中PD‐1，表達(dá)率為42.4%，不表達(dá)率為57.6%，說(shuō)明EGFR突變與PD‐1表達(dá)存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（Φ=‐0.209,P=0.019）；同樣EGFR突變與PD‐L1表達(dá)存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（Φ=‐0.221,P=0.013）（表4）。

表4 EGFR基因突變與PD-1、PD-L1蛋白表達(dá)的相關(guān)性（n=127）[n(%)]Tab 4 Correlation between EGFR gene mutation and PD-1 and PD-L1 protein expression (n=127) [n(%)]

2.4 NSCLC患者的臨床病理特征、PD‐1、PD‐L1的蛋白表達(dá)、EFGR突變與預(yù)后的相關(guān)因素分析 使用Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，NSCLC患者的總生存時(shí)間（overall survival,OS）與年齡在65歲以下患者中位OS（20個(gè)月）明顯高于65歲以上患者（17個(gè)月）（P=0.008）；高、中分化癌患者中位OS（20個(gè)月）明顯高于低分化癌患者（15個(gè)月）（P=0.033）；PD‐L1表達(dá)的患者中位OS（20個(gè)月）明顯高于PD‐L1不表達(dá)患者（12個(gè)月）（P<0.001），在PD‐L1陽(yáng)性的患者中低表達(dá)患者中位OS（22個(gè)月）明顯高于高表達(dá)患者（15個(gè)月）（P<0.001），腺癌中位OS（20個(gè)月）明顯高于鱗癌（15個(gè)月）（P=0.042）（圖2，表5）。

表5 NSCLC生存期相關(guān)因素的單因素分析 (n=90)Tab 5 Univariate analysis of factors related to survival of NSCLC (n=90)

圖2 NSCLC癌患者中年齡、分化程度、PD-L1表達(dá)、肺腺癌和鱗癌與中位生存期之間關(guān)系。A：年齡65歲以下中位OS（20個(gè)月）明顯高于65歲以上（17個(gè)月）；B：高、中分化癌患者中位OS（20個(gè)月）明顯高于低分化癌患者（15個(gè)月）；C：PD-L1表達(dá)的患者中位OS（20個(gè)月）明顯高于不表達(dá)的患者（12個(gè)月）；D：PD-L1低表達(dá)患者中位OS（22個(gè)月）明顯高于高表達(dá)患者（15個(gè)月）；E：腺癌中位OS（20個(gè)月）明顯高于鱗癌（15個(gè)月）。Fig 2 The relationship between age,differentiation,PD-L1 expression,lung adenocarcinoma and squamous cell carcinoma and median survival in NSCLC patients.A:The median OS of people under 65 years old (20 mon) was significantly higher than that of people over 65 years old (17 mon);B:The median OS of patients with highly and moderately differentiated carcinoma (20 mon) was significantly higher than that of patients with poorly differentiated carcinoma (15 mon);C:The median OS of patients with PD-L1 expression (20 mon) was significantly higher than that of patients without PD-L1 expression (12 mon);D:The median OS of patients with low PD-L1 expression (22 mon) was significantly higher than that of patients with high PD-L1 expression (15 mon);E:The median OS of adenocarcinoma (20 mon) was significantly higher than squamous cell carcinoma (15 mon).OS:overall survival.

3 討論

肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因，肺癌的治療已經(jīng)全面進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，在NSCLC治療中，EGFR‐TKI已成為EGFR敏感突變晚期NSCLC的一線治療。盡管如此，靶向治療出現(xiàn)獲得性耐藥不可避免，并最終導(dǎo)致治療失敗。隨著對(duì)腫瘤免疫逃逸機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，對(duì)PD‐1/PD‐L1通路的免疫靶向藥物在NSCLC治療中已經(jīng)表現(xiàn)出令人驚喜的效果。

PD‐1是免疫球蛋白B7‐CD28家族成員之一，主要在腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞、自然殺傷（Natural kiiller,NK）T細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、單核‐巨噬細(xì)胞表達(dá)[11]，PD‐L1（B7‐H1）及PD‐L2（B7‐DC）是PD‐1的主要配體，其中PD‐L2主要在抗原提呈細(xì)胞上表達(dá)，PD‐L1在許多類(lèi)型的細(xì)胞表達(dá)，包括腫瘤細(xì)胞，免疫細(xì)胞、上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。

PD‐L1與PD‐1相結(jié)合，傳遞免疫抑制信號(hào)，抑制T細(xì)胞的活化與增殖，參與腫瘤免疫逃逸[12]。目前經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批準(zhǔn)可作為晚期NSCLC二線治療的免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要有PD‐1抗體Nivolumab、Pembrolizumab和PD‐L1抗體Atezolizumab，其中Pembrolizumab 2016年獲批成為NSCLC的一線治療用藥，用藥效果與PD‐L1的表達(dá)水平相關(guān)。研究Keynote‐024表明驅(qū)動(dòng)基因陰性的PD‐L1≥50% NSCLC一線使用帕博利珠單抗單藥治療顯著優(yōu)于化療，可使患者獲益顯著，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和總生存期與化療組相應(yīng)延長(zhǎng)，且不良反應(yīng)較化療少[13]，而在PD‐L1表達(dá)在1%‐49%的患者則獲益有限，隨著PD‐L1表達(dá)的增高，患者使用帕博利珠單抗治療的OS逐步延長(zhǎng)[14]。

研究[13]顯示NSCLC中PD‐1為29.2%‐75.0%，PD‐L1的陽(yáng)性表達(dá)率為39.9%‐53.1% 。本研究中PD‐1的表達(dá)采用CPS評(píng)分，為53.5%（68/127），腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞都表達(dá)為46.5%（59/127）；依照《非小細(xì)胞肺癌PD‐L1免疫組織化學(xué)檢測(cè)規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[10]對(duì)樣本進(jìn)行PD‐L1檢測(cè)，包括推薦試劑、儀器、檢測(cè)結(jié)果判讀等都參照專(zhuān)家共識(shí)，PD‐L1表達(dá)率為57.5%（73/127），其中PD‐L1高表達(dá)占11%（14/127），低表達(dá)占46.5%（59/127），高鋒等[14]PD‐L1在NSCLC中陽(yáng)性表達(dá)率為61.67%，在不同研究中PD‐L1在NSCLC中的表達(dá)存在的異質(zhì)性，在手術(shù)標(biāo)本與活檢標(biāo)本間存在一定異質(zhì)性[15]，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究同樣顯示類(lèi)似結(jié)果[16]，本研究樣本也存在手術(shù)標(biāo)本57.5%，穿刺與支氣管鏡標(biāo)本30.7%，肺癌轉(zhuǎn)移標(biāo)本11.8%，了解標(biāo)本間PD‐L1表達(dá)的異質(zhì)性對(duì)臨床檢測(cè)有著重要的指導(dǎo)作用。

PD‐1與PD‐L1表達(dá)的相關(guān)性分析（kappa=0.107,5,P=0.487）說(shuō)明PD‐1與PD‐L1表達(dá)存在一致性，同時(shí)PD‐1與PD‐L1表達(dá)一致性還表現(xiàn)在臨床病理特征的關(guān)系中，PD‐1與PD‐L1的表達(dá)與性別、年齡、吸煙史、組織類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在分化程度和臨床分期中，PD‐1與PD‐L1在低分化癌中的表達(dá)65.9%（29/44）、70.5%（31/44）高于高、中分化癌47.0%（39/83）、50.6%（42/83），在臨床分期I期和II期的陽(yáng)性表達(dá)率60%（57/95）、63.2%（60/95）高于III期和IV期的陽(yáng)性表達(dá)率34.4%（11/32）、40.6%（13/32）（均P<0.05）；高鋒等[14]研究PD‐L1在NSCLC中的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤細(xì)胞分化程度、TNM分期及生存期有關(guān)（P<0.05），其中該作者PD‐L1在低分化癌中的表達(dá)83.3%（15/18）高于高、中分化癌52.4%（22/42），但在臨床分期中III期（75.0%,9/12）和II期（70.9%,22/31）表達(dá)高于I期（35.3%,6/17），PD‐L1在臨床分期中的表達(dá)差異，可能存在樣本量少、各組樣本不均衡，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果不一致。

EGFR基因位于第7號(hào)染色體，共有28個(gè)外顯子。突變主要發(fā)生在外顯子18‐21，其中外顯子19和21突變更為重要[17]。本研究發(fā)現(xiàn)EGFR在NSCLC中的突變率為46.5%（59/127），其中點(diǎn)突變54例，大部分為19‐Del（27例，45.7%）和L‐858R（23例，39%）。127例NSCLC患者中，女性、無(wú)吸煙史、腺癌、高中分化患者的EGFR突變率分別高于男性、有吸煙史、鱗癌、低分化患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；丁光貴等[18]研究表明EGFR基因突變患者中女性和不吸煙患者的比例顯著升高；本研究中EGFR突變患者PD‐L1和PD‐1的陽(yáng)性率均低于野生型，EGFR突變與PD‐1和PD‐L1表達(dá)呈負(fù)相關(guān)（Φ＝‐0.209，Φ＝‐0.221，均P<0.05）。Huynh等[19]研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變與PD‐L1表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，Inoue等[20]研究同樣發(fā)現(xiàn)EGFR突變可以下調(diào)PD‐L1表達(dá)；而嵇曉輝等[21]、Ameratunga等[22]研究表明NSCLC組織中EGFR突變與PD‐L1、PD‐1表達(dá)與無(wú)相關(guān)性。但相關(guān)研究卻顯示免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)EGFR突變患者的治療效果并不理想[6‐9]，推斷前者的結(jié)論有一定的可靠性，但關(guān)于EGFR突變是如何影響PD‐L1表達(dá)水平，這方面的機(jī)制需要進(jìn)一步探索，為EGFR突變患者找到提高PD‐1/PD‐L1抑制劑治療療效的突破點(diǎn)。

對(duì)127例NSCLC患者進(jìn)行隨訪，90例患者信息完整，年齡65歲以下、高、中分化癌患者中位生存時(shí)間明顯高于65歲以上、低分化癌患者；同時(shí)PD‐L1表達(dá)的患者中位生存時(shí)間明顯高于不表達(dá)患者，PD‐L1低表達(dá)患者中位生存期明顯高于高表達(dá)患者。本研究中腺癌在NSCLC中所占比例高，其他類(lèi)型比較少，對(duì)腺癌和鱗癌患者生存期進(jìn)行分析，腺癌OS明顯高于鱗癌。本研究由于樣本量相對(duì)少，失訪的患者可能對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)造成一些影響，但隨訪結(jié)果還是有一定的參考價(jià)值。

本研究依照《非小細(xì)胞肺癌PD‐L1免疫組織化學(xué)檢測(cè)規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》對(duì)127例NSCLC組織進(jìn)行PD‐L1檢測(cè)、判讀，篩選出PD‐L1高表達(dá)和低表達(dá)的患者，能夠使這些患者在抗PD‐1/PD‐L1免疫治療中獲益，從而提高生存率；PD‐1、PD‐L1的表達(dá)都與腫瘤分化程度、臨床分期有關(guān)，EGFR突變與PD‐1、PD‐L1存在負(fù)相關(guān)的關(guān)系，臨床醫(yī)生依據(jù)EGFR基因狀態(tài)和免疫檢測(cè)點(diǎn)PD‐L1表達(dá)情況選擇合適的治療方案。同時(shí)本研究中65歲以下、腺癌、高、中分化、PD‐L1表達(dá)的患者有較好的預(yù)后，為NSCLC預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

Author contributions

Jiang L,Lin ZY and Li N conceived and designed the study.Jiang JF,Lu CC,and Wang YY performed the experiments.Du SH and Zhang J analyzed the data.Jiang JF,Du SH and Zhang J contributed analysis tools.Jiang L,Lin ZY,Chen J and Gong P provided critical inputs on design,analysis,and interpretation of the study.All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.